2024基于标准问卷的支气管哮喘流行病学.docx

2024基于标准问卷的支气管哮喘流行病学摘要支气管哮喘(简称哮喘)是全球常见的慢性气道疾病。虽然指南推荐了哮喘诊断标准并已经广泛应用于临床实践，但在人群的大型流行病学调查中,常推荐采用标准化的哮喘问卷进行患病率调查，因为标准化的哮喘问卷具有效益高、成本低、应答率高的特点，所得结果也便于在不同人群或地区之间进行比较。目前全球范围内已开展的4项具有较大影响的哮喘流行病学调查，包括欧盟呼吸健康调查(EuropeanCommunityRespiratoryHealthSurvey,ECRHS)>国际儿童哮喘和过敏研究(IntemationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood,ISAAC)>国际婴儿喘息研究(InternationalStudyofWheezinginInfants,EISL)和世界健康调查(WorldHealthSurvey,WHS),上述研究结果也是全球疾病负担研究(GlobalBurdenofDiseaseStudy,GBD)估算全球哮喘患病率的重要数据来源。在中国，曾进行过多次儿童、成人哮喘患病率的调查，但是既往调查多采用临床诊断标准定义人群中的哮喘者，因此，所得结果与国际上采用标准问卷所得哮喘患病率无法比较。在中国20岁以上代表性人群中进行的中国肺部健康研究(ChinaPulmonaryHealthStudy,CPH),采用了与ECRHS一致的哮喘问卷，结果显示，中国成人中表现有喘息症状的哮喘患病率达4.2%,有近4570万成人哮喘患者，但该数据并不包括20岁以下哮喘患者以及不典型哮喘患者。此外，CPH研究还显示，中国成人哮喘的漏诊率高，规范化治疗率低，亟待社会采取措施提高哮喘的诊治与管理水平。支气管哮喘（简称哮喘）是世界范围内常见的慢性气道疾病。来源于中高收入国家或地区的流行病学数据显示，随着城市化以及生活方式的西化，包括哮喘在内的一些过敏性疾病在儿童、成人均有增加1,2。本文将首先介绍哮喘患病率在人群中如何定义、如何测量；然后对全球范围内哮喘流行病学研究进行概述；最后介绍中国人群中哮喘的流行状况并提出建议。一、哮喘患病率的定义与测量哮喘是一种复杂且异质性较强的疾病，有许多不同的临床表型。临床上主要依据可变的哮喘样症状（如喘息、胸闷、气短、咳嗽）结合可变的呼气气流受限的客观证据对哮喘做出诊断。可变的呼气气流受限的客观证据可以通过支气管舒张试验、呼气峰流速（PEF）的变异率以及气道激发试验获得。此外，是否合并其他过敏疾患以及一些生物标志物诸如呼出气一氧化氮水平（FENo）的测定对诊断也有辅助价值3o但由于医疗资源、认知与技术水平的差异，不同国家、地区以及不同层级医疗机构对哮喘的诊断在临床实践中存在巨大差异，在经济欠发达国家或地区，或者基层医疗保健机构中哮喘的漏诊、误诊较为普遍。基于普通人群的大型流行病学研究，如果采用临床诊断标准来识别哮喘显然难度很大，且质量难以控制，因此，利用效度好、统一、标准的问卷调查进行哮喘流行病学研究是目前国际上通常采用的方法。问卷中针对哮喘的识别一般包括3个方面的问题：（1）是否曾被医生诊断过哮喘；（2）是否曾出现过哮喘样症状发作，如喘息、夜间咳嗽、夜间憋醒，特别是在近12个月内曾发作；（3）是否曾接受过抗哮喘的治疗。其中第1、3个问题，在医疗资源贫乏地区常常由于诊断意识差、治疗不规范而被低估，因此，针对哮喘样症状，即第2个问题的询问是哮喘流行病学调查中重要的组成部分。喘息常常在婴幼儿期即可出现，许多学龄前儿童常因病毒感染而喘息，但只有一半的儿童会在学龄期继续患有典型的哮喘，因此在这个年龄段要谨慎使用哮喘一词,可以使用学龄前哮喘这个术语,并且应该定期复诊4,5o在学龄期后儿童以及成人中，发作性的喘息是哮喘最典型、最常见的症状。研究发现，过去12个月内出现的喘息与哮喘的临床诊断间有很好的符合率且与气道高反应性之间有良好的相关性6,7,8,9,因此，在人群流行病学调查中基本上采用标准化、经过验证的含有哮喘样症状的问题来定义哮喘，而其中近12个月内是否有喘息又是哮喘样症状问题中的核心问题1,9,10o采用该方法所得出的哮喘患病率，实际上是在某一特定人群、在某一时间段内（通常是受调查前12个月）具有喘息和（或）其他哮喘样症状的人占所调查人群总数的百分比。