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2024牛奶蛋白过敏分级诊疗牛奶蛋白过敏（CMPA）是最常见的新生儿食物过敏疾病。随着我国经济水平的不断发展，人们生活方式、饮食习惯、居住环境都有了很大的变化，而流行病学研究显示，我国CMPA患病率正呈持续上升趋势。最新数据就指出，截至2019年底，我国CMPA的发病率高达5.7%。CMPA患儿由于临床表现特异性不足,常易被误诊、漏诊。有研究指出，CMPA患儿营养不良发生率高达31.5%2,远超我国普通儿童青少年生长迟缓率和消瘦率，并且患儿确诊年龄越大，营养状况较平均水平越低0,提示CMPA的早期诊断与治疗至关重要。因此，明确CMPA患儿的分级诊断并及早予以个体化治疗是CMPA的关键步骤。指南推荐，首选深度水解配方（eHF）在过去的十年中，个体化分级诊疗在CMPA治疗方面的应用已逐渐成为全球广泛关注和实践的治疗理念。多个国家的指南和共识均认可了这一治疗模式，并推荐其在临床实践中的应用46】。多年来，各国家指南、共识对于不同分级的CMPA患儿，普遍推荐使用深度水解配方（eHF）作为轻、中度患儿治疗使用的首选配方，但由于国家人种及生活习惯不同，对于CMPA患儿的具体分级各国则不尽相同。如何为中国CMPA患儿制定更完善、细致的分级标准，是近年来引起国人关注的问题。年份治疗推律2010WAO:CMPA诊断和理论依据eHF适合绝大多数径中度CMPAS儿使用:90%以上的轻中度CMPA患儿使用eHF能够明辰改笛过敏匠状建立口服免疫耐受是CMPA治疗的最终目标2012ESPGHAN:耍幼JMO儿童CMPA的诊断方法和治行原则首选eHF治疗大多数径中度CMPA患儿： 确诊CMPA用儿应回避牛奶米白.使用治疗配方喂养至少6个月或到9-12月的； 90%以上AB儿使用eHF明修改番过脸状； <10%的JSUHF不能缰然症状,HAM=; 有肠炎/»泻症状的CMPA岳儿应首选无乳制eHF2013中国婴幼儿CMPA诊治循证速议eHF显普降低抗原性，适用于大多数轻中度CMPA电儿，仅有<10%的BU怀却受2017食韧过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识食物镇扫透号的顺霸：CMPAaUL可给予eHFJSAM（Bfi）养6个月或至972月龄食物送B诱导的三JB<S肠炎：恰予eHF<EAAF（度）事养6个月底至9-12月龄2022中国曼J国中度非IgE介号的牛奶磁白过敏诊断和营养干预轻中度CMPAWLW始治疗谢SeHF里度CMPA要JLia不Ilg耐受eHF的CMPAS儿使用AAF进行替代治疗图各国指南、共识CMPA患儿治疗推荐对此,2022年我国发布的中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南为中国CMPA患儿分级给出了详尽的解答。这不仅为我国医务人员提供了有针对性的诊断和干预策略，也进一步彰显了个体化分级诊疗在CMPA治疗中的重要性。恰床特征轻中度非IgE介身的牛奶留白过敏握中度IgE介导的牛奶髓白过敏进食后至起病时间大多数在摄入后272h发作大多数在擦入后几分钟内发作（也可长达2h）喂养方式配方IR养、纯瑁乳喂养或混合喂养开始时主要见配方喂养或混合喂养时受累器官胃肠道、皮肤皮肤、肉肠道、呼吸道临床症状和表现胃肠道： 易激葱：肠痉挛 呕吐：反流-胃自管反流病 拒食或厌食 腹泻样便：稀便和/或便次增多 使稀：尤其是软便,过度用力、腹部不适、腹胀伴腺癌 血便和成黏液便（其他状况良好婴儿）皮肤： 瘙痒、特应性皮炎,原有湿修复发或加重 非特异性皮疹皮肤： 通常存在1个或多个下列症状：急性震停、红斑、苛麻疹、血管性水肿、急性弥漫性特应性湿疹胃肠道： 呕吐、腹泻，腹痛/肠痉挛呼吸遒： 急性鼻炎和成结膜炎图轻、中度CMPA患儿临床特征度非IgE介导的牛奶白过敏度IgE介导的牛奶管白过0进食后至起病时间大多数在辗入后272h发作即刻出则S重反应喂养方式配方喂养、纯母乳喂养或混合喂养开始时-受第署官青肠道、皮肤全身、呼吸道IS床症状和表现胃肠道： 由于慢性腹泻或拒电吃奶或呕吐引起发育迟缓 肠道溶血或镜下血便导致的缺铁性贫血 低雷臼血症 内段镜或病理证实的肠炎或严面的渴疡性结厮炎皮肤： 中重度特应性皮炎合并低假白血症、贫血、发育迟缓过敏性反应：呼吸道：急性喉部水肿或支气管阻塞导致的呼吸困难图重度CMPA患儿临床特征随后,2023年7月，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）公布的牛奶蛋白过敏的诊断、管理和预防的新版立场文件（以下简称立场文件）中也着重强调了2-4周短期诊断性饮食回避后行口服激发试验（OFC）对于诊断牛奶过敏的重要性，并指出饮食回避时应首选eHF。