2024外科重症病人实施肠内营养的难点及对策.docx

2024外科重症病人实施肠内营养的难点及对策摘要几乎所有的外科医生都认识到早期肠内营养支持对于外科病人的益处，但是对于外科重症病人，早期实施肠内营养并达到临床满意的支持效果仍然要面临很大的挑战。首先，将重症预警和治疗的位点提前，能够减少外科重症病人因疾病或手术导致的消化道原发性结构与功能的损伤；其次，优化包括肠内营养在内的重症治疗方案，能够避免出现医源性消化道灌注不足或缺血；再次，在启动肠内营养治疗前，应该对病人的营养状态、营养需求、营养代谢等方面进行充分的个体化评估，在实施肠内营养后，应该对消化道结构和功能、营养耐受性、营养治疗效果等进行充分评估。外科重症病人更容易出现急性胃肠道损伤与喂养不耐受，胃肠道超声的可视化评估结合其他临床评估，可以在临床更好地反馈重症病人的系统性治疗和肠内营养治疗，更有助于改善肠内营养治疗的效率。外科重症病人的营养治疗应该作为重症整体治疗的一部分，其评估和治疗的节奏和理念应该整合到重症的全流程管理中，从而发挥更好的营养治疗效果，改善外科重症病人的预后。近些年，几乎所有的外科医生都认识到早期肠内营养支持对于外科病人的益处，针对外科病人肠内营养的启动时机选择、途径选择及剂型选择等方面的临床研究和临床实践均有极大的进步1L但是,对于外科重症病人，早期实施肠内营养并达到临床满意的支持效果仍然会面临很大的挑战；重症医学的发展使外科与重症的合作能够在多位点、多角度、多维度、多时间点进行联合评估与治疗，开启了全新的外科重症病人营养管理模式2o本文将从重症医生的角度阐述在外科重症病人中实施肠内营养所面临的难点以及相应的临床对策。1 对外科重症病人的正确认知决定重症营养治疗的合理实施既往医疗对于重症的刻板印象是多器官功能衰竭，如休克、急性肾功能衰竭二急性肠道功能衰竭等，肠道功能衰竭又被认为是重症病人二次打击的来源。改变专科医生对重症的刻板印象和更新重症从业人员对重症的认知是对外科重症病人实施救治的前提。恰当的重症营养治疗策略首要取决于施治医生对于重症的正确理解。首先，重症对于器官功能的定位已经从衰竭提前到损伤，这代表重症医学存在向前管理、提前预警、侧重保护的窗口期。器官功能损伤的早期预警可以从多个层面进行，如监测损伤分子机制、机体反应性、损伤相关标记物、器官血流和代谢、器官结构损伤以及器官功能等3;发挥预警作用可以减少胃肠道功能损伤的程度和持续时长。重症胃肠道超声可以在床旁动态监测胃肠道的结构和功能以及胃肠道血流灌注的充分性，如能结合不同肠屏障损伤标记物动态监测胃肠道功能，远比腹部查体能带来更为敏感、丰富、具象的临床信息，并可用于进行重症病人的肠道功能评估、肠道损伤预警、肠道损伤定性分层、肠道损伤管理，或者决策肠内营养启动时机、评判营养支持效果等各个方面，能为临床医生提供确切有力的临床证据4,将重症预防和治疗前移,避免治疗带来的再损伤，从而改善外科重症病人肠内营养支持的效果。其次，重症损伤是原发损伤和继发损伤的叠加5o原发消化道损伤多为外科疾病或手术相关的消化道结构改变，也可能是大血管问题或腹腔局部血管问题导致的消化道血流动力学损伤，也可能为腹腔感染导致的消化道炎症性、腐蚀性损伤；消化道继发损伤指由重症病人失调的机体反应或者不恰当的医疗干预导致的重症相关损伤，如重症病人体内过度的炎症反应能够造成肠黏膜上皮和广泛内皮细胞的损伤，严重影响肠屏障功能；过度的液体复苏往往加重胃肠道淤血和(或)肝脏淤血，影响肠道功能；重症病人的腹腔高压管理不当也会造成胃肠道相对缺血，影响肠道功能；肠内营养时机、途径、剂型、剂量选择不当也会造成重症病人胃肠道功能的继发损伤5o因此，关注和管理外科重症病人的胃肠道继发损伤在重症管理中尤为重要，应避免过于追求局限的临床营养治疗方向和片面的营养支持效果。再次，重症病人群体存在非常显著的异质性。