2024尿路感染(UTI)核心课程内容.docx

2024尿路感染(UTD核心课程内容尿路感染(Urinarytractinfections,UTI)是临床实践中最常见的一些感染。UTI的准确诊断和循证治疗将为许多患者提供更好的临床护理，并限制不必要的抗生素使用。尿液分析和尿培养是诊断UTI的有用工具；然而，重要的是要认识到它们的局限性。区分无症状菌尿症(asymptomaticbacteriuriazASB)和真正的UTI很重要,因为大多数非妊娠ASB患者不需要抗生素，如果开处方甚至可能造成伤害。抗生素的选择和持续时间因UTI综合征的范围而异，例如急性无并发症膀胱炎，肾盂肾炎，前列腺炎和导管相关性UTIo治疗方法还取决于患者的免疫抑制程度和泌尿生殖系统解剖结构。因此，泌尿系统梗阻或肾移植患者可能需要专门的多学科管理方法。对于易患尿路感染的个体，可以采取一些预防措施，但通常没有一刀切的方法。简介尿路感染(Urinarytractinfections,UTI)是一个广泛的术语,包括一系列感染综合征，这些综合征影响从尿道到肾脏的任何地方的尿路。尿路感染是一些最常见的感染，据报道，50%-60%的女性一生中至少有1次尿路感染。感染的常见机制是细菌定植于尿道或尿道周围空间，迁移到膀胱并引起炎症反应。通常引起这种情况的细菌来自胃肠道(GI)z统称为肠杆菌；包括大肠杆菌，肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌。发生泌尿道感染的另一种可能方式是血液中的细菌迁移到肾脏或膀胱，但这种情况非常罕见。UTI的危险因素包括女性，近期性交，糖尿病以及泌尿系统结构或功能异常。诊断和管理取决于患者因素和疾病程度。在本期AJKD肾脏病学核心课程中，我们回顾了常见和重要UTI综合征的临床表现，诊断和循证管理，如膀胱炎，肾盂肾炎，无症状菌尿，前列腺炎,导管相关性UTI和复发性UTIo1.急性单纯性膀胱炎病例1：一名27岁的女性打电话给她的医生办公室说，她排尿时有3天的烧灼感，尿频和下腹不适。她回忆起一年前也有同样的症状，这是她唯一一次接受泌尿道感染治疗。她身体健康，不服用任何药物。她最后一次月经是在两周前。问题1:管理该患者的最佳下一步是什么？要求她提交尿液样本进行尿液分析和三S养,并在培泉果出来之前推胜素。(b)开环丙沙星500毫克，每天两次，持续7天。(C用既吠喃S因100mgz每日两次，持续5天。(d)每天两次S眺阿莫西林875mg,持续5天。(e)开头抱泊月亏100毫克，每日两次，持续5天。有关此问题的答案，请参阅以下内容。诊断和化验急性单纯性膀胱炎（也称为单纯性膀胱炎）是一种泌尿道感染，特别是在具有正常泌尿道解剖结构，免疫力正常的宿主膀胱中感染。在没有全身性疾病（例如发烧，寒战或呕吐）或上尿路受累（例如腰痛或肋椎角压痛）的情况下，典型症状是排尿困难，尿频，尿急或耻骨上疼痛J复杂的UTl是一个广泛的传统上用于概括不符合上述简单性膀胱炎描述的UTI综合征以及严重免疫抑制或严重解剖异常患者发生的UTI的术语。由于复杂的UTI涵盖了广泛的综合征，没有单一的方法来管理它们。因此，本文讨论了一种针对复杂"UTI（如肾盂肾炎，前列腺炎或导管相关UTI）的个体综合征的方法，而不是使用简单与复杂UTI的二元关系。泌尿道感染的诊断主要是通过典型症状的存在来进行，可以通过两项主要的实验室检查来确认：尿液分析和尿培养。尿液分析有助于UTI的诊断。有两种主要的尿液分析测试：尿液显微镜检查和尿液试纸。尿液显微镜检查可以识别尿液中白细胞（WBC）的存在,这被称为脓尿。尿液中WBC10L提示但不能诊断UTIe检查脓尿的最大价值在于其阴性预测值，据报道超过85%o因此，如果没有脓尿，患者不太可能患有UTIo尿液试纸的优点是它通常比显微镜或培养更容易获得。