2023单纯疱疹病毒性脑炎的诊治进展.docx
2023单纯疱疹病毒性脑炎的诊治进展病毒性脑炎是多种病毒感染引起的急性中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)感染性疾病，约100多种病毒可引起脑炎。病毒感染累及脑膜和脑实质，各个年龄段均可发病，其流行季节主要在春夏季。多数经治疗后预后良好，但也有少数病例，如单纯疱疹病毒性脑炎(herpessimplexvirusencephalitis,HSE)多预后不良。本文着重从HSE的病理生理及发病机制、临床表现及诊断、治疗等方面进行综述。01HSE病理生理及发病机制#1.1 病理生理HSE的发生不仅与病毒特定的结构特点有关,还与宿主对病毒的耐受力和抵抗力有关。单纯疱疹病毒最初通过粘膜或受损的皮肤进入宿主组织，病毒感染经由与细胞表面糖胺聚糖相互作用的感觉神经元，行进至神经元细胞体，再经由轴突运输至神经节。但其进入CNS的机制尚不清楚，最有可能的途径包括通过嗅觉或三叉神经逆行运输或通过血行播散。HSE是潜伏病毒的重新激活还是由原发感染引起的也有争论，有研究发现两者都可能发生。1.2 发病机制研究发现，CNS中可能存在病毒特异性受体、基因组的特定序列及编码的特定产物等，这些因素决定了病毒的嗜神经性和神经毒力；此外，宿主对病毒的耐受力和抵抗力也有一定的关系。当机体免疫功能下降时可引起神经节内潜伏的病毒激活、表达及活化，故在HSE的发病机制中免疫因素起着双重作用。炎性因子的级联反应诱导先天免疫细胞并引发适应性免疫，宿主免疫应答是最终控制病毒的关键炎症反应，这可能导致感染细胞坏死和凋亡。一氧化氮参与其中的氧化损伤在HSE中也有很重要的作用。02临床表现和诊断2.1 临床表现病毒的直接侵3号口后期机体对病原体的免疫/变态反应均可导致CNS损伤。在大多数HSE病例中，脑炎的症状和体征在几天的过程中逐渐发展。最常见的表现包括脑病、发烧、癫痫发作、头痛和局灶性神经功能缺损。脑病是指在脑炎及许多其他非炎性疾病中可能发生的意识混乱、行为和其他认知变化的临床状态。医院就诊的主要原因是癫痫发作（32%）、行为异常（23%X意识丧失（13%）和神志不清（13%1神经系统损害症状突出,主要与颍叶病变有关，甚至可导致脑出血。部分患者因病情严重、进展迅速而死亡或留有后遗症。2.2 诊断HSE的诊断主要依据病史、体格检查、脑脊液、病原学及血清学检测、影像学等进行综合判断，脑电图及腰穿检查为首选检查手段。脑脊液检查：HSE的脑脊液结果差异较大，表现为中等程度的淋巴细胞性细胞增多(10-200个/mm3),可能出现红细胞升高、蛋白质的中度升高(50-100mg/dL)和葡萄糖正常。病原学检查：包括病毒分离、病毒特异性抗体及病毒抗原检测等,是诊断病毒性脑炎的金标准;但耗时较长、过程复杂、花费较高，普及有一定难度。病毒核酸检测：采用聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)检测脑脊液标本中的HSV-1和HSV-2,具有高的灵敏度(96%)和特异性(99%疾病早期病毒核酸检测可能为假阴性，但如果临床高度怀疑HSE,可凭经验继续使用阿昔洛韦应，并对3-7d获得脑脊液标本进行重复PCR检测。脑电图：病情进展加重，EEG可出现广泛性平坦或爆发性抑制性脑电波，可协助临床诊断和评估预后。HSE患者的额题叶和枕叶区域更容易出现周期性放电和局灶性慢化。头颅影像学：CT成像通常不足以评估脑炎，但常作为初始检查，可能提示其他病因并快速评估有水肿和(或)脑室移位可能需要干预或禁忌腰穿的患者。头部MRI是评估脑炎的首选，绝大多数HSE病例呈阳性结果，尤其是在病程早期。典型的MRl表现包括与近题叶、眶额叶和岛叶皮质水肿区域相对应的T2加权像上的不对称高信号病变；在HSE的早期阶段的弥散加权成像上常见弥散限制，并且可能是最早的神经影像学表现之一。血清学检测：C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRPlS100bx基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinasezMMP)-9、IgG、CyC表达等水平均有不同程度的特异性改变。03治疗目前HSE尚无特效治疗方法，采用综合治疗，以抗病毒及对症支持治疗为主。轻症者给予抗病毒、保护脑细胞及降低颅内压等治疗；重症者给予激素及丙种球蛋白等治疗，辅助其他以提高治疗效果。对症支持治疗：对于高热、发生惊厥、颅内高压者等可采取相应对症治疗措施。抗病毒治疗：阿昔洛韦疗效确定，也可以应用更昔洛韦或瞬甲酸。激素的应用：临床前和动物研究表明，在HSE中使用皮质类固醇可能具有潜在的益处,但针对人类的临床证据很少。英国脑炎指南建议不要在HSE中常规使用皮质类固醇，对于轻中度HSE应慎用糖皮质激素，对于重症或伴有顽固性颅内高压患者早期以及短疗程应用激素可减少炎症等并发症的发生。丙种球蛋白：可提高激素和受体的结合能力，起协同作用。其他治疗：重症患者配合高压氧，其他治疗包括营养脑神经、康复训练及中医中药等，对改善预后也有很好的治疗作用。综上所述，HSE的临床表现缺乏特异性,也没有确诊手段,需要综合评估,大多数病例的治疗为支持治疗和经验治疗。