不同于临床实践主要关注患者个体本身，流行病学研究的重点在于不同人群或地区之间进行比较，因此，这种标准化的问卷具有效益高、成本低、应答率高的特点，便于在大规模人群中开展，也特别适用于缺乏诊断“金标准”的哮喘流行病学调查6o二、国际上针对哮喘患病率的调查研究在全球范围内，主要有4项具有较大影响的针对不同地区人群哮喘流行病学的研究，即欧盟呼吸健康调查(EUroPeanCommunityRespiratoryHealthSurvey,ECRHS)>国际儿童哮喘和过敏研究(InternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood,ISAAC)、国际婴儿喘息研究(InternationalStudyofWheezinginInfants,EISL)和世界健康调查(WorldHealthSurvey,WHS)oECRHS是基于国际抗结核和肺病联盟(IUATLD)问卷调查基础上改进的一项多中心研究5,11,12oECRHS旨在回答不同国家与地区哮喘的患病率、危险因素以及哮喘的管理状态等问题。ECRHSI期研究于19911993年在17个欧洲国家、尔后扩展到阿尔及利亚、澳大利亚、印度、新西兰、美国进行，共有137619名参与者，通过样本框架，在每个调查点随机选择年龄在2044岁的至少1500名男性和1500名女性，通过邮寄方式给受调查者发放筛查问卷；在第二阶段，随机邀请参与第一阶段的部分受调查者进行面对面更详细的问卷调查以及多项测试。在ECRHSI期完成10、20年后，采用同样的标准化方法，对参与ECRHSI期研究的受调查者再次开展了ECRHSII和ECRHSIn调查，建立纵向研究队列。由此可见，ECRHS研究虽然能获得受调查地区(主要是高收入经济体)的哮喘流行数据，但该研究设计并不能得出通常由多次横断面研究才能得到的某一地区人群哮喘患病率变化的时间趋势。此外，ECRHS关注了职业暴露对成人哮喘的影响，估计职业暴露引起的哮喘比例为5%10%,其他可能的危险因素还包括遗传因素、年龄、性别、吸烟史、室内环境、饮食、感染等13oISAAC旨在描述不同地区的儿童哮喘、鼻炎和湿疹的患病率和严重程度,并在国家内部和国家之间进行比较14oISAAC研究包括三个阶段：第一阶段（19941995年）评估了哮喘和过敏性疾病的患病率和严重程度;第二阶段（19982001年）则重点调查可能的患病因素，特别是第一阶段研究结果所提示的那些因素；第三阶段（20012003年）是第一阶段的重复，以评估流行趋势。ISAAC研究主要针对1314岁青少年，部分地区也选择67岁的儿童。ISAAC第一阶段共调查了来自56个国家的156个中心的70多万名青少年和儿童。该调查以学校为抽样单位，每个中心至少随机抽取10所学校。来自56个国家106个中心的304679名1314岁的青少年和37个国家66个中心的193404名67岁的儿童参与了ISAAe第一阶段和第三阶段调查，结果发现，以过去12个月中发作喘息作为哮喘定义，全球的青少年哮喘患病率从13.2%增加到13.7%（平均每年增加0.06%）,儿童则从11.1%增加到11.6%（平均每年增加0.13%）。这种增加趋势在以前哮喘患病率较低的地区，如非洲、拉丁美洲、部分亚洲国家和地区尤为明显5,15oISAAC研究还评估了体重指数、环境、饮食等与哮喘和喘息之间的关联，结果显示超重/肥胖、潮湿、水果摄入量低与喘息和哮喘有关16,17,18oEISL研究于2005年启动，是针对出生1年内婴儿喘息症状进行的一项国际多中心调查，涉及17个中心（包括拉丁美洲12个中心，欧洲5个中心），共调查了30093名婴儿。该研究的问卷主要基于ISAAC开发,并对该年龄段进行了验证。当1215个月龄婴儿（取决于国家/地区）进行MMR疫苗（麻疹、风疹和流行性腮腺炎三联疫苗）接种时，由初级卫生中心工作人员向婴儿父母发放问卷，主要询问孩子出生1年内喘息发作与治疗方面的信息。