尿液试纸中的两种主要检测方法可以帮助UTI诊断，即白细胞酯酶和亚硝酸盐。白细胞酯酶是裂解的白细胞释放的一种酶，可作为脓尿的替代标志物。尿液中的亚硝酸盐归因于某些革兰氏阴性细菌（如大肠杆菌（UTI的最常见原因）将尿液中的硝酸盐转化为亚硝酸盐的能力。因此，尿液试纸上的亚硝酸盐阳性可以作为尿液中细菌（菌尿）特别是革兰氏阴性细菌存在的指标。该测试的局限性之一是它无法检测到不具有产生亚硝酸盐的生化能力的生物体（例如肠球菌和假单胞菌）的菌尿。此外，在使用非那毗咤的患者中可以看到假阳性亚硝酸盐，这是美国常见的非处方尿镇痛药。据报道，白细胞酯酶和亚硝酸盐检测菌尿的敏感性是可变的，但特异性超过90%o中段尿培养是评估尿液中病原菌存在的更直接方法。细菌尿在某些情况下代表污染；然而，在有症状的患者中，这可能有助于确认UTI的诊断。尿液培养阳性以反映膀胱菌尿症存在的经典临界值105菌落形成单位（CFU）/mL。在大多数无并发症的膀胱炎病例中，不需要预先进行尿液分析或尿培养。有急性单纯性膀胱炎的典型症状，如病例1,足以做出临床诊断并建议经验性治疗。排尿困难和尿频的组合，没有阴道分泌物或刺激，据报道诊断UTI的阳性似然比为24。患者，特别是如果他们之前有过像这位患者这样的泌尿道感染，通常会识别症状并确定何时患有泌尿道感染。一项研究发现，自我诊断的阳性似然比为4o方框1急性单纯性膀胱炎的临床特点病史诊断关键方法可能症状排尿困难尿频尿急耻骨上疼痛 感觉像先前治疗过的泌尿道感染 没有阴道症状 没有全身症状（发冷、寒战） 没有上呼吸道症状其他诊断a并非所有患者都需要 尿液分析：脓尿（大约10WBC/HPF）,存在许多细菌 尿试纸：+亚硝酸盐,+白细胞酯酶 尿液培养，病原体生长105CFU缩写：CFU,菌落形成单位；HPF,高倍镜视野；UTI,尿路畸；WBCz白细胞。a这些测M可以墩瞬镂诊断的可能性，但不能单独诊断.临床背景对于解释结果是必要的。以下是评估患者尿路感染时应做尿液分析和尿培养的情况： 上呼吸道疾病或全身性疾病的体征或症状。 非典型症状，例如患有排尿困难和阴道症状的患者，也提示阴道炎。 发生并发症的高风险患者，例如免疫功能低下或泌尿系统异常的患者。 有多重耐药菌（MDRO）感染风险的患者，例如有MDRO感染史或最近服用过抗生素或最近住院治疗的患者。最初使用经验性抗生素约48-72小时后,症状缺乏改善或进展。另一个需要考虑的重要测试是育龄妇女的妊娠测试。怀孕会影响治疗UTI的阈值和使用的抗生素类型；因此，如果仅凭病史来确定怀孕的可能性具有挑战性，那么妊娠测试非常重要。请参见妊娠期常见口服抗菌药物的安全性。表1:妊娠期口月反抗生素的安全性抗生素FDA怀孕风险给U评论味喃妥因B类可在妊娠早期和中期使用。由于新生儿溶血性贫血的风险，避免在妊娠晚期使用。甲氧茉咤-磺胺甲恶理（TMP-SMX）D类如果有替代品，请避免使用。妊娠早期使用与胎儿神经管缺陷风险增加有关。在妊娠晚期，高胆红素血症和核黄疸的风险增加。如果需要使用,妊娠中期将是最安全的窗o磷霉素B类可以使用。口服B-内酰胺（例如阿莫西林-克拉B类建议在怀孕期间使用。维酸或头泡泊月亏）氟瞳诺酮类药物如C级如果有替代品,请避免使用。沙星）风险-收益平衡需要通过在个别患者中使用任何药物来评估。如果有任何担忧，请考虑让他们的产科医生参与。aFDA怀孕风险类别： A类：人体研究没有风险。 B类：动物研究无风险。 C类：和滁风险。孕妇没有令人满意的研究，但动物研究表明对胎儿有风险；该药物的潜在益处可能大于风险。 D类：风险证据。对孕妇的研究表明对胎儿有风险；该药物的潜在益处可能大于风险。 X类：禁忌。