2024无症状性脑梗死.docx

2024无症状性B梗死1965年，Fisher首次描述了没有临床卒中症状的脑梗死，从1966年至今的诸多研究中,出现了很多用于描述无症状脑梗死的术语,包括IaCUnenIacuneStrokewnSiIentbraininfaret",文章还提出一个新的术语"Iacuneofpresumedvascularorigino早在1999年，我国神经病学分会在中华神经科杂志发布的脑血管疾病分类中，就已经提出无症状脑梗死属于脑梗死的一种。2006年美国国家神经疾病和卒中研究所和加拿大卒中网络推出了首个有关小血管疾病分类的共识文件。2010年Casella等人将无症状脑梗死严格定义为病灶直径3mm且在MRrr2WI上至少两个平面可见（轴向和冠状画,同时需由一位神经专科医师确认没有与MRI所示病变有关的神经症状或体征。2011年，来自AHA/ASA的科学声明纳入了血管性认知障碍和痴呆的脑血管疾病神经影像学证据。2013年AHA/ASA专家共识对于无症状脑梗死给出的定义是：没有临床症状或者缺乏脑部病变的局灶性症状或体征，影像学表现为：CT,局灶低密度。MRL急性期病灶,DWI高信号；陈旧病灶DWI低信号,T1WIFLAIR低信号、T2WI高信号灶（与脑脊液相似）,且病灶大小3mm,位于皮质或者皮质下区域,可单发或多发。2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家首次制定中国无症状脑梗死诊治共识，明确定义了无症状脑梗死（Silentbraininfarcts,SBI）:指患者没有明确的脑卒中或TIA的既往病史，但在头颅CT或MRl检查时发现脑血管分布区域的脑梗死灶或脑软化灶,而临床上没有与病灶相关的神经功能缺损的症状和体征。值得注意的是，在SBI的探索历史中，研究发现，该类病变并不是静默无害的，而与认知功能减退、痴呆等密切相关，不仅同较差的长期预后相关，也可以预测有症状卒中的发生,因此也有学者提倡用隐蔽的(CoVert)来代替静默的(SiIent)”。流行病学、危险因素基于研究样本的年龄、种族、有无合并症、采用影像技术等因素，研究报道的SBl患病率差异较大，但总体来讲，SBI的患病率是有症状性脑梗死的10倍，易发生在老年人群。在老年人群中，SBl患病率从8%28%不等，在某些特定疾病的人群中，SBI患病率更高，缺血性卒中、慢性肾衰、抑郁和高血压人群的SBl患病率相对较高。SBI的主要危险因素如下：1 .年龄:年龄是SBI的高危因素，研究表明，超过20%的老年人存在SBL其中30%40%的SBl患者超过70岁，且年龄每增长1岁，患病率增加0.3%3.0%.2 .脑血管病高危因素:我国天坛医院的研究发现,在791例7天以内首次发病的非心源性缺血性卒中患者中，37.4%患者(296例)伴SBL男性、高血压、糖尿病、脑出血病史、FaZekaS评分3级，小动脉闭塞性卒中与SBl密切相关。肥胖、高脂血症、吸烟等心脑血管危险因素的患者SBI的发病率更高。3 .颈内动脉粥样硬化:颈内动脉粥样硬化与SBI进展有显著相关性。无症状性颈内动脉颅外段狭窄的患者与正常对照组相比，皮质和非腔隙性SBI的患病率显著升高。进一步的研究表明，颈内动脉内膜中层增厚和颈动脉管腔狭窄与SBI存在显著的相关性(OR=2.78,95%Q2.193.52zp<0,0001)o4 .高同型半胱氨酸血症(homocysteine):一项纳入了1077例60-90岁人群的Rotterlam研究发现SBI的风险随着血浆总同型半胱氨酸水平的上升而升高(OR=I.24,95%Q1.061.45)。