2023闭经诊断与治疗指南要点.docx
2023闭经诊断与治疗指南要点摘要闭经是临床常见的症状，包括生理性与病理性闭经。近日，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组的专家讨论制定了闭经诊断与治疗指南（2023版），针对病理性闭经的定义、分类、发病机制、诊断、鉴别诊断与治疗进行了更新和补充，以期帮助更多的医生更好地认识闭经，精准诊断闭经。01闭经的分类.病因与特征按生殖轴病变和功能失调的部位分类为中枢-下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道性闭经。1 .中枢-下丘脑性闭经指中枢神经系统包括下丘脑各种功能性、器质性疾病及作用于该部位的外源性物质引起的闭经。2 .垂体性闭经是指由垂体病变致使Gn分泌减少而引起的闭经。3 .卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经。4 .子宫性闭经分为先天性与获得性两种，Gn及雌二醇水平正常。5 .下生殖道性闭经Gn及雌二醇水平正常，但子宫颈发育异常、阴道发育异常或者患者处女膜闭锁。6 .其他原因导致的闭经如：多囊卵巢综合征、卵巢分泌性激素的肿瘤、肾上腺疾病、甲状腺疾病、药物性或治疗性闭经。02闭经的诊断与鉴别诊断诊断包括病史询问、全身体检、全身体检、辅助检查（超声检查、超声检查、超声检查、染色体检查等），必要时进行宫腔镜检查，排除宫腔粘连。如有头痛、溢乳或高PRL血症患者应行头颅或蝶鞍部位MRl或CT检查,以确定是否存在颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等；如有明显男性化体征的患者还应行卵巢和肾上腺超声或MRl检查以排除肿瘤。此外，还可以进行骨龄检查，对评估病因、选择治疗方案有指导作用。在评估原发性闭经的病因时，也要考虑到所有继发性闭经的病因也可导致原发性闭经。原发性闭经诊断流程见图1,继发性闭经诊断流程见图2n摩发性用经修施BH2发竹MA谆步灌03闭经的治疗闭经的治疗首选病因治疗，对于目前尚无病因治疗方法者采用对症治疗。闭经治疗前应首先需要明确病因，部分患者在去除病因后月经可恢复。由于引起闭经的疾病种类繁多，每种疾病的特有症状不尽相同，患者除了闭经症状外，还可能会伴有溢乳、座疮、多毛、脱发、嗅觉丧失、肥胖、营养不良、潮热、出汗等多种症状，应根据病因及症状综合治疗。1、病因治疗功能性下丘脑性闭经（FHA）患者，若及早针对病因治疗，尚有完全恢复月经的可能。干预生活方式、心理疏导、给予雌孕激素补充治疗，部分患者的下丘脑功能可逐步恢复，从而恢复排卵和月经。高PRL血症患者，治疗取决于高PRL血症的病因及患者的治疗目标。药物治疗首选多巴胺受体激动剂（溪隐亭）治疗，必要时手术治疗或放疗。POI与POF患者,病因复杂，治疗除针对原发病因之外，主要方法是补充雌孕激素的对症治疗。建议采用长期雌激素治疗，以降低骨质疏松、心血管疾病和泌尿生殖器官萎缩的风险。有完整子宫的患者需要加用孕激素，推荐使用天然雌孕激素。PCOS患者，治疗以生活方式改善与干预（如减重、运动）为基础，根据患者存在的问题，包括内分泌紊乱、生育障碍、代谢异常、心理问题等采取积极的对症治疗，并进行长期管理。宫腔粘连患者，建议治疗原发病因，有生育要求者需要在宫腔镜下松解粘连，随后给予一定疗程的雌激素以刺激子宫内膜组织再生，后半周期需联合孕激素治疗。2、雌孕激素补充治疗对于青春期性幼稚的性腺功能低下的原发性闭经患者，应采用雌激素治疗。对社会性别为女性的青春期46,XY性发育异常患者，在性腺切除后，应遵循长期补充性激素的治疗原则，有子宫的患者必须关注子宫的发育和孕激素的应用。对于育龄期性腺功能低下的原发性闭经患者，应长期维持性激素补充治疗。对于体内有一定内源性雌激素水平的闭经患者，可采用孕激素周期性疗法：可于月经周期后半期（或撤药性出血后第1420天）加用孕激素（同前）。3、针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗如先天性肾上腺皮质增生症（CAH）患者应采用糖皮质激素口服长期治疗，如氢化可的松、泼尼松或地塞米松。甲亢或甲减的患者、糖尿病患者建议在内分泌科医师指导下采用药物对症治疗。4.手术治疗对于引起闭经的各种器质性病因，建议采用相应的手术治疗。如：下丘脑肿瘤、垂体肿瘤（不包括分泌PRL的肿瘤）及卵巢肿瘤应手术切除肿瘤。因生殖道畸形经血引流障碍而引起的闭经，应手术矫正使经血引流畅通。04闭经的生育相关问题多数闭经患者在采用针对疾病病理生理紊乱的药物治疗后可恢复自发排卵。若在内分泌紊乱改善并基本纠正后仍未排卵者，可根据闭经的分型，采用下列诱发排卵的方案。1、诱发排卵（1）WHOI型闭经患者：对于低Gn的中枢性闭经患者，在采用雌孕激素治疗促进生殖器发育后，可采用GnRH脉冲治疗、人绝经期促性腺激素(hMG)或FSH联合hCG治疗促进卵泡发育和排卵。(2) WHOn型闭经患者：可采用口服药物，如芳香酶抑制剂来曲理或枸椽酸氯米芬诱发排卵。促排卵失败后，可考虑二线Gn促排卵。(3)WHOIn型闭经患者：对于FSH水平升高的闭经患者，由于其卵巢功能减退或衰竭，建议采用降FSH的调经药物及促进剩余卵泡复苏的治疗方案，在自然周期监测卵泡生长及指导易孕期受孕或采用hMG微刺激方案。2、辅助生殖治疗若诱发排卵后未成功妊娠，或合并输卵管不孕因素或男方不育因素的患者可采用辅助生殖技术治疗。对于无性腺功能的性发育异常患者，有子宫者建议实施赠卵体外受精-胚胎移植(IVF-ET)z无子宫者建议收养。3.闭经生育相关问题的遗传咨询对于闭经患者，首先应明确诊断，评估其生育风险，并按照家系分析和遗传学检查结果及疾病的一般遗传规律评估其子代的遗传风险，告知现阶段可能的医学干预措施及其利弊，包括植入前遗传学检测（PGT）、配子捐赠、产前诊断、生育力保存等。对于携带临床意义不明确的基因变异的患者，遗传咨询应持慎重态度，充分告知这些变异不能作为PGT或产前诊断的直接依据。来源：中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.闭经诊断与治疗指南（2023版）J.中华妇产科杂志,2024z59（1）:5-13.