对孕妇的研究表明对胎儿有风险；和/或人类或动物研究显示胎J屏常。这种药物的风险大于潜在的益处。经验性治疗治疗急性无并发症膀胱炎的主要一线药物之一是口服味喃妥因5天。如果不能使用吠喃妥因，磷霉素是一种可接受的替代品。重要的是要注意，如果怀疑早期肾盂肾炎，应避免使用味喃妥因和磷霉素，因为它们对肾实质的药物渗透性较差。甲氧茉咤-磺胺甲恶嗖也可以根据经验用作一线药物，除非对肠杆菌（如大肠杆菌）的局部耐药率超过20%,或者在过去3个月内使用甲氧茉D定-磺胺甲恶嗖治疗感染的患者。表2:口服抗生素治疗膀胱炎和肾盂肾炎抗生素急性单纯炎肾盂肾炎味哺妥因一线100毫克，每天两次，持续5天避免,由于肾实质浓度不理度甲氧茉归磺胺甲恶鹿,一线1片DS片剂，每日两次，持续3天如果在过去3个月内使用或已知局部耐药性的流行超过20%则避免使用。如果鉴定细菌敏感1DS片剂，每日两次注意：美国传赖学会（IDSA）建议14天，但最近糠表明，只要症状改善，7天。璘霉素一线1剂3克避免，由于在肾实质浓度不理想口服-内酰胺（例如，阿莫西林-克拉维酸，或头抱泊的）500/125亳克，每天两次，持续5-7天头抱泊的,100亳克，每日两次，持续5-7天 不建议作为初始治疗 如果需要，已知易感病原体可以考虑使用口服B-内酰胺类药物 患者接受初次静脉注射长效肠胃外的合理剂量抗菌剂，如Ig头抱曲松，后。氟瞳诺酮类药物（如环丙沙星）有效，但仅在没有或不可能使用替代口服抗菌剂治疗急性膀胱炎时使用示例：环丙沙星250毫克，每日两次，磔3天环丙沙星500毫克,每日两次，连续7天口服-内酰胺类药物如阿莫西林克拉维酸或头抱泊胎是治疗UTI的有效二线药物。它们被认为是二线药物，因为有限的数据表明它们的疗效较差,并且与其他药物相比需要更长的给药时间。只有在由于过敏，可用，性或耐药性而无法使用之前列出的一线选项时，才I旨使用它们。氟嗟诺酮类药物如环丙沙星通常对治疗UTI有效，但如果有其他口服替代品，则不推荐作为无并发症膀胱炎的一线药物。这是由于它们的副作用,并减轻嗡若酮耐药性。它们被保留用于肾盂肾炎等更严重的感染。分析问题1该患者的症状是单纯性膀胱炎的典型症状(灼热，尿频，耻骨上疼痛),因此可以在无需确认实验室检查的情况下开始治疗。在列出的治疗方案中，吠喃妥因是唯一的一线药物。环丙沙星应保留用于肾盂肾炎或更复杂的感染，B-内酰胺类药物如B嬉西林是二线药物。因此，答案是(C),每天两次a酰味喃妥因10O毫克，持续5天。2.肾盂肾炎病例1,继续：尽管服用了紧急护理经验性处方的吠喃妥因3天，患者仍出现发热和右下腰痛。诊断为肾盂肾炎，尿培养物增多100000CFUmL大肠杆菌,对味喃妥因和甲氧莘碇-磺胺甲恶理耐药，但对环丙沙星敏感。她每天两次改用环丙沙星500毫克。到治疗的第2天，她的症状有所改善，到第3天，所有症状都得到了缓解。问题2:该患者建议使用环丙沙星的总天数是多少？(a)共治疗3天(b)总共治疗7天(C)总共治疗14天（d）共治疗21天根据第7天的重复尿培养结果确定治疗方法有关此问题的案，请参阅以下内容。肾盂肾炎是一种延伸至肾脏的泌尿道感染。典型症状包括腰痛、发烧、僵硬、恶心或呕吐。与膀胱炎相反，建议对所有疑似肾盂肾炎的病例进行尿液分析和尿培养。肾盂肾炎的诊断应通过临床评估和实验室检查（尿液分析和尿培养）进行。并非所有参与者都需要成像，并且可以保留用于患者病情危重，初始治疗没有改善或怀疑有阻塞或并发症的情况。肾盂肾炎的并发症包括但不限于败血症，急性肾衰竭，肾或肾周脓肿，肾结石（例如鹿角形结石）和气肿性肾盂肾炎（严重的坏死性感染）。在大多数情况下，静脉（IV）造影的腹部计算机断层扫描（CT）扫描通常是主要的成像模式。肾脏超声不如CT扫描敏感，但对于需要暴露于辐射或造影剂的患者来说是一种合理的替代方法。