欧洲临床营养与代谢协会(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN)更新的重症病人营养指南6推荐，重症病人如不能经口进食，应在48h内开展早期肠内营养；误吸风险高的病人应选择幽门后喂养；急性病变早期应使用低能量营养(engergyexpenditure,EE)(70%能量消耗)；入重症监护室(intensivecareunit,ICU)第3天后，能量摄入应达到测得EE的80%100%;重症病人蛋白质摄入量应逐步达到1.3g(kgd)等。但是，临床诊疗指南只能指导重症群体化治疗,无法具体指导重症个体化治疗和器官化治疗。临床营养治疗行为也存在非常显著的差异性7o重症病人营养治疗的差异性来源于重症病人的不同营养需求或耐受能力，可以从5方面理解:(1)病人的基础营养状态和营养储备不同，如合并慢性基础疾病、不同年龄性别、不同饮食结构，不同机体成分构成等；(2)原发疾病或损伤不同，如肠穿孔、肠梗阻、外科广泛肠切除等更多导致肠道局部结构异常，而缺血性肠病、外科肠系膜动脉取栓等更多导致肠道的血运异常，肠道功能更不易恢复；(3)机体的反应不同，如严重炎症反应和高热会加剧或延长高分解代谢，影响营养支持的效果；如内皮损伤会导致毛细血管渗漏和微血栓，使胃肠道水肿，腹腔压力增高,胃肠道和肝脏淤血，影响肠内营养的启动等；(4)临床的差异性干预或干预不当造成的损伤，如过早对于取栓后的缺血性肠病病人启动肠内营养治疗可能会加重肠道的继发性缺血，抗生素应用相关的腹泻会影响肠内营养治疗的进度，过度的液体复苏或过高的静脉回流阻力会导致腹腔脏器如肝脏、胃肠道缺血和淤血；(5)消化器官损伤的临床表型不同，急性胃肠损伤的定义中包括了各种症状或体征，如腹胀、腹泻、消化道出血、腹高压、肠梗阻，或者喂养不耐受等，此外，病人还可以合并肝、胆或消化道外器官的损伤。因此，需要从上述5个不同的角度对外科重症病人的胃肠道功能和营养需求进行充分的个体化评估，从而更好地判断外科重症病人肠内营养治疗的时机与效果，真正实施个体化的重症营养支持策略502 外科重症病人实施肠内营养的难点在于如何进行精准评估外科重症病人均存在营养风险，均应进行营养评定，均需要进行营养治疗8o但是，不恰当的营养治疗可能成为重症病人出现继发损伤的医源性因素。所有的营养治疗均应从营养风险筛查开始，重症科医生需要仔细斟酌病人营养风险的位点和营养治疗的时机，选择合适的营养途径和营养处方，并应进行全程营养监测、营养评定和营养质控。例如，当面对一例肠系膜上动脉栓塞、肠缺血、肠系膜上动脉取栓术后，感染性休克的外科重症病人时，临床医生首先应该对感染性休克进行复苏，同时应用营养风险筛查-2002(nutritionalriskscreening-2002zNRS-2002)量表进行营养风险筛查，通过问诊、查体、实验室等方式进行营养状态评定。启动营养治疗的时机判定经常需要血流动力学稳定作为临床前提条件，即病人不需要液体复苏、不需要上调升压药物，可以应用小剂量的升压药物维持相对理想的灌注压9o这虽然能促使肠内营养治疗尽早实施，但也可能会使临床医生忽视休克的病因治疗是否到位，如缺血性肠病的肠道血运是否能够完全重建，肠道是否存在临床隐性缺血或再灌注损伤。在液体复苏后即刻启动肠内营养也会使临床医生忽视休克不同阶段的血流动力学特点和液体分布特点，如大循环相对稳定未必能带来腹腔器官灌注的改善；还可能会忽视液体复苏造成的腹腔压力增高、肠道水肿等不利于实施肠内营养治疗的情况。因此，在合并休克的外科重症病人中，启动肠内营养治疗前应该结合休克的病因和病程、病理生理变化、以更丰富动态的血流动力学评估来确保系统血流和腹腔器官微血流。毕竟，胃肠道良好的血流动力学是维持胃肠道结构和功能的前提，也是肠内营养启动和发挥作用的保障。