到了2024年1月，我国再次发布了新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识（2023），强调了分级诊疗的重要性，并呼吁临床充分了解新生儿CMPA的高危因素，实现早识别、早诊断、早治疗，对于患儿，做到合理防治、加强营养管理并动态监测生长发育情况。除了明确了CMPA的分级标准和首选配方，患儿家长另一个关注的重点是何时能够转回普通奶粉，即牛奶蛋白管理的时长。值得一提的是，对于明确CMPA的患儿,并非症状得到改善后即可转回普通配方奶粉。目前国内外指南、共识【4-6】均认为CMPA管理应持续至少6个月或直到9-12月龄,也有指南认为重度CMPA患儿管理可持续至12-18月龄。严格回避牛奶蛋白摄入是治疗CMPA的唯一有效的办法，而规范化管理、确保牛奶蛋白回避时长则是保证疗效和减少远期并发症的有效措施。有研究证明【2。】，规范管理（按要求坚持治疗）的患者在随访第12、18个月总有效率均明显高于不规范治疗组，显效率也普遍较高，提高了患儿的整体疗效。研究佐证，eHF不一样基于分级诊疗的基础，eHF被多篇国内外指南、共识4-6公认为轻、中度CMPA患儿规范化管理的第一步，ESPGHAN立场文件更是指出，eHF是诊断和治疗CMPA的首选。而对于无法耐受eHF或患有重度CMPA的患儿，则可考虑使用氨基酸配方（AAF）。eHF指通过一定工艺将能引起过敏反应的大分子牛奶蛋白水解成短肽及游离氨基酸，以降低牛奶蛋白的致敏性。目前认为，绝大多数的CMPA患儿均可耐受以乳清蛋白或酪蛋白为氮源的eHF,并能够保证约90%的CMPA患儿避免过敏反应C此外，eHF还能缓解已有的过敏症状，研究显示，其在缓解消化道、呼吸道症状方面效果显著，且改善消化道症状有效率与AAF相似，均高于90%H2o部分水解蛋白深度水解蛋白过敏风险低 水解程度深图不同配方奶粉水解程度eHF还具有渗透压较AAF低的优点。渗透压对于婴幼儿的喂养相当重要，关系到婴幼儿对食物营养的吸收利用效率。而长期喂养高渗透压配方奶粉，还可能引起婴儿早期肾脏损伤、水分丢失以及诱发坏死性结肠炎口引。婴儿最适宜的配方粉渗透压应接近或低于正常母乳渗透压(290msmolkg),而有研究指出，eHF的渗透压平均值为243msmolkg,低于AAF渗透压的平均值328msmolkg14eHF配方中蛋白质被水解为短肽，而短肽是蛋白质在人体吸收的主要形式，较游离氨基酸吸收率更好"I,提示eHF较AAF更易吸收，从而更好地促进CMPA患儿生长发育。此外，使用eHF喂养的患儿出现软便、呕吐等不良反应的概率显著降低口叫eHF的口感也相对AAF更好，患儿依从性更佳11叫尽管有家长可能担心患儿使用配方奶时适应不佳，但无论是否使用配方奶，在更换奶粉期间患儿均需要一定时间进行适应。对于合理回避牛奶蛋白达到充分时长并建立免疫耐受的CMPA患儿，使用eHF也能够帮助轻、中度非IgE相关的患儿更顺利地进行饮食过渡，即在eHF序贯转换至部分水解配方（PHF）后，逐渐从少量开始再引入牛奶蛋白。已有多项国际权威指南表明，对于无严重胃肠道症状的CMPA患儿，全面避免乳糖非必要之举。CMPA患儿往往伴有肠道菌群失衡，采用含乳糖的eHF喂养，能够正向调节患儿肠道菌群。同时，乳糖有助于促进钙的吸收，有益于早期骨骼发育。此外，添加乳糖能够优化eHF的口感，提高患儿对该种配方奶的依从性。鉴于目前市场上尚未出现含乳糖的AAF,因此，含有乳糖的eHF或许为更佳的选择口叫那么，面对市面上琳琅满目的eHF产品，该如何挑选呢？首先要明确的一点是，不同的蛋白质来源与构成以及不同品牌水解方法生产的eHF之间存在较大差异。目前普遍认为，蛋白质水解后的肽链大小与致敏性正相关，即蛋白质水解充分程度将显著影响eHF致敏性。有真实世界研究指出：目前市售的eHF的肽链分子量谱分布明显不同C*研究发现，致敏的残留免疫活性肽/蛋白与eHF中120ODa的肽链比呈负相关，提示配方中1200Da的肽链比例越高，水解程度更深，配方致敏性越低。故选择eHF时，建议选择工艺完善、口碑良好、能够实现充分深度水解的eHFzESPGHAN的立场文件也指出，建议选择经过临床随机试验验证的深度水解配方，从而使CMPA患儿获得更好的照顾，让家长更加安心。小结从国际到国内，从指南到共识,个体化分级诊疗在CMPA治疗中的应用已得到广泛认可,为提高我国CMPA诊断、管理和预防水平，保障患儿健康带来了极大助力。同时,eHF作为CMPA诊断和治疗的首选，未来也将帮助更多中国患儿改善过敏症状。此外，临床仍需扩展医生对分级诊疗的认识，以期通过精细化管理，结合个体化治疗方案，为我国CMPA患儿提供更为优质、个体化的医疗服务！