这些并发症的管理可能需要引流分泌物和涉及泌尿科，介入放射学或传染病等专业的多学科方法。对于临床稳定且能耐受口服药物的患者，可以通过口服环丙沙星等高生物利用度药物进行治疗。请注意，一些通常用于膀胱炎的药物（吠喃妥因和磷霉素）襁荐用于肾盂肾炎，因为它们对肾实质的渗透不理想。关于治疗的持续时间，有多项随机临床试验表明，在大多数患者中,7天的抗生素治疗并不劣于更长的疗程来治疗肾盂肾炎。分析问题2患者的发烧和腹部疼痛表明她已发展为肾盂肾炎。环丙沙星治疗肾盂肾炎的推荐持续时间为7天，前提是患者的临床症状有所改善。不建议使用重复尿培养进行治疗测试。因此，答案是（b）,7天。病例2:一名53岁的男性患有糖尿病，膀胱排空不全，2年前行尸体供肾移植，正在服用霉酚酸酯和他克莫司，他因排尿困难5天，尿频和疲劳而进入急诊室（ED）。第五天，他发烧并出现寒战，因此他急诊就诊。在急诊室，他血流动力学稳定，白细胞为15000,尿液分析显示182个白细胞,2个红细胞（RBC）,+白细胞酯酶和4+细菌。在24小时内，他的尿液和一个血培养瓶培养出耐多药的大肠杆菌（见下表）。他的肾移植超声检查正常。该患者的肾小球滤过率（eGFR）估计为48（肌酊清除率为50）,电解质正常;他在适当的抗生素治疗后24小时内有临床反应。问题3:你会用哪种抗生素治疗这个病人，持续多长时间？厄他培南3天（b）吠喃妥因7天（C）厄他培南治疗5天后月既甲氧节咤-磺胺甲恶嘤9天（d）甲氧茉氨口密咤-磺胺甲恶嘤21天（e）环丙沙星14天有关此问题的答案,请参阅以下内容。与病例1的第二部分相似，这是一例肾盂肾炎，但在肾移植受者中，并伴有血流感染。在这种情况下，进行泌尿生殖道成像以排除脓肿或其他移植并发症，因为如果发现这些并发症，可能会影响管理。在这种情况下，抗生素的选择和持续时间涉及宿主，病原体的易感性特征以及相关的血流感染。美国移植学会传染病（ID）实践委员会建议对复杂的UTI/肾盂肾炎进行14天的治疗。然而，在实践中存在差异，正如调查ID委员会提供者和移植肾病专家的作者所发表的那样。分析问题3一般来说，14天的治疗是有利的，但有时根据较新的数据使用较短的持续时间。此外，当存在可接受的生物可利用口服选择时，治疗的总持续时间不需要是肠胃外的。因此，答案（a）不正确;一般来说，厄他培南3天的疗程不足以治疗肾盂肾炎。答案（b）也不正确；吠喃妥因应仅用于膀胱炎，不得用于上呼吸道疾病或菌血症。虽然单独使用甲氧茉咤-磺胺甲恶嗖治疗是合理的，但21天的疗程过多而没有脓肿，并增加了并发症的风险，因此答案（d）不正确。答案（e）也不正确,而鉴于嗡若酮类药物的药代动力学,一些医生可能会选择使用具有中介MIC的瞳诺酮类药物治疗膀胱炎，这种药物，尿液中的浓度通常超过中介MICo对于血药浓度不太可能超过中介MICz因此，在菌血症中应避免这种策略。最后，尽管基于48的有利eGFR(月喃清除率30),在这种情况下使用甲氧莘氨喀咤-磺胺甲恶嗖是合理的，但许多移植受者可能不符合这一描述。在这些情况下,eGFR应该考虑到抗菌药物的选择和剂量，这是复杂的,不能推广到基于病例的综述。因此，在这种情况下，根据所描述的注意事项，这个问题的最佳答案是(C)o3 .无症状菌尿病例3:一名33岁的糖尿病女性向她的初级保健医生进行例行随访。她感觉很好，没有严重的主诉。由于处理错误，她提年度筛查的尿液样本也被送往尿液显微镜检查和尿液培养。尿液显微镜检查显示5-10个WBC/高倍视野(HPF),尿液培养物生长超过105CFU/mL的泛敏感产酸克雷伯菌。问题4:在以下哪种情况下，针对该患者的尿培养结果进行抗生素治疗？(a)秒(b)H府林48/的内进行龌I蜘修补术(C)未来48小时内选择性膀胱镜检查(d)放置Foley导管（e）过去一年的肝移植有关此问题的答案,请参阅以下内容。