5房颤(atrialfibrillation,AF)及其他心源性因素：临床研究表明，房颤患者的MRl扫描显示出更高的脑梗死病灶的概率，往往不伴临床症状，并且与认知功能减退相关联。在房颤患者中，位于大脑皮质和小脑区域的SBI灶较为常见。心源性SBI的独立危险因素还包括扩张型心肌病、左心室肥大等。6 .阻塞性睡眠呼吸暂停(ObStrUCtiVesleepapnea,OSA):OSA是SBI的独立危险因素。一项纳入了746位研究对象的研究显示，在年龄65岁的老年人群中，OSA与无症状脑梗死正相关(OR=2.44,95%CI1.035.80),且病灶在基底节区时相关性更为明显(OR=4.68,95%Q1.6013.73)。7 .慢性肾病:慢性肾病患者发生SBI高达56.5%,血液透析患者SBI的发病率也比正常人群要高。随着肾功能的恶化，SBI的病灶数量也显著增加，多元回归分析结果表明，肾功能障碍与SBl的存在显著相关。8 .镰状细胞病(SiCkIecelldisease,SCD):镰刀型红细胞疾病的儿童和成人患者有较高的SBI患病率，并且SBI可以在早年就开始出现，13%无神经系统症状的患儿在13.7个月时即可通过MRI检测出脑梗死灶。9 .(3珠蛋白生成障碍性贫血:在一项横断面研究中，纳入了40位10岁以上的不伴有神经功能缺损的珠蛋白生成障碍性贫血患者，其中37.5%的患者检测出SBL平均SBI病灶数量为6.73±10.33,平均病灶大小为(3.07±2.81)mmo合并有脾切除病史的患者SBl的检出率更高。我国SBI研究的现状和未来的挑战无症状脑梗死在人群中患病比例并不低，由于SBl患者未出现明显神经系统损害的症状和体征，不易引起患者、家属的注意。然而，有研究提示,无症状脑梗死并非是静止的、不变化的或隐匿性的。如果不予以一定重视,可能会出现不良后果，主要有以下几个方面：无症状脑梗死是有症状脑梗死发生的危险因素；无症状脑梗死与血管性认识障碍的发生、发展密切相关，是没有无症状脑梗死的老年人患认知障碍的2倍；无症状脑梗死老年人更易患肺炎等。目前临床医生对无症状脑梗死有两种倾向，一种是重视程度不够，不清楚其预后以及危害性；而另一种则是过度诊断、过度治疗，不仅加重患者的精神压力和经济负担，还导致了一定的药物不良反应。基于无症状梗死的危害和诊治现状，2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家首次制定中国无症状脑梗死诊治共识。在共识中，明确了SBI的定义、诊断标准和治疗原则。SBI诊治共识的制定，规范了SBI的治疗过程，但目前关于SBI的研究还处在起步阶段，有很多需要探索解决的问题。例如，SBl患者是症状性脑梗死和认知功能障碍的高发人群。目前尚缺乏基于中国人群的SBl与症状性卒中发生风险的大型研究。2012年以中国人群为基础的前瞻性研究提示，SBI患者会出现严重的整体认知功能下降，而且MoCA量表比MMSE量表识别SBl相关认知功能下降更敏感。随着影像学技术的发展，多模态影像学方法也运用至SBI相关认知功能障碍的研究中。有研究发现，SBI患者左侧额上回、额下回、颗上回，右侧题中回以及双侧海马皮层灰质体积显著低于正常组，并且与MoCA评分下降显著相关，强调额叶以及顺叶相关重要脑区的皮层灰质体积下降在SBI认知功能障碍中发挥重要作用。利用弥散张量成像技术,发现含27名SBl患者的实验组与含30名正常人的对照组相比，脑白质网络的全局以及局部效率显著下降，并且与认知功能显著相关，提示异常的脑白质网络介导SBl引起的认知功能下降。