临床CRRT导管使用管理制度.docx

临床CRRT导管使用管理制度1、 导管的选择二、导管的维护三、不同封管液优缺点对比医院ICU患者需要接受肾脏替代治疗(RRT),其中绝大多数患者的血管通路是通过置入临时性透析导管实现的。选择合适的导管是成功开展RRT的关键环节之一。一、导管的选择对于一根好的导管，最重要的是能够保证导管内血液的流体动力学稳定性，即导管内的高血流量(>300mlmin),这是保证有效RRT和降低导管内凝血的必要条件。具体来说，导管的直径、管腔形状、尖端构造、管腔孔、材质等都会直接影响RRT的实际效果。01管腔形状目前ICU中应用最广泛的临时导管是非隧道式双腔导管，根据管腔形状分为双腔同心圆导管、双“0”导管、双“D”导管、肾形导管(Cycle-C导管)等。同心圆导管的管腔内表面与血液接触面积大，血流量受影响大，目前不推荐使用；双“0”导管为并排两个圆形管腔的椭圆形导管，缺点是外径较大，外表面凝血的风险增加。双导管是目前应用较多的一种导管，截面为两个对称的形管腔，但由于管腔中存在锐角，会增加流体的剪切力和阻力、影响血流量；肾形导管结合了双“0”和双“D”导管的优点，动脉腔大、无锐角、外径相对小等优点，是最理想的管腔设计。02尖端及管腔孔导管尖端的构造与血液再循环率直接相关，从而影响RRT的效果。尖端的分离式、阶梯式和对称式设计可获得低的再循环率，但双腔导管反向连接时再循环率会增加。管腔孔的大小和位置也很重要。侧孔的设计会使导管末端形成湍流,还会引起导管贴附血管壁，导致无法维持期望的血流量以及血管内皮损伤和血管栓塞。无侧孔的设计可以避免湍流的形成，减少贴壁的发生。03材料特性理想的导管材料应具有良好的生物相容性，室温条件下具有一定的强度方便置入，而在体温条件下可以变软从而避免血管损伤。目前最常用的材料是聚氨酯和硅胶，两者都较软且具有抗扭结性。聚氨酯材料的导管管壁薄，内外径比例大是优势；硅胶的生物相容性比较好。二、导管的维护置管后正确的导管维护对保持导管的通畅、延长使用寿命是必须的。管腔接触血液后需要立即使用至少10ml生理盐水快速灌冲，然后缓慢灌注封管液，避免凝血和感染。1 .普通肝素普通肝素是目前最常用到的封管液，但肝素封管有很多缺点，包括全身性抗凝，可能发生肝素诱导的血小板减少症(HIT).过敏反应等并发症，且无抗菌作用。为预防生物膜形成和导管相关血行感染（CRBSI）,可以抗生素溶液封管，但可能造成细菌耐药。2 .枸檄酸盐溶液另一种常用的封管液是枸檬酸盐溶液。与肝素相比，使用4%枸檬酸盐溶液封管可降低导管更换率，枸檬酸盐溶液还具有抗菌作用，可降低CRBSI发生率。但高浓度枸檬酸盐容易导致严重低钙血症等并发症，目前看来4%枸椽酸溶液是更好的选择。3 .其他乙醇溶液用于封管理论上可以抗菌，但在生理盐水对照研究中CRBSI并没有降低，且乙醇与导管材料的相容性有待验证，尤其是与聚氨酯材料的导管。三、不同封管液的优缺点对比肝素：便宜；但全身抗凝有HIT风险；无抗菌效果。抗生素：降低CRBSI发生率；但可能导致细菌耐药。30-46.7%枸檬酸盐：相比肝素减少CRBSL减少导管故障发生；但代谢并发症（低钙血症）；再推荐使用。1-7%枸檬酸盐：相比肝素减少CRBSI,减少导管更换需求；成本效益性高于肝素。乙醇：理论上抗菌；但CRBSI与生理盐水无差别，且有管材相容性问题。