无症状菌尿（ASB）定义为排尿标本中105CFU/mL,无UTI症状或体征。这与是否存在脓尿无关。ASB是许多人群中常见的良性发现，包括健康女性，长期护理机构的居民以及泌尿道异常患者。研究表明，对大多数ASB患者群体进行抗菌治疗并没有带来显着的益处，但会增加抗菌药物耐药性或艰难梭菌感染的风险。Rotjanapan及其同事的一项研究表明，接受ASB治疗的患者患艰难梭菌的3个月风险高8.5倍。因此,大多数患者应避免筛查或治疗ASBo主要例外是以下2个群体。首先是孕妇，因为治疗可以降低肾盂肾炎和胎儿不良结局的风险。可能受益于抗生素疗程的第二个人群是将接受与显著粘膜出血和创伤相关的泌尿外科手术的患者（例如，经尿道前列腺或膀胱手术，或经皮结石手术）。相关地，大多数可用数据不支持肾移植患者的ASB治疗。然而这一点仍在继续研究；目前，由于缺乏关于即刻移植期（移植后1-2个月）的数据，如果在此期间偶然发现ASB,许多中心将对其进行治疗，但他们不会定期筛查。分析问题4怀孕是治疗ASB的指征，因此答案是（a）o简单的诊断性膀胱镜检查或FoIey导管放置感染风险较低。虽然尿培养结果可以帮助指导膀胱镜检查围手术期预防的标准1-2剂量，但认为不需要使用多天抗生素的UTI治疗过程。除早期肾移植外，实体器官移植患者不需要治疗ASB。4 .导管相关性尿路感染病例4:你看到一名64岁的男性患有糖尿病和心力衰竭，射血分数降低，他因急性充血性心力衰竭而被送入心脏重症监护病房。他没有发烧或白细胞增多症。在住院第1天放置留置导尿管以协助静脉利尿。住院第4天，患者发烧至38.5(、抽血培养正在进行中。尿液分析显示中度白细胞酯酶和182WBCHPFo尿培养物生长100000CFU/mL的肺炎克雷伯菌问题5:以下哪项与疾病控制和预防中心(CDC)对导管相关性尿路感染(CAUTI)的监测定义一致？留置导管至少2周(b)用1种细菌105的生物体进行尿液培养菌落形成单位/毫升(C)血流动力学不稳定(即低血压、心动过速)(d)尿培养中分离出大肠杆菌领他革兰氏阳性杆菌(e)住院时间不到48小时有关此问题的答案，请参阅以下内容。CDC对CAUTI的监测定义要求患者符合以下3个标准：1 .在住院地点连续留置导管超过2天。2 .尿液培养不超过2种生物，1种细菌105CFmL3 .至少存在以下一种情况：发烧（38。C）,耻骨上压痛，肋椎角疼痛或压痛，尿急，尿频或排尿困难。上述病例4中的患者符合3个CAUTI标准中的每一个。CAUTl是全球最常见的与医疗保健相关的感染，它与菌血症的发展和死亡率的增加有关。CAUTI的诊断可能很困难，因为脓尿是患者的预期发现，如果导管仍然存在，症状通常是非特异性的。CAUTI的治疗包括首先停止留置导管或更换导管（如果仍然需要）,如果导管已经就位超过2周。由于长期留置导管的尿培养可能反映导管生物膜的微生物学而不是膀胱感染，因此建议从新放置的导管获得尿培养物以指导抗菌治疗。疑似CAUTl患者应开始抗菌治疗，并根据尿培养结果进行调整。CAUTI的常见细菌原因包括大肠杆菌,克雷伯菌属,铜绿假单胞菌和肠球菌属。如果患者在开始使用抗菌药物后临床症状有所改善，则持续7天的抗菌治疗可能就足够了。分析问题5CDC对CAUTI的监测定义包括之前详述的3个标准。在答案选择中，只有(b)符合其中一个标准：用1种细菌105CFUmL的生物体进行尿培养。请注意，留置导管只需在住院地点连续放置2天即可满足监测定义。止匕外，尽管CAUTI通常是由革兰氏阴性菌引起的，但肠球菌属,葡萄球菌属和念珠菌属也是可能的致病病原体。5 .急性细菌性前列腺炎病例4,继续：在先前的患者中诊断出CAUTI后，他开始静脉注射头抱曲松。