2023上肢骨折诊疗进展.docx

2023上肢骨折诊疗进展上肢骨折是一种常见的创伤，严重影响患者的生活质量和功能恢复。然而，随着技术的进步和医疗研究的深入，我们目睹了许多新的诊疗方法和技术的出现，为上肢骨折患者带来了新的希望和机遇。本文将从锁骨骨折、肱骨近端骨折以及挠骨远端骨折三个部分对2023年上肢骨折诊疗进展进行盘点，探讨其中的突破和创新，为医生和患者提供更好的选择和治疗方案，进一步推动上肢骨折领域的发展。锁骨骨折锁骨骨折是人体最容易发生骨折的部位之一，约占骨折的3-10%o在非常早期的文献中，1855年HamiIton探讨了锁骨骨折的治疗方式，2023年Rizzo等0研究探讨了引用率最高的50篇关于锁骨骨折的文献，平均引用率达到179.1次，32篇聚焦于锁骨干骨折的治疗方式和疗效研究，26篇文献的临床证据等级为IV级，具有一定参考意义，但并未得出锁骨干骨折的非手术治疗与手术治疗哪一种方式孰优孰劣,所以研究者认为需要更多高质量、高级别的循证医学研究为临床提供依据。从2000年至2023年关于锁骨骨折治疗的文献在PUBMED上增加了8倍。以往锁骨干骨折的治疗采取非手术治疗，但临床中的不愈合率并不如报道的那么低，近二十多年来手术治疗成为主流方式，但两种方式均有一定的骨折不愈合率，手术治疗有一定的感染率，所以锁骨骨折最佳治疗方式仍然存在一定争议（图1-2）。ART.VRdwWNCG3.ByIW.F.H.IlAMruoM.DoctvbHvwt:Dear即LwinyoudomtbGrorIoeaIIlUatUstM>ofyorEkrSWeeekilyIIMEdiw“otherZkal>wrwkIoSrrjrlh«-TranMdiomof&AIMriCMMTindAwUiowjo»tNMd,forlidUwwJbSF,小>血XCommitUc6Hrwpot.0ImN43IIHbFtoefrumtUtofS0U<ituUfortheword3.imottr;BOlbalh*1mIIread-itbuubloto>mWafilling<Ufragmwt."Ifyo<anno<youremowr06ub!7yoyimj*<M9afebo似IgiyOpiniuttMtolUix1p3infire“IbeGumO“VeryIreIJryouHUrKILIlAMJLTOlUHamilton FH Fracture of the Clavicle Buffalo Med J Mon Rev Med Surg Sci. 1855 Dec ll(7) 437-440锁骨干骨折锅板JM定、侬创克氏针IBl定、外IiwI骨折算纲板固定*totURtduriionofUlitF""mm。MUowMthemc©Twoekrtwfe<IUD山MdKit，plc*afterUitZ*d:FMfuOfBCebeingprdpHyu>kftheHZo(thevprt«8h>uM<ttobkhatQM*txiUhar0bUsfrotnappr°lIAkgl°omw三ngKvpothe&E»fOrHrE1kilboSIhjUc®cvwyMWoOoftUAnnvu¼MgrMCmbeUktUmCMfkIhrrekbVWngand锁骨干骨折钢板固定术后5个月发现钢板断裂图2约75%的锁骨骨折发生在中外1/3处，锁骨外侧骨折(Lateralclaviclefracture)为20%,约5%锁骨骨折发生在内侧(Medialclaviclefracture),由于锁骨的旋转涉及肩锁关节(Acromioclavicularjoints,AC)和胸锁关节(Sernoclavicularjoints,SC),也越来越受到运动医学专科医师的重视。Neer教授是最早将锁骨外侧端骨折进行分类的专家之一，I型为稳定性骨折，II型和III型为不稳定骨折，一直得到广泛应用。Cho等设计了根据新分类采取不同治疗方法的流程图，简单明了，易于临床应用。