儿童雾化治疗问题答疑.docx

XXXX医院儿童雾化治疗问题答疑一、为什么要做雾化二、哪些情况可以雾化三、雾化器的种类四、不推荐雾化的药物五、常用雾化吸入药物六、雾化激素有无副作用七、雾化器的选择八、雾化药量如何调节九、居家雾化的注意事项十、雾化时用鼻吸还是用嘴吸十一、孩子睡着时能否做雾化一、为什么要做雾化儿童的上呼吸道等发育尚未完善，免疫力和抵抗力较低，再加上天气变化及病毒感染时，就容易患呼吸道感染并导致黏膜肿胀、黏液阻塞呼吸道而加重病情。雾化全称是“雾化吸入疗法”，相比于传统的打针吃药，它就是通过雾化装置将治疗药物分散成微小的雾滴或微粒，使其悬浮于气体中，进入呼吸道，达到洁净气道、湿化气道、局部治疗及全身治疗的目的。说简单点，它就是一个给药的方式，雾化能让药物直达病灶，具有无损伤、不痛苦、疗效好、副作用少的诸多优点。在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入越来越成为重要的辅助治疗措施。二、哪些情况可以雾化那是不是呼吸道疾病首选雾化治疗呢？那也不是的，其实真正需要用到雾化治疗的情况并不多，比如在循证医学数据库里，雾化吸入的适应症有下面这些：阻塞性气道疾病，包括哮喘，先天性肺气肿，支气管扩张和毛细支气管炎；导致急性上呼吸道阻塞的过程，通常是喉炎或拔管后的上气道水肿；慢性肺病，包括支气管肺发育不良和囊性纤维化；传染病，包括卡氏肺囊虫肺炎（治疗和预防），呼吸道合胞病毒感染和一些肺部真菌感染;除去支气管肺发育不良和囊性纤维化、先天性肺气肿、支气管扩张、卡氏肺囊虫肺炎、肺部真菌感染这些少见病，剩余的仅有：哮喘、毛细支气管炎、喉炎、呼吸道合胞病毒感染这几种。1 .毛细支气管炎2014年的美国儿科学会AAP指南不建议常规使用沙丁胺醇雾化，也不建议使用激素，不建议门诊高渗盐水雾化等方案，只有住院病人可考虑高渗盐水雾化。2015年的NICE的指南不建议使用沙丁胺醇、激素或高渗盐水等方案。关于毛细支气管炎的雾化问题，不建议常规建议使用沙丁胺醇雾化、激素吸入或高渗盐水等。但“对于患有细支气管炎和严重疾病的婴儿和儿童，可能需要对吸入支气管扩张剂进行一次试验。在治疗前和治疗后一小时内客观评估支气管扩张剂反应。如果有临床反应，雾化支气管扩张剂治疗可根据需要每4-6小时进行一次（根据临床状况），并在呼吸窘迫症状和体征改善时停药”。这个使用的病理生理原因在2014年的美国儿科学会AAP指南也描述过“一些毛细支气管炎的儿童存在可导致可逆性气道阻塞”。2 .喉炎指南提到，在中重度喉炎的时候，雾化肾上腺素可以快速改善上呼吸道阻塞。在持续呕吐不能口服药物的儿童中，布地奈德雾化可能是一种合理的选择。3 .呼吸道合胞病毒感染常规不推荐使用雾化利巴韦林，只有那些存在生命威胁的RSV严重感染患者，可以考虑雾化利巴韦林治疗。所以，对于毛细支气管炎、喉炎、呼吸道合胞病毒感染，雾化也并非是常规或首先选择治疗，唯一确定明确可以雾化治疗就是哮喘（还包括按哮喘治疗和控制的婴幼儿复发性喘息）。肺炎、支气管炎、感冒都不需要雾化吸入？是的，欧洲和北美主要国家的各种肺炎、支气管炎、感冒等指南，都没有推荐使用雾化吸入治疗的方案。所以并不是孩子感冒、肺炎、支气管炎，总是咳嗽就需要做雾化。三、雾化器的种类临床常用的小容量雾化器主要分为3种：喷射雾化器（又称射流雾化器或者压缩气体雾化器）、超声雾化器、振动筛孔雾化器。使用时根据病人本身的基础疾病状态、药物性质、吸气流速、气道阻塞程度、病人的认知和配合能力来选择雾化器。在治疗呼吸系统疾病或炎症时，氧气驱动雾化吸入疗效最好，压缩雾化吸入效果次之，超声雾化吸入治疗效果一般。四、不推荐雾化的药物在此对儿科常见雾化用药进行一些盘点，希望能引起各位同行，对儿科规范用药的重视。4 .干扰素干扰素具有广谱的抗病毒及免疫调节作用，主要成分为。、B、Y三种类型，其中a干扰素广泛应用于临床中治疗儿童病毒感染相关性疾病。不推荐干扰素雾化的原因：(1)目前，国内市面上尚无干扰素雾化吸入剂型产品，使用注射剂型雾化吸入，属于超说明书用药；(2)静脉制剂作雾化使用需要考虑药物辅料存在的风险，比如吸入后可诱发哮喘发作的防腐剂；(3)雾化颗粒不达标，超声雾化颗粒直径较大，为5.57.Oum,难以雾化粘稠溶液。