然而，他的体温仍然高于38.0oCz在接下来的2个住院日内。直肠指检三示患者的前列腺柔软0中胀。腹部和骨盆的CT扫描显示前列腺呈异质性,无脓肿或其他腹腔内病变。患者慢慢flz始表现出临床改善，您计划治疗急性细菌性前列腺炎(ABP)o问题6:如果诊断出ABP,就像病例4中的患者一样，假设临床持续改善，患者应该接受抗生素多长时间？(a)3-5天(b)7天(c)7-14天(d)14-28天(e)42天或更长时间有关此问题的答案，请参阅以下内容。ABP通常以排尿症状的突然发作为特征，也常伴有全身症状，尽管由于有用的诊断方法有限，因此很难诊断。在这种情况下，留置导尿管或尿液操作是男性ABP发展的危险因素。在前列腺触诊时(应轻轻触诊以避免菌血症的风险），前列腺通常会变软，肿胀和灼热。在一项针对急性前列腺炎诊断患者的回顾性多中心研究中，63%的患者有前列腺触诊疼痛,83%的患者有直肠指诊异常。前列腺脓肿通常是ABP的罕见并发症，但在最近的泌尿道操作中，ABP患者可能更常见。如果抗菌治疗未见临床改善，应进行影像学检查以评估前列腺脓肿。诊断前列腺脓肿的成像方式包括前列腺超声检查，CT和磁共振成像。ABP的管理通常需要2-4周的抗菌治疗，如果有的话，最好根据尿培养的结果进行调整。ABP最常见于大肠杆菌，铜绿假单胞菌，克雷伯菌属和肠球菌属引起；在性活跃的男性中，淋病奈瑟菌和沙眼衣原体也应通过尿液核酸扩增试验进行评1古。尽管随着这些患者临床症状的改善，大多数抗生素会穿透急性发炎的前列腺组织,但应注意确保选择在前列腺组织中达到足够浓度的抗菌剂，如氟嗡若酮类或甲氧莘咤-磺胺甲恶法分析问题6尽管关于ABP最佳台疗持续时间的数据相对较少,但大多数指建议治疗2-4周。因此，正确的答案是（C）,14-28天。病例4,继续：患者在肠胃外头抱曲松治献间临床症状有所改善,并计划出院回家。他转为口服左氧氟沙星以完成21天的抗菌疗程。在检查他的出院药物时,您注意到患者目前正在0酰钠三萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂恩格列净治疗心力衰竭。问题7:上述患者问他是否应该继续服用恩格列净，因为他已经阅读了说明书，它们可能会使个体容易感染。您建议：(a)继绑既相同剂量的依帕列净(b)继续月酰恩格列净，但减少剂量(C)停止恩格列净(d)停止恩格列净并开始为患者的糖尿病提供替代药物(e)切换到其他SGLT2抑制剂有关此问题的答案,请参阅以下内容。尽管SGLT2抑制剂(例如恩格列净,达格列净，卡格列净)与生殖器感染有关，但关于它们与UTI相关的文献是相互矛盾的。在最近一项基于人群的大型队列研究中,SGLT2抑制剂的使用与严重和非严重的UTI无关。如果SGLT2抑制剂被指示用于治疗糖尿病或心力衰竭，则通常不应在UTI的情况下停止药物治疗。分析问题7由于SGLT2抑制剂与泌尿道感染没有明显的相关性，因此如果患者患有泌尿道感染，通常可以继续使用SGLT2抑制剂，特别是如果患者存在其他明显的泌尿道感染风险因素(如留置导尿管的存在)。正确答案是(a),因为不需要更改。6 .肾造屡管病例5:一名43岁的转移性卵巢癌女性因发烧，恶心，呕吐和背部和腹部疼痛。她在3个月前因肿瘤相关性输尿管梗阻进行了双侧肾造口术。3周前我奂。从试管中收集的新鲜尿液(不是袋中收集的尿液)培养出泛敏感大肠杆菌。她的血培养没有细菌生长,CT扫描显示左肾管位置不正确,左肾有肾周绞窄,没有脓肿。她开始静脉注射头抱曲松。72小时后,她的发烧消退，并且可以忍受完整的饮食。她的肾造口管被更换，下一行十划在4周内进行。问题8:管理中最合适的下一步是什么？