2024影响输尿管结石治疗决策的因素.docx

2024影响输尿管结石治疗决策的因素外科处理输尿管结石的目的是尽可能少的并发症情况下完全清除结石，无论结石的位置和大小。目前体外冲击波碎石、软硬输尿管镜的应用、秋激光以及套石篮装置等极大增强了泌尿外科医生有效处理这类患者的能力。随着技术的进步，输尿管结石的外科治疗已经从单一的开放手术向多元的微创手术发展，极大的提高了手术的安全性，降低了手术的风险性、创伤性，减少了患者痛苦。任何大小的结石均可能引起肾积水，无论患者选择观察等待或更积极的治疗，需谨慎观察以防止肾不可逆损害。泌尿外科治疗输尿管结石的目的是尽量取净结石，在治疗的同时尽量减少并发症的发生。在无输尿管压迫或狭窄时，结石的大小是影响结石是否排出的最主要因素。但是平片上测量结石的大小会有误差，Sandnes报道59%的输尿管结石的大小被估大，而15%被估小，只有25%的输尿管结石大小估计较为准确。Ueno及其同事报道，在输尿管结石患者中，小于4mm,4-6mm及大于6mm输尿管结石预期自行排出率分别为80%,59%及21%oMorse及ResnicK发现结石的自行排出率与结石的位置相关，从近段、中段和远段输尿管自行排出率分别为22%,46%及71%。HUbner报道了输尿管结石自行排出率与结石大小和位置相关的资料。在不考虑结石的位置，小于4mm的结石自行排出率为38%,位于远段1/3的输尿管结石自行排出率为45%,而中段为22%,近端为12%美国泌尿外科输尿管结石诊治指南中报道小于5mm的输尿管结石远段和近段输尿管结石自行排出率分别为71%-98%及29%-98%o但是结石大于5mm者自行排出率明显降低，分别为10%-53%和25%-53%因此,对小于5mm的输尿管结石患者而言应该考虑保守治疗，由于更大的结石其自行排出率明显下降，倾向于干预治疗。多数输尿管结石患者并不需要干预。尽管患者会有些不适，小于4mm的输尿管结石通常会自行排出。5mm-IOmm的输尿管结石可选择体外冲击波碎石术(ESWL)。保守治疗、体外冲击波碎石术失败或大于IOmm的输尿管结石可选择逆行输尿管镜(URL)。大于IOmm输尿管结石或逆行输尿管镜(URL)失败的患者可选择微创经皮输尿管镜碎石(MPCNL)或后腹腔镜下输尿管切开取石(RLU)。经皮肾镜碎石并不是常用的选择，多用于体积较大而位于输尿管近端的结石。开放输尿管切开取石术已很少适用。腹腔镜输尿管切开取石术被描述可替代开放术式并作为一线治疗手段，该术式虽然对一些患者有效,其腹腔镜术式的最终价值仍有待于进一步确定。以外科方法治疗输尿管结石需考虑很多因素。这些因素可以分为三大类结石相关因素(位置、大小、成分、时间和梗阻的程度)；临床因素(患者对症状的耐受、患者的期望值、相关感染、是否为孤立肾、输尿管解剖是否异常、肾结石的治疗史等)；技术因素(现有的设备和费用)。一、结石因素从组织学看，输尿管分为三段：上段起自输尿管肾盂连接处（UPJ）,下至t氐能关节上缘；中段自能骼关节上缘至其下缘；下段自t氐器关节下缘至膀胱。输尿管有三个结石易停留的狭窄部位，分别是输尿管肾盂结合处、输尿管跨越骼血管处和输尿管膀胱连接处。下段输尿管结石的比率最高，上段次之，中段最少。以上输尿管三分段主要依据是各分段输尿管一旦有结石，切开取石的入径有所不同。输尿管结石受阻的位置是影响结石是否能自行排出的重要因素，也是决定治疗选择和成功率的因素。结石自行排出可能性直接与结石需移动的距离和结石的大小呈负相关。然而，随着微创技术的发展，开放手术的适应证罕见。目前更主张将输尿管分为近段和远段两段，这种分段的依据是经骼血管处的输尿管有相对狭窄段，常使硬性输尿管镜受阻。结石的解剖位置明显地影响治疗的结石清除率。20世纪80年代，近段输尿管结石多采用体外冲击波碎石，而远段输尿管结石则常采用经输尿管镜碎石。因此，确定输尿管结石的治疗原则，并逐渐演变成将输尿管分为远近两段的临床概念。结石负荷即指选择的结石大小和数目，将决定何种术式产生最高的结石清除率。多数结石可自行排出，尤其是小于5mm直径的结石，因此对这类结石可采取等待观察。大于8mm直径的结石难以在不引起症状的情况下，在一定时间内自行排出，反而因梗阻引起肾脏功能的损害。各种术式的经验显示在治疗较大输尿管结石时，这些术式的有效性明显不同。美国泌尿外科学会一项系统分析研究显示，无论结石位置如何，IOmm的输尿管结石经ESWL治疗可达到76%的结石清除率。然而如在ESWL之前，同样位置的结石移至肾盂后，ESWL结石清除率高达82%o一些研究者报道大于20mm的输尿管结石需要多次ESWL的可能性明显增加。