2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点.docx
2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。由中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会组织我国相关专家撰写的我国首版中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南2024X1最近发布。本文将对其中的药物治疗要点进行总结，以方便临床医生和临床药师学习参考。01急性期救治的相关用药1 .免疫调节治疗本病是由于过度免疫激活和炎症风暴导致心肌严重损伤，因此采取足够剂量糖皮质激素和足够剂量免疫球蛋白的免疫调节治疗，而非使用细胞毒性药物的免疫抑制治疗。(1)极早使用足够剂量糖皮质激素：推荐确诊后立刻开始使用，甲泼尼松龙200-500mgd或38mg(kg.d)静脉滴注(紧急时可在静脉注射地塞米松1020mg基础上再用甲泼尼松龙），连续35d后依病情（通常在左心室射血分数40%时开始）逐步减量。出院前改为口服用泼尼松20-40mg/d,维持13个月（I,A（2）极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白：推荐入院后尽早开始丙种球蛋白1020gd静脉注射，使用35d后减半至510g/d持续应用35d,总量约2gkg（IzAX2 .抗病毒治疗虽然病毒感染可能是心肌炎的始动因素，但大部分患者并没有病毒感染的直接证据，而且除流感病毒外，大部分抗病毒药物均为非特异性的，效果不确定，所以指南不作特别推荐。神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是抗甲、乙型流感病毒的主要药物。近年来研究表明，神经氨酸酶抑制剂抑制去唾液酸化而起到心肌保护作用。因此推荐暴发性心肌炎患者常规使用磷酸奥司他韦胶囊（75mg口服，2次/d）,或静脉使用帕拉米韦（11a,C%3 .血管活性药和正性肌力药（1）血管活性药物：对于暴发性心肌炎患者，原则上不使用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等血管活性药物。但是，在不具备机械循环支持条件时可短暂使用，使患者的平均动脉压(MAP)维持在60-65mmHg,尽量减少血管活性药物使用的剂量和时间，及早行机械循环支持或者转诊到有机械循环支持条件的中心救治(I,AI(2)正性肌力药物：左西孟旦为钙增敏剂，但仍然增加心肌耗氧作用,急性期不推荐使用，在恢复期可考虑使用。对于单独使用体外循环机(ECMO)机械循环支持的患者，左西孟旦的应用可增加ECMO设备撤机的成功率(11axC洋地黄类药物临床虽有少量个案报道，但应谨慎使用(11a,CX4 .抗凝治疗对于置入主动脉内球囊反搏(IABP)的患者，推荐抗凝治疗：(1)肝素0.51.0mg/kg,68h静推1次每2h监测1次活化凝血时间ACT),维持ACT时间180220s,或监测活化部分凝血活酶时间(APTT),维持其时间是正常的1.52.0倍；(2)肝素IoOmg加入50ml生理盐水中用微量泵均匀缓慢推注,速度为24ml/h,监测指标同上；(3)低分子肝素每天2次，无需监测;(4)肝素诱导血小板减少症患者,可使用比伐卢定代替,静脉注射0.75mg/kg,然后立即静脉滴注175mg(kg.h),维持ACT时间180220so5 .其他治疗曲美他嗪等可改善心肌能量代谢；补充水溶性和脂溶性维生素，将有助于预防弥散性血管内凝血(DIC)液体补充应量出为入,切忌液体快进快出；使用质子泵抑制剂，防止应激性溃疡和消化道出血；高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非笛体抗炎药物。02常见并发症防治用药1.心律失常的防治拟诊后立刻静脉注射地塞米松1020mg;最小剂量多巴胺和间羟胺或去甲肾上腺素维持MAP60-65mmHg(不宜过高)对心倬失常有预防作用。合并心律失常的治疗原则应遵循现有的心律失常指南，同时应充分考虑患者的心脏功能和血压水平选择合适的药物。(1)快速型心律失常的治疗：对于快速型心律失常导致血流动力学障碍者,应立即予电复律，同时使用药物预防复发,如静脉注射乙胺碘吠酮等；反复发作者应尽早使用体外机械循环支持治疗(11a,C1心肌炎患者合并心功能不全，在密切监测心功能以及血压的情况下，可静脉试用利多卡因、乙胺碘吠酮以及快速短效的受体阻滞剂治疗(11azCX(2)缓慢型心律失常的治疗：明显心动过缓或传导阻滞患者应立即置入临时起搏器，如不具备置入临时起搏器条件，暂时使用异丙肾上腺素缓慢静脉泵入，但要控制剂量，防止诱发快速心律失常。2.DIC及其防治尽量避免长时间大剂量使用去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等升血压药物，它们加重肝脏缺血和炎症，促进肝坏死及不可逆的DIC;推荐所有合并DIC的患者,除使用糖皮质激素和免疫球蛋白外,立即使用新鲜血浆、冷沉淀的血小板或者人工肝等治疗。03康复期的相关药物治疗暴发性心肌炎患者恢复出院后，心肌仍存在不同程度的炎症及水肿，可出现左心室扩大、心律失常及心功能不全表现，甚至进展为炎症性心肌病，因此，仍需要进行相关的药物治疗。对于巨细胞型、嗜酸性粒细胞型、结节病型及免疫检查点抑制剂（IelS）相关心肌炎患者，激素或免疫抑制剂能改善患者出院后的症状（I,B）O心内膜心肌活检提示无病毒感染的慢性淋巴细胞型心肌炎，激素治疗能改善患者心功能（I,B）,用泼尼松40mg/d,3个月后逐渐减量停药。出院后心肌损伤标志物持续高于正常值或心脏磁共振（CMRl）提示心肌炎症水肿，激素可改善患者心肌炎症水肿（Ua,C1所有心肌炎患者发病后36个月需休息避免运动,按慢性心力衰竭治疗,口服激素、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂(ARBB受体阻断剂和曲美他嗪；出现心律失常症状和体征的患者，可按照相关指南进行规范药物治疗(I,CI已接受规范抗心衰治疗，但心衰症状仍未明显好转的心肌炎患者，需要接受心内膜心肌活检，进一步明确心肌炎病理类型(I,C),考虑是否加用免疫抑制治疗。出院后第6个月若患者痊愈建议停药；若患者肌钙蛋白水平偏高，继续服用激素或者免疫抑制剂治疗；若患者症状或检验结果持续不恢复，可考虑行心内膜活检进一步明确心脏病理改变；心功能下降的患者，建议参照慢性心力衰竭进行心脏康复治疗。参考文献中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2024,1(52):10-33.