继续静脉注射头泡曲松共4周(直到T换药)(b)继续静脉注射头抱曲松10天，然后口服环丙沙星，直到下次更换(C)改用口服环丙沙星共4周(直到下次更换)(d)改用口服环丙沙星共7-10天的抗生素(e)改用吠喃妥因口服7-10天有关此问题的答案，请参阅以下内容。梗阻是放置经皮肾造屡管的常见指征。重要的是要注意，肾造口袋中的尿液不是无菌的，因此不适合进行微生物检测。如果临床怀疑有泌尿道感染，则应仅对直接从管中排出的新鲜尿液进行检测。如果患者正在接受侵入性手术，也可以直接从肾盂采集尿液。然而，即使直接从管中取样，重要的是只有在有感染的临床体征或症状时才能检测尿液，因为肾造口管患者可能患有ASBo这不需要治疗，在一项涉及癌症患者的研究中报告的发病率为7.5%o分析问题8关于经皮肾造口术患者肾盂肾炎的治疗持续时间，数据有限，没有指南建议。然而,从肾盂肾炎和CAUTI方法推断,如果临床有所改善并且没有脓肿或其他异物，则7-10天的治疗可能是足够的。常规治疗患者较长时间可能导致这些患者被耐药菌定植,并可能使他们暴露于可预防的药物毒性。如果病例更复杂且不符合所述条件，则我们建议采用多学科方法，包括由传染病团队参与，以决定适当的治疗持续时间。环丙沙星具有很高的生物利用度，患者可以改用环丙沙星来完成疗程，因为她可以耐受口服药物。提醒一下，吠喃妥因在上尿路中没有达到足够的浓度。因此,正确的答案是（d）,改用口服环丙沙星共7-10天的抗生素。7 .念珠菌尿病例6:一名64岁男子在冠状动脉旁路移植术后被送入重症监护室。在手术过程中放置了Foley导管。术后第3天，患者发烧383C、血培养已留，正在等待。他的尿液分析白细胞酯酶和50WBe/HPF。尿培养物最终生长100000CFU/mL白色念珠菌。问题9:管理中最合适的下一步是什么？用氟康嘤开始抗真菌治疗。(b)更换留置导尿管并重复尿培养。(C)获取肾脏超声检查。(d)更换留置导尿管并开始用氟康嘤治疗。用米卡芬净开始抗真菌治疗。有关此问题的答案，请参阅以下内容。临床医生在接诊念珠菌病患者时的任务是确定分离的念珠菌是否表示污染，定植或感染。对于留置导管和从尿培养中分离出念珠菌的患者，应停止导管(如果可能的话)，并进行重复尿培养，以判断念珠菌是否仍然存在。如果仍然需要留置导管，则应更换导管并获得新的培养物以再次评估念珠菌病的持续性。如果再次分离出念珠菌，临床医生必须确定患者是否继续定植于膀胱炎或上呼吸道感染。请注意，留置尿管患者的预期可以出现脓尿，无助于描述定植与感染。仅在症状与UTI一致且无其他病因(即并发菌尿)的患者出现持续性念珠菌尿的情况下，才需要治疗念珠菌UTIo在持续性念珠菌病的情况下,还应获得肾脏超声或CT腹部/骨盆等成像，以评估梗阻和泌尿科咨询的需要。对于没有留置导管的患者的念珠菌病，管理方法是相似的。首先，应获取重复的干净获取尿液样本如果干净获取不可行则从导管中获取样本）,以查看念珠菌是否再次培养阳性。如果适用，还应评估患者是否存在并发阴道炎。对于在尿液中重新分离念珠菌的患者，需要进彳亍影像学检查以评估梗阻；然而,与导管插入术患者一样，只有当患者的体征/症状与UTI一致时，才需要治疗念珠菌病。这种管理方法的例外情况包括接受泌尿外科手术的患者和应治疗无症状念珠菌病的中性粒细胞减少症患者。分析问题9病例6中的患者有证据表明可能患有UTI并伴有发热，并且留置的导尿管中有白色念珠菌的尿培养。虽然这可能与引起发热的真菌性CAUTI一致，但白色念珠菌的分离也可能代表导管的定植。在这个阶段不需要经验性治疗。更换导尿管（如果导尿管不能一起取出），然后重复尿培养。除非念珠菌被重新分离或有上尿路梗阻的临床证据，否则此时不需要肾脏超声检查。答案是（b）,更换留置导尿管并重复尿培养。8 .复发性UTI病例7:一名78岁的女性在过去9个月内第三次患膀胱炎后前来看她的初级保健医生。