2023缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病冠状动脉非阻塞性心肌梗死从机制到临床新进展.docx

2023缺血伴非阻塞性短状动脉疾病/冠状动脉非阻塞性心肌梗死从机制到临床新进展缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INoCA）即具有缺血性胸痛症状和心肌缺血客观证据，但冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层扫描血管成像未发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病。冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是指在没有冠状动脉阻塞病变情况下发生的心肌梗死。对于INoCA和MINOCA的治疗策略目前仍不明确。在第九届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMlT）暨冠心病影像与功能学大会（ClFe）上，西安交通大学医学院第一附属医院的袁祖贻教授分享了INOCA和MINoCA的最新研究进展。现整理如下，以飨读者。心肌缺血的主要机制1.2020年欧洲EAPCIINOCA专家共识阻塞性冠脉疾病（CAD）是心肌缺血的常见原因，但许多被评估为严重狭窄的病变并不存在血流限制。在非阻塞性CAD情况下，血管功能障碍也可能导致心脏缺血，被称为INOCA。INOCA十分常见，微血管功能障碍（CMD）和/或心外膜冠状动脉痉挛是INOCA两大发病机制。（图1）。图1心肌缺血的机制2.冠脉微循环是心肌氧供的关键环节心肌缺血不仅仅决定于大中冠脉血管狭窄，冠心病/缺血性心脏病更广义更正确的认识，应是包括冠脉小血管病变和心肌微循环障碍在内的心肌缺血（表1）。表1冠脉系统及其作用心外膜冠状动脉前小动脉微小动脉i解剖位心外膜大血管分支心肌间、内膜下血管直径5mm500m500m100m<100m主要作用容量血管、传输血管维持小冠脉灌注心肌氧供冠脉微循环病变流行病学1 .微循环功能评估发展史A1973年，HarVeyKemP提出“X综合征”概念；a1988年，CannonRO命名为“微血管性心绞痛”；A2007年，CamiCiPG命名为“微血管功能异常”；A2013年，ESC指南正式命名为“微血管功能异常”；A2017年，冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识发布;2020年，EAPCI欧洲NOCA专家共识发布。2 .冠脉微循环病变患者群体广泛A冠脉微血管性心绞痛(心脏X综合征)：住院患者发病率为3%11%;A冠心病合并糖尿病：弥漫性多支血管病变、小血管及微小血管病变；A心绞痛、不稳定型心绞痛：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)扩张性心肌病(MD)发生率为69%;心梗后MD发生率为53%;非STEMl(NSTEMI)MD发生率为31%。A女性CAD:一半以上女性稳定性心绞痛患者冠脉造影正常或为非阻塞性狭窄；A冠心病合并高血压：单纯性高血压伴有发作性胸痛、心肌肥厚、小冠脉及微小血管阻力增加，CFR能力下降；A经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后无复流和慢血流：PCI术后无复流的发生率为5%50%。ISCHEMIA研究显示，在已确诊冠心病但无严重阻塞的患者中，INOCA的发生率为13%o3 .无狭窄但有缺血，可能是微循环功能异常A77%的患者至少存在一种隐性冠脉循环异常(图3);图3隐性冠脉循环异常患病率A高达70%的患者无显著狭窄但存在缺血症状。5 .成功PCl后，仍有症状，可能是微循环功能异常PCl术后复发心绞痛患者微循环阻力更高（图4）。45403530252015105 Ks- OflUaJadXH图4PCI术后复发心绞痛患者微循环阻力6 .PCI术后微循环阻力指数（IMR）与预后相关FearonWF等人的研究纳入253例患者，术后测量IMR。主要临床终点为死亡和心衰再次入院。研究结果显示,术后IMR越高,远期临床终点事件风险越高沐后IMR>40是死亡或心衰再次入院的独立预测因子（图5）o£)号一5u.UO=EeNdSOUea A £so UiO 匕OJU.mI>Jnsp 0.030",s-L IMR 401231009080(洪)WA!Ans70YearsNo.8risk:B3R4017314813876MR>4080635528No. at risk:IMRyO173IMR >40W图5远期临床终点事件风险微循环功能异常的诊断流程及标准2020年EAPCI专家共识中，心绞痛的评估包括非侵入性评估和侵入性评估。非侵入性评估包括：患者评估和无创评估功能成像土冠状动脉CT血管造影(CCTA)。侵入性评估包括：造影&左室舒张压、基于导丝的功能学&腺昔测试和乙酰胆碱试验(图6,图7)oIschaemiawithnonobstructivecoronaryarteries(INOCA)L，1CoronaryMkrovasculardysfunction(CMD)ZVMotpasticangina(VSA)UOren-eESeAUkUONStep1:PatientevaluationStep2:Non-InvasiveevaluationUOAen-e>3 >-se>u-EpicardialVasospastic AnginaMicrovascular! And Epicardial Vasospastic Angina: .