但是目前对于SBI风险人群或者SBI患者，还不能预测其发生SBI或者发展为痴呆以及症状性卒中，亦或是保持终生临床无症状的概率，未来需要大量临床数据、影像数据与人工智能相关结合，构建最优预测模型，为临床早期诊断、早期治疗、预后评估提供依据。诊断和鉴别诊断诊断SBI主要通过CT或MRI诊断,MRI的敏感性和精确性均优于CT,可以更好地显示和鉴别皮质和皮质下小梗死、腔隙性梗死、血管周围间隙、脑萎缩和其他结构病变。MRI检查应采用1.5T或3.0T磁共振，检查序列应包括：弥散加权成像（DWI）、L加权（TWI）、丁2加权成像CGWI）以及FLAIRoSBI的诊断标准如下：CT和/或MRI发现脑内有梗死灶或软化灶。没有相应的临床表现。没有脑梗死或TIA病史。如果DWI显示为明显高信号者，则为新发梗死灶。在SBl的诊断中，影像学起着重要作用。在大脑、小脑或脑干的白质或灰质中出现的任何临床无症状病灶大于3mm,为楔形，边缘不规则，T2WI高信号和TWI低信号，FLAIR低信号但病灶边缘高信号（胶质增生）；弥散受限灶（DWl高信号和低ADC值）为新鲜病灶。在诊断过程中，有以下几个问题需引起特别注意：除腔隙性梗死外,SBI中10%为直径15mm的皮质或皮质下梗死。皮质下大于15mm的脑梗死病灶需要同脑出血后的软化灶相鉴别。SBl中，90%为腔隙性梗死，腔隙性梗死的诊断容易扩大化，需要注意鉴别。腔隙性脑梗死病灶多位于基底节区、内囊、丘脑、豆状核和尾状核、脑干等脑穿支动脉供血区域。MRI上病灶直径3-15mmfTlWI呈低信号而T2WI上呈高信号,病灶为边缘清晰的圆形、裂隙状或椭圆形。急性期腔隙性脑梗死在DWKb=IoOo）上以及FLAIR上呈高信号，慢性期则呈低信号，FLAIR上低信号，周边有胶质增生的高信号。少数无症状性脑梗死涉及大脑皮层。除影像学检查之外，一些辅助检查手段也可以为诊断SBl提供参考。研究发现，对60名SBl患者、60名有脑血管病高危因素的患者、60名健康人群进行超声检测，SBI组和脑血管病高危因素组在脑血管供血能力、脑血管弹性及自身调节功能明显低于对照组，脑血管床阻力明显高于对照组。另外，有研究表明，SBI患者血清超敏C反应蛋白水平、血同型半胱氨酸水平、颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)及粥样斑块发生率均显著高于健康对照。因此,动脉超声、血清超敏C反应蛋白和血同型半胱氨酸也可为无症状性脑梗死的早期辅助诊断提供一定的临床依据。鉴别诊断1 .扩大的脑血管周围间隙(enlargedperiva-scularspaceszEPVS):血管周围间隙是指进入脑实质的小血管壁周围的间隙，正常情况其直径小于2mm,但直径大于2mm时，称为血管周围间隙扩大。EPVS在MRI上表现为圆形或线状，与血管走行一致，边界清楚，直径小于3mm,通常为双侧对称的病灶,T1WI呈低信号，TzWI呈高信号，FLAIR上低信号，周边无胶质增生。2 .陈旧性脑出血和陈旧性脑梗死：陈旧性脑出血T1WI低信号，TzWI高信号伴周围低信号环(含铁血黄素沉积),DWI低信号，FLAlR低信号。而陈旧性脑梗死表现为TWI低信号KWI高信号伴周围高信号(胶质增生),DWI低信号，FLAIR低信号伴周围高信号(胶质增生)。3 .脱髓鞘病：脱髓鞘病变多见于多发性硬化(MS)和视神经脊髓炎(NM0),其中多发性硬化症是中枢神经系统的一种慢性疾病。脑和脊髓均可有病灶,多病灶，非对称性，通常有相对固定的分布模式及形态。病灶与侧脑室垂直分布。