无移位的或移位小于5mm的锁骨外侧端骨折可以采取非手术治疗，其余类型宜手术治疗。钩钢板虽然固定骨折比较稳定，但因后期会造成肩峰下撞击，患侧肩关节上举时可能伴有疼痛，损伤肩袖组织，绝大部分的需要在愈合后二次手术取出，新设计的干鸵端钢板解决了这个问题，但仍需要临床长期疗效的观察(图3-5)。fpTerwyte¾nofdl<UvcelMtrrTyPCISubirNOndISpl*ccdormeni11MtydtspUced(<Smm)resj11MnsoflocationTypeIl-UmuMeDuplaced(>Smm)IIAFracturemedultoCheCCkjmrnt:conodjndraczotdnuctIIBFrturrmrdultoIhtCCSmcnu:COlMMdtorn.QrJPeMdInuctIICFr«tuc*UlefJltotheCCISnenc<omdJndIrJPeEdIomIIDCommifMicedtracture：CCItgjmefKJtucftrd<oMrferiorIifMnent锁骨外侧端骨折的新型分类I型：稳定无移位或轻度移位(<5mm),无论骨折位置Il型：不稳定移位(5mm)IIA喙锁韧带内侧骨折：锥状韧带和斜方韧带无损IIB喙锁韧带内侧骨折：锥状韧带断裂.斜方韧带无损IIC喙锁韧带外侧骨折：锥状韧带和斜方韧带断裂IID粉碎性骨折：喙锁韧带附着在下部韧带图3(a)(b)锁骨干恁端钢板固定锁骨外侧端骨折不会引起肩峰下撞击ChoCH,KimBS1KimDH1etal.Distalclaviclefractures：anewclassificationsystem.OrthopTraumatolSurgRes2018:104(8):1231-5.图5从目前文献看锁骨骨折采取手术内固定方法可以提供更稳定的愈合环境,有利于早期康复锻炼,骨折延迟愈合与不愈合率不高于非手术治疗，有的学者采取关节镜辅助技术微创复位固定锁骨骨折。由于内固定材料而衍生的问题如体积过大、软组织刺激、再次取出、内固定失效或植入物断裂等，对于移位不明显的锁骨骨折非手术治疗仍是首选。2肱骨近端骨折中国进入老年化社会，骨质疏松症患病的绝对数量增多，肱骨近端骨折位列骨质疏松性骨折的第三位，总患病率占总骨折的6%,85%患者50岁以上,主要在6090岁，男女比例3:7,绝大部分为骨质疏松性骨折。老年人Neer一、二部分骨折采取非手术治疗可以取得良好的肩关节功能,三、四部分骨折是否手术已经手术方法仍然存在一定争议。我们应充分评估骨折类型、患者对肩关节功能的需求、肱骨近端骨质量以及全身情况，严格把握各种治疗方法的适应证，不应对手术有过度的热情。日本学者Tamimi等研究了113例患者，均龄65.3岁,平均随访26.2个月,65岁以下患者用近端髓内钉和克氏针术后Constant评分较保守治疗更高。65岁以上患者用克氏针治疗Constant评分高于近端髓内钉和保守治疗；二部分骨折克氏针优于保守治疗，锁定板、保守治疗疗效相当，与年龄、骨折类型无关，三、四部分骨折中四种治疗效果无统计学差异。总体统计结果：克氏针近端髓内钉锁定板二保守治疗。肱骨近端骨折的手术并发症不容忽视。Barlow等网统计的20052015年的173例肱骨近端骨折，均龄60岁，平均随访6.1年，总并发症发生率为44%,内固定失效率为34%且与骨折类型相关，与腓骨条植骨无关：二部分骨折26%,三部分骨折39%,四部分骨折45%,绝大部分患者虽影像学不佳或临床功能不佳未再手术；再手术率为11%:二部分骨折中的7%,三部分骨折中的14%,四部分骨折中的18%o由此可见肱骨近端骨折的手术并发症发生率较高，应注意提高手术技巧的使用减少并发症的发生。微创技术在老年人肱骨近端骨折中越来越受到重视。无论采取何种切口都要重视肱骨近端血运的保护，减少软组织损伤，为骨折愈合创造有利的环境。肱骨近端的血供主要是旋肱前动脉和弓状动脉，在切口和复位时应重视。