2024儿童糖尿病酮症酸中毒的识别.docx

2024儿童糖尿病酮症酸中毒的识别糖尿病酮症酸中毒（DKA）是常见危重症，约20%40%的糖尿病儿童以DKA急症就诊,表现多不典型，极易漏诊。诱因急性感染、过食等。典型表现三多一少：多饮、多尿、多食和体重下降。当夜尿增多可发生遗尿；口唇干裂，呈樱桃红色，深大呼吸（Kussmal呼吸）、呼气有烂苹果味（丙酮味）；恶心、呕吐、腹痛；有不同程度的脱水，严重时可有心动过速、低血压，但皮肤多干燥温暖；不同程度的意识改变，轻者淡漠、嗜睡，严重昏睡或昏迷。但在实际接诊中，明确以上信息十分困难。1 .没有多饮多尿？尿频？很多父母不清楚小孩是否多饮多尿。有研究称，90%的父母在孩子确诊为糖尿病后，才回想起早期多饮多尿的症状。而注意到异常的家长，往往说小孩尿频,所以当我们开始思考泌尿感染时,忽略了尿频实际可能是多尿。尿床家长可能也不会主动提及。但如果原来排尿习惯良好的儿童突然遗尿,是一个很有意义的诊断线索。2 .吃那么多还这么瘦！通常家长不认为小孩多食是异常的，而体重下降更倾向于认为营养吸收不良，感慨吃那么多还这么瘦。如果家长这样说，可能在暗示多食和体重下降3 .喘息，呼吸道感染？家长说小孩总喘"，来医院看看感冒。这么听来感觉是呼吸道感染，但查体发现呼吸加深加长，感觉像在不由自主做"深呼吸，这不是喘息而是深大呼吸（频率可稍快或正常），长时间如此，小孩感觉憋气、喘不上气。DKA时代谢性酸中毒会刺激延髓呼吸中枢,当pH<7.2可引起呼吸深快,pH<7.0发生呼吸抑制。所以，要重视呼吸的体格检查，即使频率正常也要查看呼吸幅度。不要因为诊室冷就偷懒，应掀起小孩上衣仔细查看。一切眼见为实，不要被家长误导。4 .腹痛、肌紧张、压痛，急腹症？患儿可表现为严重的呕吐，腹痛，查体腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失，白细胞增高，也可有血清淀粉酶增加，酷似阑尾炎、急性胰腺炎等急腹症，需影像检查鉴别。一旦确诊DKA,随着胰岛素治疗，脱水、酸中毒的纠正，大多数患儿的胃肠道症状都会消失。5 .脱水征儿童脱水很难马上想到DKA,但所有DKA都存在脱水,原因在于高渗利尿、呕吐和代偿性呼吸增丸DKA的脱水体征和实际不一致，根据皮肤弹性等不一定能正确判断脱水程度。6 .精神如常DKA患儿也可精神正常，神清语利，部分患儿头痛、萎靡、烦躁、嗜睡,少数昏迷，意识表现个体差异大。综上可见，儿童DKA起病隐匿，病史描述不清，当伴有呼吸道、消化道、神经系统症状或合并感染发热时，能考虑到DKA十分不易。有以下表现需警惕DKA,完善相应检查：脱水；(2)深大或叹气样呼吸；(3)恶心、呕吐、腹痛,可类似急腹症；(4)进行性意识障碍或丧失。相应检查包括：1 .血尿便常规；2 .血气、血生化、肝肾功能；3 .胸部X线；4 .心脏、腹部、泌尿系超声;5 .头部CTo抽血结果回报需一定时间，如果着急用药应先测指尖血糖，若不慎给DKA患者用了糖溶液，对病情无异于雪上加霜。DKA的诊断标准：高血糖：血糖>11.1mmol/L;代谢性酸中毒：动脉血pH<7.3或HCO3-<15mmol/L;酮症：酮血症或酮尿症。酮血体3.0mmolL,尿酮体阳性。