2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标.docx

2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。在国家卫生健康委印发的2024年国家医疗质量安全改进目标中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。AIS再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.59.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更新了2021版欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南，将静脉溶栓时间窗延长到9ho（二）血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。1 .动脉溶栓动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。2 .机械取栓机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。随后的DAWN研究和DEFUSE-3研究将入组标准细化，经过严格的影像学筛选，DEFUSE-3研究显示，616h的大血管病变患者联合取栓相比单纯药物治疗有更好的90d神经功能预后和血管再通率。3 .血管成形术血管成形术包括球囊扩张及支架植入术。颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)是亚洲人群AlS发病的主要病因之一，对伴有ICAS的大动脉闭塞患者，机械取栓可能再通效果不佳，再通后存在再闭塞风险，球囊辅助扩张及支架植入可改善管腔狭窄和血流灌注，因此多用于急诊取栓的补救性治疗。(三)桥接治疗桥接治疗是在静脉溶栓基础上进行血管内治疗，可分为直接桥接治疗和挽救性桥接治疗。直接桥接治疗指不用等待溶栓效果直接介入治疗，挽救性桥接治疗是指溶栓后先观察效果，神经功能不能恢复再行介入取栓治疗。目前多项研究均证实桥接治疗优于单纯静脉溶栓治疗，观察静脉溶栓效果会延误再通时间，降低良好预后率。中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022指出，在行静脉溶栓桥接机械取栓过程中，不应等待静脉溶栓的具体疗效，对发病4.5h内的急性前循环大血管闭塞，推荐直接桥接治疗。再灌注治疗质量控制指标表明急性期脑血管再灌注治疗能力的医疗质量控制指标如下。1.发病4.5h内脑梗死患者静脉溶栓率定义：单位时间内，发病4.5h内静脉溶栓治疗的脑梗死患者数占同期发病4.5h内到院的脑梗死患者总数的比例。计算公式：噌。IfrhmM；由#融股.协宓发病45h内静脉溶性治疗的脑梗死患者数ioz发病4,5h内脑梗死患者静脉溶栓率=×100%同期发病4.5h内到院的脑梗死患者总教意义：反映医疗机构开展发病4.5h内脑梗死患者静脉溶栓救治的能力。2.静脉溶栓的脑梗死患者从到院到给药时间V60min的比例定义：单位时间内，从到院到给予静脉溶栓药物的时间（DNT）<60min的脑梗死患者数，占同期给予静脉溶栓治疗的脑梗死患者总数的比例。计算公式：静脉溶栓的脑梗死患者二静脉溶栓DNT<60min的脑梗死患者数XDNT<60min的比例一同期给予静脉溶栓治疗的脑梗死患者总数X°意义：反映医疗机构对脑梗死患者救治的及时性。3.发病6h内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗率定义：单位时间内，在发病6h内行血管内治疗的前循环大血管闭塞性脑梗死患者数，占同期发病6h内到院的前循环大血管闭塞的脑梗死患者总数的比例。计算公式：发病6h内钿!管内治疗的发病6h内前循环大血管_前循环大血管闭塞性脑梗死患者数l0闭塞性脑梗死患者血管内治疗率"同期发病6h内到院的前循环X°大血管闭塞的脑梗死患者总数意义：反映医疗机构开展急性脑梗死血管内治疗的能力。4.发病24h内脑梗死患者血管内治疗率定义：单位时间内，发病24h内行血管内治疗脑梗死患者数与同期收治发病24h内脑梗死患者总数的比例。计算公式：× 100%发病24h内脑梗死_发病24h内行血管内治疗的脑梗死患者数患者血管内治疗率=同期收治发病24h内脑梗死患者总数意义：反映医疗机构发病24h内脑梗死患者行血管内治疗的现状,以及医疗机构脑梗死患者急救管理的质量。说明：血管内治疗包括动脉溶栓术、支架取栓术、血栓抽吸术、球囊扩张术、支架置入术。排除：发病24h内仅行头颅DSA检查，未实施血管内治疗操作的脑梗死患者；发病24h以上行血管内治疗的脑梗死患者。5.发病24h内脑梗死患者行血管内治疗90min内完成动脉穿剌率定义:单位时间内，发病24h内脑梗死患者行血管内治疗者中，从入院到完成动脉穿刺时间在90min内的患者所占比例。计算公式：发病24h内脑梗死患者行血管内治疗发病24h内脑梗死患者行血管内从入院到完成动脉穿刺在90Inin内人数治疗90Inin内完成动脉穿刺率一同期发病24h内脑梗死患者行血管内治疗人数意义：反映医疗机构发病24h内脑梗死患者行血管内治疗流程管理水平。6.发病24h内脑梗死患者行血管内治疗60min内成功再灌注率定义：单位时间内，发病24h内脑梗死患者行血管内治疗者中，从完成动脉穿刺到成功再灌注时间在60min内的患者所占比例。计算公式：发病24h内脑梗死患者行血管内治疗从完成发病24h内脑梗死患者行血管内动脉穿刺到成功再灌注时间在60min内人数治疗60min内成功再灌注率一同期发病24h内脑梗死患者行血管内治疗人数意义：反映医疗机构对发病24h内脑梗死患者行血管内治疗的技术水平。说明：成功再灌注指mTICI为2b3级。7.发病24h内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再通率定义：单位时间内，发病24h内脑梗死患者行血管内治疗者中，术后即刻脑血管造影提示靶血管成功再通的患者所占比例。计算公式：发病24h内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻发病24h内脑梗死患者行_脑血管造影提示靶血管成功再通人数血管内治疗术后即刻再通率=同期发病24h内脑梗死患者行血管内治疗人数X/°意义：反映医疗机构发病24h内脑梗死患者行血管内治疗技术水平。说明：靶血管成功再通指脑血管造影显示成功再灌注，即mTICI分级为2b3级。