由此可见，外科病人肠内营养治疗的难点在于进行精准评估，尽量消除治疗中的不确定性，及时发现营养治疗中存在的临床问题，针对性采取应对策略。如外科重症病人的年龄、基础疾病、慢性器官储备等均可能增强重症疾病早期的应激相关分解代谢，增加营养风险，也降低外科病人对重症治疗或营养治疗的耐受性，因此，两古应首先针对慢性基础胃肠道功能进行。当外科重症病人存在疾病或手术相关的胃肠道结构和功能改变时，需要确保除外消化道并发症，如消化道屡、消化道穿孔、消化道缺血、消化道梗阻或腹腔感染、腹高压等，并应采用相对确切的方式评估胃肠道功能，这是外科重症病人开始肠内营养治疗的前提。即使血流动力学稳定，如果病人仍然存在高炎症、高热、高血管渗漏等异常机体反应，应该注意寻找并处理潜在的原因，评估和管理肠道水肿与腹腔压力，推进休克的阶段性液体治疗（如从补液进入脱水阶段），从而改善腹腔压力和肠道水肿，给肠内营养的启动创造良好的条件；如果病人仍存在高炎症和凝血紊乱，应注意寻找并处理潜在的原因，评估腹腔内血管的血栓或微血栓问题、评估肠道的微循环灌注，从而给肠内营养的启动提供更确切的证据;如果外科重症病人仍然存在交感神经兴奋导致的呼吸循环驱动增强以及内分泌紊乱，应注意寻找并处理潜在的原因，重点评估胃肠道不同节段的动力并对病人的能量代谢状态进行监测。当外科重症病人的器官损伤表型除感染性休克外，还合并急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤等问题时，还需要在营养支持过程中考虑营养液的容积剂量、碳水化合物或蛋白质所占比例、特殊营养素的使用，以及在接受血液净化治疗的病人中额外补充水溶性营养素等。外科重症病人的肠内营养治疗依赖于外科医生对于胃肠道结构性因素的精准判断和妥善处理，依赖于重症医生对于系统血流动力学和腹腔血流动力学的充分理解与精准评估。重症治疗最大的确定性来自于随时间变化的治疗反应，即使判断精准后启动了肠内营养治疗，仍需要实时对营养时机、剂型、效果、安全性进行评估，并且应进行多维度、多目标整合评估。如，在营养治疗前期进行营养评定和能量代谢监测；在治疗过程中实时评估血清生化和蛋白、切口愈合的情况、免疫能力的变化、肌肉功能的改善；还应该对外科重症病人腹腔原有的问题进行反复复盘评估，结合超声和临床充分评估胃肠道结构、血运和功能4,适时启动重症康复治疗并进行康复效果评估等。对这些评估的理解、推动和贯彻能够极大程度改善外科重症病人肠内营养治疗的真正质量。3 外科重症病人实施肠内营养的临床流程重症病人的诊疗过程是多学科、多环节、多因素的复杂过程，建立良好的临床诊治流程、质量反馈、改进措施是重症管理的关键要素。将营养风险筛查加入ICU的核查单10或者重症治疗的质控指标11中，能够促进重症病人营养治疗的整体实施率。在中国成人ICU病人营养评估与监测临床实践指南8中推荐在入ICU的48h内使用NRS-2002s危重病营养风险(nutritionriskinthecriticallyillzNUTRIC)评分(或mNUTRIC评分)对重症病人进行营养风险筛查,当NRS-20025分或者mNUTRIC5分时应考虑病人存在高营养风险，应尽快启动全面的营养评估与营养治疗，从而改善病人预后。在启动营养治疗前，采用病人主观整体评估(subjectiveglobalassessment,SGA)量表对危重症病人进行营养评定，采用间接测热法在急性重症早期过后进行实际能量消耗测定，精准指导肠内营养或补充性肠外营养的处方制定；在营养治疗过程中，动态监测血清白蛋白和前白蛋白的变化，但要注意炎症等状态对于检测值的影响；在营养治疗前后应用超声在床旁进行重症病人骨骼肌检查，辅助动态判断肌肉的质和量；在启动营养治疗前和过程中，胃肠道超声可以更为客观地针对外科重症病人胃肠道功能、结构、血运进行评估，胃窦面积、胃窦运动指数