T1WI低信号，TzWI表现为高信号，形态上可表现为煎蛋状、云雾状，FLAIR高信号，急性期DWI呈高信号，增强后C形或开环状强化。4 .血管源性白质高信号：白质高信号常对称性的分布在侧脑室周围，也可分布在深部点状或融合成片状，有时与侧脑室周围的病灶融合。TI加权一般等信号，T2加权高信号，FLAIR均匀的高信号，DWI一般等信号，增强后无强化。常见于正常老年人，与高血压等血管危险因素有关，可演变为腔隙性脑梗死、认知功能障碍等。个体化治疗及其依据SBI的早期诊断及治疗对于预防不良预后具有重要意义。由于尚缺乏高等级推荐证据和统一的临床指南，SBI防治主要针对各种危险因素及时干预。根据2017年AHA/ASA发布的无症状脑梗死患者卒中预防声明及2018年中华医学会神经病学分会发布的中国无症状脑梗死诊治共识,对于确诊为SBI的患者，推荐采取以下处理方式：积极筛查常见脑卒中危险因素及家族遗传史，并参照2014年AHA/ASA卒中一级预防指南或中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作CnA）一、二级预防指南，对其进行包括高血压、高血糖、血脂异常、房颤、其他心脏疾病、高同型半胱氨酸血症、颈动脉狭窄、吸烟、饮酒、超重、缺乏锻炼及家族遗传等在内的血管危险因素的针对性、个体化处理，同时给予随访。对于单一腔隙性梗死且不伴有血管危险因素者，不建议服用阿司匹林等抗血小板药物。不建议对无症状性腔梗灶进行过度治疗。建议积极开展高质量的、针对SBI防治的随访研究。在以下几个方面，推荐了临床干预策略：控制血压：对于不同年龄和性别的患者，高血压均是SBI及其进展为症状性脑卒中的重要危险因素。持续稳定的降压治疗对于SBI防治十分关键。由于目前尚无统一的SBl患者降压指南，血压管理策略和目标均依照缺血性卒中一级预防指南实施及设立。而2018年中国无症状脑梗死诊治共识特别指出，在降压药物选择上,应优先采用可减少血压变异性的药物，如长效钙拮抗剂（CCB）及肾素血管紧张素（RAS）阻断剂。有指征的房颤患者抗凝：AF已被广泛证实为脑卒中的高危因素，现有的各种AF消融治疗术式（包括第一代和第二代）也均可导致围术期新发SBI的产生，因而有必要对有指征的房颤患者进行积极的抗凝治疗。参照缺血性卒中一级预防相关指南，中国无症状脑梗死诊治共识推荐，CHA2DS2-VAS评分在低卒中风险人群的评估与识别方面具有更高的准确性和灵敏度,CHA2DS2-VAS评分0（所有性别）/1（女性）者且无其他危险因素者不需要使用口服抗凝药。对于CHA2DS2-VAS评分2分且出血并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗（I级推荐）,可选择华法林（国际标准化比值目标范围23;A级证据）。新型口服抗凝药（NOAc）在AF患者缺血性卒中预防方面的有效性和安全性已得到广泛证实，相比于传统的维生素K拮抗剂类抗凝药，其靶点专一，药理作用相对较少，无需频繁监测国际标准化比值，大大提高了患者的依从性，因此在有条件的情况下，也可选用新型抗凝剂，如Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等）和凝血酶抑制剂（达比加群）。抗血小板药物治疗：目前缺乏针对SBI患者进行抗血小板干预的多中心临床研究。结合AHA/ASA卒中一级预防指南相关推荐，中国无症状脑梗死诊治共识明确指出，对于有血管高危因素的SBI患者,需进行10年心血管事件风险评估,若风险为6%10%,可使用阿司匹林,若风险大于10%,则建议使用阿司匹林预防脑血管疾病；对于合并非严重性肾功能不全的慢性肾病患者，建议使用阿司匹林预防脑血管疾病。