(4)雾化过程中，由于电晶体产热，温度上升可破坏蛋白质等大分子物质，不适合大分子药物和温度敏感型药物的雾化。5 .地塞米松糖皮质激素可以减少炎症反应，雾化使用能直接作用于病灶，效果显著。不推荐地塞米松的原因：(1)地塞米松经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到35Hm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道；(2)地塞米松属于无亲脂性基团，且局部抗炎作用弱，水溶性大，与大气道粘膜组织结合较少；(3)由于地塞米松是在肝脏转化后才起到作用，局部用药很难起到直接的疗效。6 .庆大霉素庆大霉素是氨基糖昔类抗生素，用于治疗敏感菌引起的感染。曾经,在呼吸道感染的治疗中，地塞米松+庆大霉素+糜蛋白酶被称为呼三联。不推荐庆大霉素的原因有：(1)庆大霉素属于碱性、水溶性抗菌药物，在碱性环境中呈非解离状态，虽然对于脓痰和厌氧环境效果好，但是庆大霉素会对气道粘膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害。(2)会对气道粘膜产生毒性，使气管粘膜上皮表面粘液纤毛清除功能受损；(3)庆大霉素会导致巨噬细胞的吞噬功能下降，削弱了肺部清除病原体的能力，且易产生耐药。7 .-糜蛋白酶糜蛋白酶可促使粘液中的蛋白分解，能促进血凝块、脓性分泌物和坏死组织等的消化清除。不推荐糜蛋白酶雾化原因：(1)视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤；(2)有报道可致肺组织损伤，吸入气道内可加重炎症并诱发哮喘，-糜蛋白酶在超声雾化时液体加热会使蛋白酶变性，会导致气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应。8 .氨茶碱氨茶碱是平喘药，适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状；也可用于心源性肺水肿引起的哮喘。不推荐氨茶碱雾化的原因：(1)氨茶碱与庆大霉素配伍雾化，会产生小结晶;(2)氨茶碱可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用；(3)氨茶碱雾化可引起刺激性痉挛。五、常用雾化吸入药物目前，有雾化剂型的药品主要有吸入性糖皮质激素、支气管舒张剂和祛痰药。1、吸入性糖皮质激素(1)布地奈德：布地奈德是第二代吸入性不含卤素的糖皮质激素，具有较高的糖皮质醇受体结合力，能减少炎性介质和细胞因子的释放，进而抑制气道高反应性，减少腺体分泌，抑制细胞因子与肥大细胞的产生,在临床中最常用。(2)丙酸倍氯米松：是人工合成的第一代局部用糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏和止痒作用，能抑制支气管渗出物，消除支气管黏膜肿胀,接触支气管痉挛，亲脂性较强，其结合呼吸道细胞膜皮质醇受体，从而有效缩短临床起效时间，故指南推荐使用。2、支气管舒张剂(1)特布他林：选择性82受体激动剂，吸入后数分钟内起效，维持6h左右，能松弛支气管平滑肌，抑制内源致痉物的释放及粘膜纤毛消除加剧而引起的水肿。在临床上，特布他林与布地奈德混合使用；(2)沙丁胺醇：82受体激动剂是通过激动气道平滑肌和肥大细胞等细胞表面的B2受体而舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动来缓解哮喘症状，可用于运动型哮喘。沙丁胺醇不宜长期使用，也不宜过量使用，否则易出现骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。(3)异丙托澳锭：是阿托品的第四代衍生物，是一种强效高选择性抗胆碱药，主要作用于大中气道的胆碱能M受体，还可作用于肥大细胞的M受体和呼吸道黏膜下纤体的M受体，减少肥大细胞释放炎性反应介质和呼吸道分泌物，部分患儿使用可出现面部潮红。3、祛痰药吸入用乙酰半胱氨酸、盐酸氨漠索。值得注意的是，盐酸氨澳索雾化剂型19年刚刚在国内上市，尚不普及，很多地方还是用注射剂型雾化。