、胃肠道结构及动力变化等客观指标更有助于判断肠内营养治疗的可行性和耐受性；对于尚未撤离血管活性药物的外科重症病人，早期肠内营养期间需要动态监测血压、血管活性药物用量、乳酸、花斑评分等综合灌注指标；对于进行营养支持的外科重症病人，应该动态监测血糖、血磷、甘油三酯等指标；对于存在肝脏功能障碍或合并腹腔感染的病人，应该密切监测肝脏功能、胆红素和胆汁淤积水平；对于合并急、慢性肾脏损伤以及接受血液净化治疗的重症病人进行营养治疗时，应该监测电解质水平与酸碱平衡，并注意水溶性营养素的额外补充等8o外科腹腔重症病人往往更容易存在急性胃肠道损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI),影响肠内营养的有效实施。AGI分级可以用于指导肠内营养的实施,一般I、11级的AGI病人可以尝试肠内营养，但需要观察消化道症状、胃残余量、腹腔压力及消化道出血等问题；印、IV级的AGI病人则很难实施肠内营养治疗，需要首先处理系统问题或腹腔和胃肠道的局部问题，并应该对胃肠道功能进行动态评估和监测。胃肠道超声可以对胃、小肠、结肠进行横截面积、肠壁厚度、肠腔扩张度和蠕动度的评估，从而判断胃肠道的动力和对喂养的耐受性。当病人有潜在胃肠道缺血风险时，监测胃肠道灌注血管如肠系膜上动脉的血流频谱阻力、监测胃肠道回流的血管如门静脉的血流频谱搏动性指数，可以了解胃肠道的血流动力学，减少胃肠道缺血的发生率。基于AGl分级的胃肠道超声方案12会优先判断胃潴留的情况和是否存在腹腔急症，之后在评估胃肠道的结构、内容物、蠕动、血流的前提下进行肠内营养支持，再结合AGI分级将胃肠道功能评估实践落地，如以超声评估消化道蠕动代替肠鸣音,以超声评估消化道横截面积代替胃残余量，以肠系膜上动脉血流峰流速和肾血管阻力指数结合腹腔灌注压力来判断消化道血液灌注情况等，能够更为客观地评估胃肠道结构、功能、血流灌注以及对喂养的耐受性，先于临床症状或体征发现腹腔问题，直接聚焦解决营养治疗中遇到的问题，如返流误吸，喂养相关的肠道缺血、肠道梗阻，或腹压增加等。外科重症病人的肠内营养治疗效率还与重症整体治疗路径有关。对于高危腹腔外科病人可以贯彻早期加速康复的理念13,将重症预警窗口前移,术前进行多学科联合会诊优化治疗方案，减少或尽量避免疾病或手术导致的胃肠道结构与功能损伤，可对存在高危营养风险的病人术中预留适宜的喂养管路和腹腔冲洗引流管等，在术后可以针对腹腔并发症或复杂腹腔问题进行积极地影像学动态监测和多学科联合处理，从而降低肠内营养治疗的难度，改善喂养效率。营养治疗是重症系统治疗的一部分,营养治疗的效率与疾病改善、代谢改变、康复运动以及恢复生理节奏等息息相关。建立重症全程管理的理念，早期优化重症镇静、镇痛抗应激治疗方案，改善炎症和免疫代谢状态，及时启动肠内营养和早期康复治疗，监测营养治疗后的氮平衡和肌肉质量，是确保外科重症病人早期安全有效的启动肠内营养治疗的前提。总之，重症病人经常出现消化道损伤，外科重症病人既可以表现为原发性消化道损伤，也可以表现为继发性消化道损伤，使肠内营养的开展受到极大的挑战。针对前者，施治医生要做到预判和预警，减少消化道结构和血运的损伤；针对后者，要明确重症治疗的过程和目标，减少消化道的医源性损伤。需要在充分评估必要性、可行性和耐受性的基础上尽早开展肠内营养治疗，充分的评估包括评估病人的基础营养状态、休克治疗阶段和效果、腹腔和消化道的结构、血运和功能等14o营养治疗和其他重症治疗一样，在治疗实施后也需要做有效性和安全性的评估。胃肠超声使重症病人的肠内营养治疗和评估变得具体且动态可视，结合完整的重症认知和正确的重症诊疗理念，可以预判、预防并解决外科重症病人在实施肠内营养过程中的诸多难题。