结果发现，在调查的30093名婴儿中，45.2%有至少1次喘息发作，20.3%有反复的喘息。反复喘息的患病率在拉丁美洲与欧洲分别为21.4%与15.0%19o对这项研究的数据分析表明，对于出生后1年内发生的喘息来说，最重要的危险因素是进入托儿所及出生3个月内发生感冒，其他危险因素包括男性、围产期烟草暴露、早产、父母哮喘/鼻炎病史、居住环境等，而母乳喂养则是一个保护因素20oWHS是世界卫生组织于20022003年实施的一项全球健康调查21,WHS调查了包括哮喘在内的多个疾病的流行情况。在参与调查的国家中，随机选择家庭，并面对面采访受调查家庭中的一名成员。总共有来自70个国家的178215名1845岁的成年人回答了关于哮喘及相关症状的问题。在该调查研究中，关于哮喘的定义有3个，分别是：（1）医生诊断的哮喘，其定义为对“你曾被诊断为哮喘吗？”这一问题的肯定回答；（2）临床哮喘，其定义为医生诊断的哮喘和/或对以下2个问题的任一肯定回答，“你曾经按照哮喘治疗过吗？”“在过去的2周，你曾使用过治疗哮喘的药物吗？,（3）症状性哮喘，其定义为医生诊断的哮喘、临床哮喘或“在过去的12个月，你曾经历喘息发作或带哮鸣的呼吸吗？”的任一正面回答。研究显示，无论是在高收入国家还是在低收入国家，哮喘的患病率均存在很大差异。总体而言，医生诊断的哮喘和症状性哮喘的患病率均呈U形模式，低收入和高收入国家报道的患病率最高。全球总体患病率如下:医生诊断的哮喘患病率为4.3%,临床哮喘为4.5%和症状性哮喘为8.6%o以临床哮喘为例,在70个被调查的国家中,患病率最低的越南只有1.0%,最高的澳大利亚为21.5%,差异高达21倍9o而在这项全球健康调查中，并没有对哮喘相关的危险因素做出分析。三、全球疾病负担调查报道的哮喘疾病负担2015年的全球疾病负担调查(GlObalBurdenofDiseaseStudy,GBD)报告了1990-2015年哮喘全球疾病负担的变化趋势口。在GBD报告中，哮喘定义为受调查者自我报告的曾被医生诊断的哮喘或在过去12个月内有喘息。该报告汇总了121个国家的数据，结果显示，在2015年,全球哮喘患者人数达3.58亿，有大约40万人死于哮喘，同年，哮喘占全球伤残调整生命年(DALYS)的1.1%。鉴于该报告中有些国家的数据是来源于ISAAC,但绝大多数国家的数据来源在该报告中并未交代，因此无法比较不同地区哮喘的流行趋势5。四、哮喘在中国的流行情况在中国，对于哮喘患病率的调查，不同的研究采用了不同的调查方法，有的采用问卷调查(以自报的近12个月内喘息发作或自报的医生诊断的哮喘)，有的则是问卷调查后进一步结合当地医生的临床诊断，因此，不同的报告结果差异较大。例如，2000年后在儿童中采用ISAAC问卷调查所得的哮喘患病率最高的是香港(10.2%),最低的是拉萨(1.1%),其他内陆城市，重庆为7.45%,石家庄为1.2%22o而由中国儿科哮喘协助组在19902010年在全国组织的3次014岁城市儿童哮喘患病率调查则是采用问卷结合后续的体检、肺功能检查等进行哮喘的临床诊断,结果显示，在1990年，哮喘患病率为1.08%,2000年为1.97%,2010年第三次调查时增至3.02%;在不同城市，其患病率差别也非常明显，总体哮喘患病率最低的是拉萨（1990年为0.09%,2010年为0.48%）,最高的是重庆（1990年为2.9%,2000年为3.34%）以及上海（2000年为3.34%,2010年为7.57%）23,24o在成人哮喘患病率方面，一些来自中国局部地区或特定人群的研究表明，自我报告医生诊断的哮喘患病率为05%2.8%25,26,27,28o同样的，由于人群抽样以及哮喘定义的不一致，20102012年，2个相对规模较大、跨多个省、市的流行病学调查其结果差异也非常大，其中，Lin等29对中国8个省市164215名年龄14岁人群的流调显示，临床诊断的哮喘患病率为1.24%。王向东、张罗团队通过在中国18个主要城市，对47216名受调查者进行电话访谈，基于哮喘样症状或之前的医生诊断，报告中国1665岁人群的哮喘患病率为5.8%30o鉴于在中国具有代表性的普通成年人群中尚无采用国际标准的哮喘问卷进行的患病率与哮喘管理现状的数据，因此，在原卫生部公益性行业科研专项等项目的资助下，在2012-2015年，中国肺部健康研究团队组织开展了中国肺部健康（ChinaPulmonaryHealth,CPH）调查。