对近段输尿管结石的患者而言输尿管镜治疗的结石清除率高达90%-97%,而结石的大小对经输尿管镜碎石的疗效影响明显低于ESWLo因此，输尿管镜治疗对输尿管较大结石可能更有效。结石很小时也明显影响ESWL的疗效，因为定位成为问题。幸运的是如此小的结石通常能自行排出，或通过输尿管镜很容易取出。如能事先知道结石成分将有助于选择有效的治疗手段（比如ESWL对脆性的草酸钙结石有良好碎石效果，而胱氨酸或磷酸氢钙结石应采用经输尿管镜碎石术）。一般来说,大多数结石药物治疗无效，但对症状较轻或无症状且结石仅造成输尿管部分梗阻的尿酸结石，尿PH的控制应是保守治疗的一部分。对尿酸结石患者，如不接受，或麻药过敏而不能麻醉或镇痛而无法行ESWL和输尿管镜时，也应考虑尿PH控制。输尿管结石患者的处理受到结石存留时间或症状出现时间的影响。结石存留时间与肾功能不可逆丢失有明显的相关性。然而，即使输尿管完全梗阻，肾功能的不可逆损害也是出现在大约2周以后，但6周后可能会导致肾脏功能的完全消失。二、临床因素疼痛（肾或输尿管绞痛）是多数输尿管结石患者输尿管梗阻的主要症状，也是引起很多并发症的根源。由于输尿管对梗阻的反应释放前列腺素，从而引起输尿管绞痛。前列腺素能起到增加输尿管蠕动的作用以帮助结石排出，也能增加伤害感受器对刺激（如可引起疼痛或恶心呕吐等器官反应的缓激肽）的敏感性。正因为这些原因，抑制前列腺素能有效缓解输尿管梗阻引起的绞痛和胃肠道反应。然而，应谨慎应用前列腺素抑制剂，肾功能不良则避免使用，防止蓄积毒性，急性输尿管梗阻模型研究发现酮咯酸灌注可降低同侧肾血流量高达35%。输尿管梗阻的处理应根据症状持续的时间决定处理方法。肾绞痛早期的患者应先采用药物治疗以控制症状，并在症状控制之后观察结石是否自行排出。症状持续之时间较长者应采用留置输尿管支架或其他更为确切的结石处理方法以缓解输尿管梗阻。输尿管结石引起药物不可控制的顽固性严重症状时可能需要即刻有效的治疗措施。感染与结石相关的感染或梗阻性肾盂肾炎并非少见，有时甚至可能是致命的泌尿外科急症。典型的这类患者有高热，可表现为感染性休克症状，如低血压。通过留置输尿管导管或经皮肾穿刺造疹急诊引流梗阻侧上尿路是必须的。取自梗阻侧尿液的尿培养有助于指导抗生素治疗。确切的结石治疗应该延迟至尿培养阴性及患者基本康复后。对于自行排出概率较小的输尿管结石，患者必须被告知现有的治疗手段，其中包括这些治疗手段的相对益处和危险性。尽管输尿管镜比ESWL更为侵袭性，但单次手术后结石即刻清除率较高。虽然ESWL创伤更小，患者因碎石后需要较长时间的随访以了解碎石是否排尽及存在可能再次行创伤性手术或再治疗而不愿选择ESWLo反之，患者也可能对输尿管镜所需的麻醉或术后留置输尿管导管产生不安而不愿接受该术式。孤立肾无论是外科性或功能性孤立肾，一旦发生输尿管结石，治疗原则需要调整。孤立肾输尿管结石引起的梗阻需要即刻治疗，通常采用内引流或其他确切的治疗措施（如急诊ESWL或输尿管镜取石）。解剖异常的患者出现输尿管结石（如异位输尿管，输尿管膨出或巨输尿管症等）时，由于存在输尿管梗阻或功能障碍，需要同时进行处理。这些患者采用如EWSL等治疗的疗效不如正常输尿管解剖的患者。需要纠正解剖的异常才能妥善治疗输尿管结石。三、技术因素随着设备的更新，输尿管软镜、秋激光、大工作通道小口径的输尿管硬镜等设备逐渐应用，逆行输尿管镜（URL）治疗输尿管结石的成功率越来越高，特别对于输尿管中下段结石成功率更高。现在泌尿外科较为普及的是输尿管硬镜。更细的输尿管镜和半硬型输尿管镜将更多的应用在临床，部分取代较粗的输尿管硬镜。由于近年来要求减少医疗资源利用的压力上升，目前越来越强调在现代医学环境中减少费用的理念。经济上的压力促使人们趋向微创和更为合理的疗效效益的输尿管结石治疗方法。输尿管结石的治疗取决于多种外科技术，以及可供治疗选择的设备。并非所有的泌尿外科中心均具备完善的设备和技术，如碎石机、输尿管镜、弹道碎石机及结石取出装置。此外，医生的技术和经验也影响着治疗的选择。有症状的输尿管结石患者有无即刻进行ESWL治疗的条件,有以下几种选择:必要的止痛止吐治疗后临床随访可以留置输尿管内支架以缓解肾绞痛（但可能会出现与支架相关的并发症腔镜设备完善的条件下行输尿管镜取石术。最近几年，机器人发挥越来越重要的作用，很多手术需要有机器人完成,机器人辅助腹腔镜下输尿管切开取石需要在辅助手臂的帮助下，术者通过操作控制台，有机械手臂操纵手术器械，完成手术。可以达到与人工相同的效果，但是机器人手术费用高，大部分医院和患者不能承受。