一_JFunctionalImaging±G>ronaryCTAngiographyINOCAENDOTYPESManagementofINOCA1 .Lifestylefactors2.Riskfactormanagement3.Antianginalmedications< 50%0%50 - 80%IStep2:DiagnosticguidewireandAdenosinetestFFR+CFR+IMR*FFR > 0.8CFR < 2.0IMR 25FFR>0.8CFR2.0IMR<25LStep 3: Vasoreactivity (Acetylcholine test)INOCA ENDOTYPESNo Coronary Microvascular Dysfunction PresentCoronary Microvascular Dysfunction I Present图7微循环功能异常的评估标准微循环功能异常的评价参数1.微循环功能异常的评价参数A血流储备分数(FFR):体现了心外膜冠脉血管病变对心肌缺血的影响。A微循环阻力指数(IMR):体现了微循环病变对心肌缺血的影响。A冠脉血流储备（CFR）:受心外膜冠脉狭窄程度和微循环功能的双重影响。2 .不同生理学参数对INOCA预后判断的效力DavidHong等人的研究纳入了375例因疑似稳定型缺血性心脏病和中度但功能上无显著意义的心外膜狭窄（FFR>0.80）而连续接受有创生理学评估的患者。根据反映微循环功能的有创生理指标阈值（CFRV2.5;IMR25）,将患者分为4组：（1）CFR保留和低IMR组（组1）;（2）CFR保留和高IMR组（组2）;（3）CFR抑制和低IMR组（组3）;（4）CFR抑制和高IMR组（组4）。主要结局指标为随访期间心血管死亡或心衰住院。中位随访3.5年显示，四组间主要终点事件发生率均具有统计学意义（组1:20.1%;组2:18.8%;组3:33.9%;Z且4：45.0%;P<0.001;图8）。730IWSTbiw if tfyt1581114329564353411«227:3 M71153023图8主要终点事件发生率在低IMR或高IMR情况下，CFR抑制组主要终点事件发生率高于CFR保留组。在CFR保留情况下，高IMR和低IMR组主要终点事件发生率无显著差异。在CFR抑制情况下，高IMR组主要终点事件发生率高于低IMR组。提示，CFR对INOCA预后的判断具有重要意义。PrOgnMttCiR9xtofCFR：RtMfvvdmOeptMMdPrognortctopto<BtUwW.BmHd图9不同生理学参数对INOCA预后的判断3 .基于导丝的微循环阻力指数IMR采用温度稀释法，在最大充血状态下，通过压力导丝温度传感器测量生理盐水在血管内的平均传导时间（Tmn,至少三次），Tmn的倒数与血流流速具有相关性：IMR=PdxTmn04.1MR临床应用的局限性A需使用配备温度传感器的压力导丝：有创检查；A需使用血管扩张药物:患者耐受不同，使用受限；A重复性差：需多次注射生理盐水；A操作复杂耗时长：压力数据易发生漂移，需多次测量;A无法回顾性分析：仅能术中实时测定。5.基于定量血流分数（QFR）的微循环功能评估发展史>cQFR-fQFR:利用不同模型QFR差值估测微循环功能；>IMRangio:充血态造影QFR计算衍生的IMR;>angio-IMR:静息态造影QFR计算衍生的IMR。6 .AMR:基于QFR的无导丝微循环阻力指数QFR分析同步得到AMR结果，分析原理：AMR=Pd/Flow=Pa*QFR/Flowo7 .计算功能学在INOCA评估中的进展及应用一AMRFarIY等人的研究显示：AAMR与IMR具有良好相关性（R=O.83）,AMR诊断效能良好（AUC=0.94）;AAMR分析可重复性高（r=0.91,平均差异=0.02±0.20）;>AMR诊断微循环异常cutOff值：>2.5mmHg*scmo8 .计算功能学在INOCA评估中的进展及应用一calMRFLASHlMR研究旨在评估冠脉造影衍生IMR(caIMR)对疑似冠脉非阻塞性心肌缺血患者的诊断能力。研究结果显示，caIMR诊断的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为93.8%、95.1%、93.1%>88.6%和97.1%。CalMR诊断效能良好(AUC=0.963)o9 .基于导丝的IMR与基于造影的AMR技术对比与基于导丝的IMR技术相比，基于造影的AMR技术更具优势(表2)。表2基于导丝的IMR与基于造影的AMR技术对比技术对比项A导丝的IMR基于造影的AMRAMRtt®患者舒适8需要腺苜，有副作用无需腺苜，无副作用适用范国广、患者负担轻额外耗材与花费需要高值介入耗材，单价约1万元无需任何款外此材安全、0钱分析/测量温度稀释法多次测Sl取均值基于一个体位冠脉造影便捷、高效、稔定操作复杂度且杂，测fii至少三次取平均简单,全自动计算才曲约30mis的30s重复性好适用场景术中实时分析测定无去回顾性分析术中实时分析测定回顾性分析,用作科研应用场景丰富INOCA治疗新方向1 .冠状静脉窦压力对于微循环阻力的影响HelenUllrich等人的随机对照研究旨在评估冠状静脉压升高是否会改变微血管性心绞痛患者的微血管阻力。研究结果显示，在微血管心绞痛患者中，冠状静脉压升高会导致微血管阻力降低。提示在微血管性心绞痛患者中，冠状静脉循环可能是一个新的治疗靶点。2 .干细胞治疗IMPROvE-CED研究评估了冠脉内自体CD34+细胞治疗冠脉内皮功能障碍（CED）的安全性和潜在疗效。研究结果显示，冠脉内CD34+细胞输注改善了微血管CED,降低了加拿大心血管学会心绞痛分级和舌下含服硝酸甘油天数，改善了所有西雅图心绞痛问卷评分。3 .中医药一定程度上可改善冠状动脉微循环>MengxiWang等人荟萃分析结果显示，通心络联合常规冠心病治疗方案可增加CFR,降低IMR,有效改善冠脉微血管功能。>CTS-AMI研究结果显示，AMI再灌注治疗联合通心络可改善患者预后,保护冠脉微循环。