该调查依据2010年人口普查数据，采用多阶段分层抽样方法，在全国10省市160个调查点（城市、农村各80个）纳入具有代表性的57779名年龄20岁成年人，对其进行面对面的问卷调查以及支气管扩张剂吸入前后的肺功能检查。在该调查中，研究团队参照国际上通用的哮喘流行病学定义，将哮喘定义为自我报告的医生诊断的哮喘或过去12个月内曾出现喘息发作，同时也调查了相关的危险因素以及受调查者的生活质量以及医疗资源的使用情况，包括吸入糖皮质激素(ICS)的使用、过去12个月内因呼吸道症状加重而急诊就诊、住院等。CPH研究显示，基于ECRHS问卷，我国20岁或以上人群哮喘的患病率为4.2%(95%CI3.15.6),按照2015年中国人口数推算，即4570万中国成年人罹患哮喘10o虽然与许多高收入国家相比，中国4.2%的哮喘患病率仍然低于其他国家采用类似调查问卷得到的患病率，例如意大利(90%)、德国(9.3%)、日本(10.1%)、法国(15.2%)、英国(22.6%)和澳大利亚(27.4%)9,31,但是基于其他国家或地区既往曾展现的哮喘流行趋势，考虑到我国正处于环境和生活方式的快速变化以及人口老龄化的阶段，我们估计未来一段时期内，中国哮喘的患病率可能呈上升趋势。我们还必须意识到，本次调查并未纳入20岁以下人群。另外，该问卷调查可能会遗漏咳嗽变异性哮喘及胸闷变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘患者以咳嗽为主要症状，并不表现有喘息发作，此类患者占中国慢性咳嗽患者的32.6%32o一项对中国慢性咳嗽患病率的系统回顾和Meta分析研究显示，社区成人慢性咳嗽患病率为6.22%(95%CI5.03-7.41)33,而同样来源于CPH研究的数据显示，慢性咳嗽(定义为每年咳嗽超过3个月)在我国成年人群中的患病率约为3.6%(95%CI3.1-4.1)34o胸闷变异性哮喘是以胸闷为唯一临床表现，缺乏哮喘特异性临床特征如喘息。据中国不典型哮喘认知调查研究显示，我国平均每位呼吸专科医师每年诊断胸闷变异性哮喘19.08例次35,而我国呼吸专科医师约有1.46万人36,据此推算，我国每年诊断胸闷变异性哮喘约27.8万例次。因此我们估测，在中国全年龄段人群中，罹患哮喘者至少在6000万例以上。此外，在本次调查识别的哮喘者中，仅有28.8%曾被医生诊断过哮喘，而高达71.2%的哮喘者既往从未被诊断过哮喘，曾进行过肺功能检查者只有23.4%o该研究也首次报道了在中国的哮喘者中，有26.2%存在有气流受限，即支气管扩张剂后FEV1FVC<7O%,这与来自6个低收入和中等收入国家报告的21.7%相似37,远高于来自高收入经济体国家报道的16.2%18.8%38,39o中国哮喘者中存在气流受限比例相对较高，可能与哮喘的治疗不足，例如ICS使用不足有关。该调查发现，在中国，使用ICS治疗的哮喘者比例仅为5.6%,即使是在医生诊断的哮喘患者中，该比例也仅为102%,远低于一些欧洲国家报道的比例，例如，ECRHS研究表明，医生诊断的哮喘患者使用吸入性抗炎药物（主要是ICS）的比例，最低的意大利为17%,英国最高为49%40o这些数据表明，在中国，由于初级医疗保健服务的不健全，哮喘在很大程度上存在诊断和治疗不足的问题，而造成的后果是，在过去1年间因急性发作需要急诊室就诊的哮喘患者比例在中国是15.5%10,而英国只有8.4%41o五、总结哮喘是全球流行的常见慢性气道疾病，调查显示，在中低收入国家或者患病率较低的国家，随着经济发展以及西式生活方式的普及，患病率呈现上升趋势。在全球范围内，虽然中国目前的哮喘患病率低于西方国家，但已呈现流行之势。此外，在中国，由于初级医疗保健服务不完善，哮喘在很大程度上存在漏诊、误诊以及未正规治疗。因此，应该立即采取行动，加强对哮喘流行情况的定期监测，提高公众对哮喘的认知，提升初级医疗保健服务能力，在临床实践中普及推广哮喘的规范化诊治管理方案以切实减轻哮喘疾病负担42。