参考文献1JordanEA1MooreSC.Enteralnutritionincriticallyilladults:LiteraturereviewofprotocolsJ.NursCritCare,2020,25:24-30.2HillA,ElkeG,WeimannA.NutritionintheIntensiveCareUnit-ANarrativeReviewJ.Nutrients,2021,13(8):2851.3LianH,ZhangH,DingX,etal.TheimportanceofasepsislayeredearlywarningsystemforcriticalpatientsJ.AmJTranslRes,2022,14(8):5229-5242.4Perez-CalatayudAA,Carillo-EsperR.RoleofgastricultrasoundtoguideenteralnutritioninthecriticallyillJ.CurrOpinClinNutrMetabCare,2023,26(2):114-119.5HuangW,LiuD,ZhangH,etal;CriticalCareUltrasoundStudyGroup(CCUSG).Focusonhost/organunregulatedresponse:acommoncauseofcriticalillnessJ.ChinMedJ(Engl),2023,136(1):108-110.6SingerRBlaserAR,BergerMM,etal.ESPENpracticalandpartiallyrevisedguideline:ClinicalnutritionintheintensivecareunitJ.ClinNutr,2023,42(9):1671-1689.7刘大为临床血流动力学30年”.协和医学杂志,2019,10:433-437.8中华医学会重症医学分会.中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南J.中华危重病急救医学,2023,35(11):1121-1146.9PreiserJC,ArabiYM,BergerMM,etal.Aguidetoenteralnutritioninintensivecareunits:10experttipsforthedailypracticeJ.CritCare,2021,25(1):424.10VincentJLGiveyourpatientafasthug(atleast)onceadayJ.CritCareMed,2005,33:1225-1229.11孟玫,陈德昌.重症医学核技术质量控制内涵与边界J.中国医干J,2021,56(5):472-474.12LaiJ1ChenS,ChenL,etal.BedsidegastrointestinalultrasoundcombinedwithacutegastrointestinalinjuryscoretoguideenteralnutritiontherapyincriticallypatientsJ.BMCAnesthesiol,2022,22(1):231.13XieY1LiX,LiZ.NutritionalsupportforperioperativepatientsinChina:progresswithERASJ.AsiaPacJClinNUtr;2023,32(1):1-7.14中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会.胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识(2021版XJ1中国实用外科杂志,2021,41(10):1111-1125.