传统三角肌胸大肌入路是从喙突下部延长到三角肌止点的Henry切口，微创切口从三角肌前部劈开肌纤维进入显露肱骨近端骨折。Henry切口优点是肱骨近端前方结构的得到充分显露：肱骨头、大小结节，而损伤腋神经风险低，复位和内固定无法完成时可方便切换到关节置换术。三角肌胸大肌入路缺点广泛显露软组织损伤较大：损伤血运、神经可能；瘢痕影响康复；后方显露受限（肩袖组织阻挡，放置钢板）（图6-10）。肱骨近端血运决定术后肱骨头的命运三角肌胸大肌入路优点口肱骨近端前方结构的充分显露：肱骨头、大小结节口损伤腋神经风险低口方便切换到关节置换术大结节骨折三角肌胸大肌入路女，68岁,左肱骨近端骨折，Neer二部分骨折,三角肌继开入路三角肌劈开微创入路优点口软组织损伤少（肩峰外侧下方2cm起点向下切口4cm5cm）口直接显露外侧骨折部位，有利复位大结节放置钢板方便微创技术Minimallyinvasiveplateosteosynthesis(MlPo)也有较高的手术并发症。Falez等学者随机前瞻对照临床试验中纳入74例患者，Constant平均分为71分,两组无统计学差异，MIPO术后年轻患者的稍好。总并发症27%,肩峰下撞击征(16.2%),主因是内翻畸形(6.7%)和钢板位置过高(9.5%);螺钉穿出(2.7%),切割(1.4%),肱骨头坏死(1.4%),大结节吸收(2.7%),大结节移位(2.7%),关节僵硬(2.7%)。腋神经损伤也应是微创入路中应注意避免的并发症，否则会导致术后三角肌萎缩方肩畸形，从而影响肩关节功能口叫髓内钉技术是近几年热度比较高的内固定方式。肩关节镜辅助下进行肱骨近端和肱骨干骨折随着微创手术的发展成为可能。MaximeAntoni等通过肩袖间隙避免切开肩袖组织从肱骨近端进入髓内钉，治疗并随放了均龄为65.4岁的17例患者，一年后随访的肩关节前屈152.1。(90-180),夕卜旋56.(30-80),Constant评分为73.9(54-88),1例患者(6%)发生骨折不愈合，无其他并发症。3、槎骨远端骨折尽管桥骨远端骨折约占急诊室治疗的骨折的17.5%,但其最佳治疗方式在世界范围内的骨科学术圈仍不明确且充满了争议,有非常多的智者见智仁者见仁的的学术讨论。ShaPir。等IM通过IBMMarketSCan数据库研究了美国2007年至2016年间发生的55岁及以上的槎骨远端骨折的资料，在123,885例患者中，美国南部地区横骨远端骨折患者手术率（30.7%）高于中北部（27.6%）和西部（26.3%）以及东北地区（22.0%）,具有较大的区域差异性。槎骨远端骨折的手法闭合复位石膏固定、克氏针固定（图11）、掌侧钢板固定等方法都有很多临床应用，孰优孰劣各执一词。一些荟萃分析结果显示掌侧钢板固定临床应用更广泛，其术后影像学复位的质量和早期疗效优良，但远期疗效这些治疗方法差异不大，影像学表现与腕关节功能的恢复相关性不大同。横骨远端背侧钢板对伸肌腱损伤的几率约为26%,其使用有严格适应证。Fig.SAntcropoiteriorjrdIMcraIdemonstratingtheCiinkJlueofthelourtechniquestested:（八）twoweKjpaxi'%configuration.(B)Three*reKapandjscon6gurition.(C)Twow4reinterfr4gmenUrycon6guratk)n.(D)ThreeMreinterfrgmUfycon6gurMion.SandersL1JohnsonN,DiasJJ.KirschnerWireFixationinDorsallyDisplacedDistalRadiusFractures:ABiomechanicalEvaluation.JWristSurg.2021May11:11(1):21-27.