同样会带来一些风险：(1)注射用的氨溪索所含的辅料中在雾化吸入过程中是否对人体呼吸道和肺部有无刺激作用，尚无证据；(2)生理状态下，覆盖在呼吸道上表皮层的液体为中性pH,注射用盐酸氨澳索与pH>6.3的溶液混合后会产生氨溪索的游离碱，氨澳索雾化尚无证据及安全性评价；(3)含防腐剂，雾化吸入后有诱发哮喘发作的风险，无法达到雾化颗粒大小的需求，且无法通过呼吸道清除，可能会在肺部沉积，增加肺部感染的发生率。六、雾化激素有无副作用激素药是否有副作用，是家长们关心的焦点之一。首先，并不是所有的孩子都需要糖皮质激素，只有过敏相关的疾病,或者出现了免疫损伤的相关问题，才能在医生指导下使用。雾化给药后，在肺部的沉积只有15%左右，其他的在口咽部就通过人体自然系统代谢掉了，吸入激素的这种代谢率可以达到90%以上，不太容易积蓄，几乎不通过血液，所以很安全。目前尚没有研究证明，可控剂量的激素治疗会影响儿童的生长发育。雾化激素也会有有一些局部的副作用，如声音嘶哑、口腔念珠菌感染等，解决这些问题的方法，就是要在雾化后及时漱口。七、雾化器的选择通常儿科雾化吸入疗法是治疗下呼吸道疾病为主，如支气管哮喘等，一般选用空气压缩泵或氧驱雾化吸入，能进入到下呼吸道的雾化微粒直径应该在26um之间，空气压缩泵或氧驱雾化吸入能满足上述要求。既往使用的超声雾化器由于颗粒过大，只能沉积在口咽部而不能达到下呼吸道,故对下呼吸道无效。对于哮喘发作患儿一般建议使用氧驱吸入，可以减少哮喘患儿发生缺氧的可能。常规雾化吸入用空气压缩泵或氧驱均可。八、雾化药量如何调节氧流量过小，动力能量不够，可能雾化颗粒直径达不到26urn,不能进入下呼吸道。氧驱雾化吸入时一般建议氧流量要调至68L分，能满足上述要求。雾化时喷出颗粒的大小，足够的压力是基本条件，可能还与喷嘴的口径、距离等有关。一般雾化吸入液体量用46ml,最低不低于4ml,建议不超过6ml为宜。药液液体量过少，到达下呼吸道的药量太少，作用有限；药液液体量过多，吸入时间太长，孩子依从性差，容易哭闹不配合。如果孩子能配合，每次雾化吸入时间大约为1015分钟，这就取决于药液量。具体地说，如果仅用一支布地奈德2ml药液雾化，算上粘附在吸入管道上的、沉积在雾化器内的药物等，那么2nd药物中正真能够利用的可能就很少了。所以，一般建议加入2ml生理盐水到药液里面，这样液体量就变成4ml,药物有效成分的实际浪费就减少了。另一种情况，最多液体量不宜超过6ml,一般情况下，孩子尤其是幼儿注意力集中时间是远不如成人的，5分钟之内还可以，如果时间过久,孩子不耐烦，哭闹，则吸入效率就大大减低了，故药液量不宜过多。九、居家雾化的注意事项1 .根据病情选择雾化机：选择医用雾化机，雾化的时候，需要根据不同症状选择不同机型。2 .吸药后漱口及洗脸：雾化时，药液被吸附在口腔、唇边、脸旁各处，会给孩子带来不适。治疗结束后，及时清洗可避免引起皮肤问题。这里尤其是要注意，避免药物进入眼睛。3 .雾化前不要给孩子涂油性面霜。4 .面罩紧贴，药物要完全吸入：做雾化时必须孩子配合。有的孩子哭闹，面罩对不住口鼻；有的家长以为吸进去就可以了，这是不对的。面罩离面部最远不要超过2厘米，以保证药物完全吸入，剂量充足才能保证疗效。5 .手柄需要垂直：有的家长担心孩子不配合，会选择趁孩子睡着时做雾化，但手柄需保持垂直，以免雾化药物倾倒漏出。十、雾化时用鼻吸还是用嘴吸对于能够配合的孩子，首选咬嘴式雾化器，让孩子双唇含住口含器、缓慢吸气，深吸气后屏气23秒，缓慢呼气，尽可能通过鼻腔呼出。如果使用的是面罩式，先要确保面罩的密封性，尽可能地让孩子经口吸入药物。如果孩子不能配合，也只能顺其自然。备注：雾化吸入的药物在经过鼻腔时，直径较大的颗粒容易在鼻腔形成的湍流内粘附在鼻腔内壁，为了避免药液浪费，气雾吸入经口腔吸入比鼻腔吸入恰当。十一、孩子睡着时能否做雾化可以。雾化吸入治疗要在患儿安静的状态下进行，深呼吸可以达到最佳的效果。哭闹时是快速吸气，药物的雾状颗粒更多停留在了口咽部分，只有少部分能够进入到下呼吸道和肺泡，所以，哭闹会降低雾化治疗的效果。尽量保证孩子是在平稳呼吸的情况下做雾化。需要注意的是：雾化吸入过程中应将患儿安置为坐位或半坐位，切忌置于仰卧位。若将患儿置于仰卧位易出现缺氧症状，如呼吸急促、口唇发缙等。如患儿在入睡时进行雾化吸入而必须采取仰卧位时，应将床头抬高300后方可进行，或将宝宝抱在怀中使其处于半坐位，同时家长要密切观察宝宝有无咳嗽等反应。