代谢相关指标管理：代谢综合征（以血脂异常为特点）,高同型半胱氨酸血症和糖尿病均为SBI的独立危险因素，但目前对于SBl患者降糖及调血脂药物的应用仍缺乏循证医学证据。中国无症状脑梗死诊治共识推荐，对于代谢指标异常者建议参考中国脑血管病一级预防指南/中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。颈动脉狭窄血运重建:颈动脉狭窄血运重建术（包括支架介入与颈动脉内膜切除术）获益在伴或不伴SBl患者中是否存在差异，仍缺乏临床证据支持。此外，亦有研究表明，接受颈动脉狭窄手术的SBl患者存在7.3%9.2%的新发SBI概率，分流术的采用和同侧椎管狭窄的存在是新发SBI的主要危险因素；MRl可用于术前颈动脉斑块和脑实质情况评估,识别出高卒中风险者，以便对SBl患者能否从手术中获益作出预测，但仍需要进一步研究加以证实。不健康生活方式的纠正：吸烟、饮酒、缺乏体育活动等不健康生活方式与SBI发生率明显相关。体力活动水平的提升与SBI发生率呈显著负相关，中等程度以上的体育锻炼可作为SBI的防治策略之一。具有其他合并症患者的管理：根据中国无症状脑梗死诊治共识推荐,伴随其他系统疾病时，要考虑SBI的多重临床后果。如对于重度地中海贫血患者推荐使用铁螯合剂和低剂量阿司匹林进行预防性治疗，并定期进行脑MRl扫描对于伴有认知障碍者,可予以盐酸多奈哌齐或盐酸美金刚，以改善认知功能，提高生活质量。需要注意的是，SBI患者随访中再次出现无症状梗死病灶，或发现新鲜病灶，应归类为复发性卒中预防的范畴，并及时实施复发性卒中预防策略。此外，与现有的卒中风险预测工具，如用于决定是否他汀类药物治疗的汇集队列方程(POOledCohOrtequations)或用于评估AF患者卒中风险的CHA2DS2-VAS评分相比,SBI的存在与否能否提高未来症状性卒中风险预测能力，尚需进一步临床研究加以证实。中美无症状性脑梗死诊疗专家共识/指南解读流行病学和危险因素如前所述，目前国内外针对SBl的高危因素已进行了系统评价,主要涉及年龄、高血压、房颤、代谢症候群、阻塞性睡眠呼吸暂停、颈动脉狭窄、镰刀型红细胞疾病、珠蛋白生成障碍性贫血、脾切除史、同型半胱氨酸、性别、种族、卒中家族史、吸烟、饮酒、偏头痛和严重白质病变等。正确识别SBl的危险因素，对高危群体进行健康教育，改善生活方式，加强锻炼，糖尿病患者有效控制血糖在理想状态从而降低SBI的发生率。诊断SBI的诊断主要依赖于MRLMRl的敏感性和精确性均高于CT,其影像学报告应依据神经影像学血管性改变报告标准进行描述，在AHA/ASA2017年发表的无症状脑血管病患者的卒中预防声明中对影像学图像采集的最低标准亦进行了明确规定。SBI在磁共振中大多表现为直径315mm的腔隙性脑梗死，少数不足3mm的病灶称为微梗死，皮质下15mm的梗死灶容易识别但需要与脑出血后软化灶鉴别。临床上需要格外注意的是腔隙性脑梗死的鉴别诊断，主要是与扩大的脑血管周围间隙、陈旧性脑出血和陈旧性脑梗死、脱髓鞘病（如多发性硬化）、血管源性白质高信号以及血管源性白质疏松症的区别。所需检查一旦确诊，SBl患者所需的检查主要分为两个方面，即筛查血管危险因素和确定并发症的潜在病因。其中常见血管危险因素的评估应在所有的SBI患者中施行，在临床实践中，针对不同的潜在病因（心源性栓塞、大血管动脉粥样硬化性血栓栓塞、小血管闭塞性疾病、其他确定的病因或特发性病因）,不同的个体进行个体化治疗。