图11克氏针固定移位的横骨远端骨折挠骨远端骨折掌侧钢板内固定后槎骨高度丢失（Lossofradialheightinextra-articulardistalradialfracturefollowingvolarlockingplatefixation）是值得关注的临床问题（图12）,下尺横关节的失匹配或不稳定(distalradioulnarjoint(DRUJ)instability)可能会造成潜在的腕关节不稳定以及远期的慢性应力性疼痛。中国台湾荣总医院MingFaiCheng等口刀随访87例关节外骨折患者(21例男患)，AO分型为23-A2或23-A3,根据术后1年的随访结果进行多因素回归分析，平均横骨高度丢失1.3±0.9mm,与术后尺骨远端畸形愈合、骨质疏松程度、桥骨远端骨折块粉碎程度(最小骨折块直径)有相关性。挠骨高度下降会轻度影响腕关节活动度,但与无挠骨高度丢失组患者的腕关节功能、VAS评分、手握力方面的差异无统计学意义。在这些患者中，高度丢失且腕关节功能较差的患者年龄均大于65岁。槎骨远端骨折高度丢失LoSSofradialheightindistalradialfracture一部分是复位不良而高度丢失，一部分是复位固定后高度逐渐丢失图12楼骨远端高度复位高度丢失微创技术在老年人挠骨远端骨折中也有一席之地。随着关节镜技术的日臻成熟，一些关节镜下辅助复位、固定的手术显示出较好的疗效，尤其是在横骨远端月状面骨折(lunatefacet)xdie-punch骨折和边缘性关节面剪切损伤(marginalarticularshearinjuries)等方面更能清晰显示损伤的情况,有助于精准复位和固定同。槎骨远端骨折或尺挠骨远端骨折常合并的周围韧带和三角软骨复合体（triangularfibrocartilagecomplex,TFCC）的损伤，其发生率约为39%84%,这越来越受到运动医学专科医师的重视，重建其解剖结构有助于恢复腕关节功能，但手术适应证仍然存在一些争议口叫Costa等mi在牛津大学Nuffield医院与JohnRadcliffe医院等进行了多中心的随机对照临床研究比较横骨远端骨折的石膏固定与克氏针固定疗效（DRAFFT2研究）。研究结果显示骨折治疗1年后克氏针的疗效并不优于石膏支具固定。槎骨远端骨折的治疗方式受到多因素的影响（图13-14）。aDisplacedarticularfragmentvisualizedusingarthroscopy,bReductionofdisplacedfragmentMirarchiAJ.NazirOFMinimallyInvasiveSurgery:IsThereaRoleinDistalRadiusFractureManagement?CurrRevMusculoskeletMed.2021Feb;14(l):95-100图13铁骨泳折合并TFCCIR饬NakamuraTZGO(O.MaftumuraN.&MRdk>apandAHNowopic"DRUJmtMtyDetooeAvutecnoftheRadIoUKirUo*netMnOetIiRac>uFfecturesJWintStrg.2014Fetx3(ii2-7图14总的来说，2023年在锁骨骨折、肱骨近端骨折以及槎骨远端骨折的诊疗方面取得了显著的进展。通过采用先进的影像学技术、手术技术和康复计划，医生们能够更准确地诊断和治疗骨折，提高患者的康复效果和生活质量。然而，尽管取得了这些进展，我们仍然需要进一步的研究和努力来不断改进骨折的诊疗方法，以提供更好的医疗服务，让患者获得更好的治疗效果。我们期待未来的发展，将继续致力于提高骨折的治疗效果，并为患者提供更全面的医疗护理。我们所盘点的内容尽可能包括了有创新和高质量的文献，但难免有所疏漏，无法覆盖所有下肢骨折诊疗进展，但希望能对同行有所帮助，共同推动上肢创伤诊疗水平的提高。参考文献1. 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