她指出，每一次发作都是由尿频、尿急和排尿困难所预示的。除了月酰单一药物控制良好的高血压和膝盖骨关节炎外，她没有其他已知的疾病。她的骨盆检查未发现脱垂,但确实显示出与萎缩性阴道炎一致的变化。她的实验室检查结果显示肾功能正常，没有糖尿病的迹豫。她无症状时的尿液分析正常,尿沉渣中没有任何细胞。她要求采取措施防止进一步感染。问题10:作为对该患者的初步干预，您会给出什么建议？(a)用环丙沙星处方持续抗生素青霉素(b)开始阴道雌激素(C)建议补充蔓越莓汁(d)通过性交后抗生素预防(e)向她解释，没有基于证据的方法来降低鼻妇女尿路畸的频率有关此问题的答案，请参阅以下内容复发性UTl有许多不同的形式。在绝经前妇女和绝经后妇女中，性交最常见。绝经后妇女特别容易复发性泌尿道感染，这是由于萎缩性阴道炎的发病率增加以及阴道和下尿路组织缺乏雌激素而导致的阴道微生物组的变化。推荐阅读中包含了对这种病理生理学的详细回顾。一般来说，男性复发性泌尿道感染通常与导致尿潴留或留置导管存在的潜在结构性问题有关。在对复发性泌尿道感染患者进行护理时，通常没有治愈一切的单一干预措施。复发性泌尿道感染与应用杀精避孕药相关的性活动有关；如果女性正在使用这种形式的避孕方法，更换其他药物可能会带来好处。目前尚不清楚其他行为改变(如性交后早期排尿或增加饮水以促使更频繁的排尿）是否单独有效，但当然这些是容易做到的低风险干预措施。对于绝经后女性，尤其是那些可能伴有尿失禁的女性，建议进行骨盆检查以排除盆底功能障碍或脱垂。如果没有可纠正的解剖学问题，那么阴道雌激素是一种耐受性良好的低风险干预措施。阴道雌激素可以以多种形式应用，包括阳道环，软膏和片剂，并且可以从患者那里获得一些关于她的经历的仔细反馈，以找到最有利的制剂。已经尝试了使用蔓越莓提取物和D-甘露糖等补充剂，一些人可能会从中受益，但数据参差不齐（如最近的Cochrane评价所示）研究人员正在研究阴道益生菌的使用,它可能与雌激素联合使用。对于那些无法从这些干预措施中受益的人，经常尝试使用抗生素预防。性交后抗生素可有效降低UTI的发病率，研究最深入的药物是甲氧茉咤/磺胺甲恶嗖。在临床试验中,连续预防已被证明是有效的，但一旦停止预防，疗效就会丧失。此外，预防通常不是100%有效，因此泌尿道感染的频率可能较低，但仍然存在，当发生时存在的生物体可能对这类预防药物具有抗菌耐药性。分析问题10病例7中描述的患者似乎没有可以归因于复发性UTI的解剖学问题。此外，她的检查变化与萎缩性阴道炎一致。根据Raz和Stamm于1993年发表的阴道雌激素与安慰剂的哨兵随机对照试验该患者可能会从阴道雌激素中获益。这项研究不仅证明了在随做间雌激素组UTI的抗菌药物使用减少，而且还证明了其他益处,例如阴道PH值较低的肠杆菌的阴道定植减少以及乳酸杆菌属（正常阴道菌群）的重新定植。因此，正确的答案是（b）,开始胆道雌激素作为初始干预。结论如本文所述，尿路感染很常见且多种多样。当接诊患有下尿路症状的患者时，并非所有患者都需要进行尿液分析和尿培养评估。然而，考虑到患者的复杂性和耐药细菌的发病率不断增加，尿液分析和尿培养可能是一种非常宝贵的管理工具。相对而言，从尿液中分离细菌或念珠菌并不总是致病的，因此需要仔细考虑检测的原因，宿主以及任何可减轻的情况，例如即将进行的泌尿外科手术或怀孕。像尿液检测一样，排除上尿路受累的成像并不总是必要的，但在某些情况下，如前所述，对于指导治疗决策至关重要。最后，UTI可能是复发性的。在这些情况下，仔细评估潜在的可改变风险因素是有益的。已经研究了许多药物干预措施，其中一些不如其他药物有效，目前还不存在治疗此类复发性感染的标准方法。随着世界人口老龄化和医学进步的不断增加,需要进一步研究更好的预防UTl的方法。