针对心源性栓塞，可通过测量脉搏评估AF,并对有栓塞样表现的SBI做经食管超声心动图检测或考虑长期心电监测，从而及时识别左心房病变和动脉粥样硬化斑块以及确定有无AF,进行相应的病因治疗（第二代消融术）。对伴有非瓣膜性AF的SBl患者可参照卒中一级或二级预防指南，建议采取口服抗凝治疗。此外，对颈动脉供血区的SBI考虑做颈动脉成像以了解颈动脉病变情况，AHA/ASA在2017年发布的声明中指出已有研究确定了可从手术干预中获益的群体，对有动脉粥样斑块致使血管狭窄者，应适时进行支架置入或内膜剥脱术恢复缺血区的血液灌注，使血运重建，以防病变进展致使脑部供血不足，卒中产生的概率随之增高，但MRI的术前预测作用尚需进一步的研究证实。较大的(>10mm犯勺SBI患者需要考虑做无创性CTA或MRA,明确病变血管的状态，对于后期的针对性治疗至关重要。年轻的患者若存在SBl且缺乏典型的血管危险因素，应考虑进行基因检测，但对于普通人群，由于单基因遗传性病因十分罕见，故没有必要1各基因检测作为常规检查。处理中美指南或共识均建议SBI视为进行一级卒中预防措施的重要标志。要询问是否有TIA病史，或为第二次发现新的无症状梗死灶，需采取二级预防措施更为合理。在可控性的血管危险因素中，血压的控制至关重要，尤其是对于SBI的老年患者，夜间的血压波动、清晨血压升高、血压应激性改变和直立性血压变化等均是导致卒中风险增高的危险因素。除了加强体育锻炼控制血压外,中国无症状性脑梗死诊治共识(2018年)建议优先选择可减少血压变异性的药物，如长效钙拮抗剂(CCB)类药物和肾素血管紧张素(RAS)阻断剂。钙通道拮抗剂可有效减轻脑组织缺血，改善钙超载状态，减少血管平滑肌的痉挛，增加脑血流供应，改善脑的微循环，从而减少SBl患者发生卒中的风险。但目前在临床上应用比现有的一级预防更强的降血压策略是否会使SBI患者受益尚需更多的随机试验证实。一项2018年的意大利研究提示了阿司匹林治疗在改善SBI脑血管病预后中的有效作用，此研究样本量很小（ASA治疗的试验组样本量为24,安慰剂处理的对照组样本量为26）,但此项研究结果与迄今为止的其他研究抗血栓药物预防作用的试验结果一致，小剂量阿司匹林治疗减少SBI的致残率和致死率的效果有待进一步验证，其对于减轻认知障碍的作用尚不明确。目前国内抗血小板治疗的共识主要参考2018年中华医学会神经病学分会的中国无症状脑梗死诊治共识,即对于单一腔隙性梗死而无任何血管危险因素者，不建议使用阿司匹林等抗凝药物；对于伴有血管高危因素的SBI患者，需要进行10年心脑血管事件风险评估，10%者建议使用阿司匹林预防性抗血小板治疗，以避免脑血管疾病的发生。但是他汀类药物的应用尚缺乏临床研究证实其效果。当SBl患者合并有其他系统疾病时，需要综合考虑临床后果，实施阿司匹林抗血小板治疗的同时兼顾其他疾病的治疗。对于有认知功能障碍者，可给予盐酸多奈哌齐或盐酸美金刚改善认知功能，更要注意采取综合干预措施改善生活质量并提高生存率。最新的研究显示，经皮穴位电刺激可缓解SBl老年患者术后澹妄，而此作用可能与经皮穴位电刺激通过降低血-脑屏障的通透性，减轻神经炎症反应相关。但经皮穴位电刺激对遣妄的长期控制效果尚无研究证实，这一研究亦为降低SBI老年患者认知障碍/痴呆的发生率提供了结合中医的新治疗思路和新的治疗方案。此外，临床医生应当警惕严重阿尔茨海默病患者在基底神经节有SBl且服用抗精神病药的群体，因为他们罹患吸入性肺炎的可能性更高。综上所述，针对不同危险因素的个体化治疗以防止SBl发生和发展是目前为止SBI诊疗的主要思路和重要举措。