2024肝硬化的诊断、评估与防治对策.docx
2024肝硬化的诊断、评估与防治对策多种慢性肝病均可导致肝纤维化和假小叶形成，导致肝硬化，成为沉重的疾病负担。全球约有1.23亿肝硬化患者，我国有700万肝硬化以及数亿肝硬化高危人群，包括约2.7亿非酒精性脂肪性肝病、6500万慢性乙肝病毒感染、6200万酒精性肝病和1000万慢性丙肝病毒感染患者。近年来，肝硬化的自然史和临床分期理念逐步在更新，其诊断及其评估手段、病因治疗、并发症管理措施和疾病预防方面也在不断取得进展。一、肝硬化诊断和评估肝硬化的诊断和评估进展主要表现在病因、肝纤维化精准检测和并发症无创评估等方面。此外，需鉴别恶性肿瘤肝转移等情况下的假性肝硬化。肝硬化的病因分布存在地区差异。随着抗乙肝病毒治疗的推进和乙肝病毒母婴传播阻断措施的开展，肝硬化患者中乙肝病毒的病因构成比在逐渐下降,而非酒精性脂肪性肝炎等其他原因导致的肝硬化逐渐增加。更重要的是，非酒精的旨肪性肝炎相关肝硬化比乙型肝炎肝硬化的预后可能更差。与乙肝肝硬化并发腹水患者比，非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化出现腹水的患者稀释性低钠血症、难治性腹水、肝脏相关死亡和肝移植累积发生率也更高，提示肝硬化防治领域将面临更严峻的挑战，早期诊断和干预非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化非常必要。肝组织病理学检查是评估肝纤维化的金标准，治疗前后重复检查可准确判断肝硬化的发展趋势，但其有创性和花费等限制了临床应用。我国学者根据肝组织纤维间隔特征变化提出了北京标准：将治疗后肝纤维化和肝硬化的动态变化分为进展为主型、不确定型和逆转为主型，仅依据治疗后肝组织病理学检查结果即可判断肝硬化发展趋势，避免两次肝穿刺带来的风险和经济负担。鉴于肝组织病理学评分相同的患者可具有不同的临床特征，亟需对肝纤维化进行精准评估。我国学者应用单细胞RNA测序等技术建立了基于肝纤维化特异性基质基因的纤维化分类新方法，揭示了传统组织学评估无法检测到的隐藏信息，将有助于深入了解肝纤维化的发病机制。通过非侵入性方法评估门脉高压并发症，如脾硬度测量、血小板计数和影像学检查等具有创伤小和可重复等优点的方法，其应用越来越广。脾硬度测量在筛查高危食管静脉曲张、减少胃镜检查方面具有重要的价值。我国多中心研究验证了BavenoVII共识中提出的采用脾硬度测量值（40kPa）排除高危食管静脉曲张的良好价值。二、肝硬化的治疗和并发症预防既重视肝硬化的病因治疗,也应关注其他治疗，如抗纤维化、应用非选择性口受体阻滞剂（NSBBsl阿司匹林、他汀类药物、监测出凝血功能和补充人血白蛋白等。抗乙肝病毒治疗给乙型肝炎肝硬化患者带来的获益包括抑制病毒复制，促进肝小叶结构恢复，改善肝功能储备，减少失代偿，降低肝癌发生风险，逆转肝硬化，促进肝硬化再代偿，降低病死率，减少肝移植需求等。目前，尚缺乏上市相对较晚的艾米替诺福韦（TMF）在本领域的大样本长疗程治疗数据。在抗乙肝病毒药物可及性显著提高和抗病毒治疗适应证扩大的背景下，将有更多的临床研究结果涌现，以对临床结局进行更好的分析。针对丙型肝炎肝硬化伴临床显著门脉高压者，有效抗病毒治疗后长期随访，少有失代偿发生。非酒精性脂肪性肝炎相关肝纤维化和肝硬化患者者经过治疗可带来肝脏和肝外获益。肝纤维化的消退缓慢，且抗病毒联合抗纤维化治疗1年后仍有一定比例患者存在肝纤维化，目前认为抗纤维化疗程不能短于1年。抗纤维化治疗中成药具有较好的应用证据，研究证实安络化纤丸、鳖甲软肝片和扶正化瘀胶囊等不仅可改善纤维化本身，还可改善硬终点。慢性乙型肝炎（CHB）伴ISHAK纤维化3分患者在抗病毒治疗的基础上联用鳖甲软肝片可进一步降低肝癌发生风险和肝病相关死亡联用组7年累积肝癌发生和肝病相关死亡率分别为4.7%和0.2%,均显著低于抗病毒单药治疗组（分别为9.3%和2.2%1此外,多中心、随机、双盲、安慰剂对照的II期临床试验研究显示，恩替卡韦联合口服羟尼酮可以促进慢性乙型肝炎患者肝纤维化改善。BavenoVII肯定了卡维地洛相对于其他非选择性口受体阻滞剂在改善门脉高压方面的优势：代偿期乙型肝炎肝硬化合并中度食管静脉曲张患者在核甘（酸）类（NUCS）抗病毒治疗的基础上联用卡维地洛可进一步改善门脉高压，延缓食管静脉曲张的进展。血压、脉搏正常的肝硬化腹水患者，特别是顽固性腹水伴急性肾损伤（AKI）患者，在一级或二级预防食管胃静脉曲张出血时需要谨慎使用非选择性口受体阻滞剂。临床研究提示非传统肝病药物可使肝病患者获益：慢性乙型肝炎患者应用阿司匹林与肝癌发生风险下降相关；他；丁可降低非酒精性脂肪性肝病患者发生肝纤维化风险，降低转氨酶异常率、肝脏硬度和失代偿风险。重视出凝血功能的动态平衡被用于对门静脉血栓发生风险的监测。白蛋白具有重要的生理功能，是肝硬化并发症管理方面的重要药物，不仅要关注其数量,也要关注其质量。入院时有效白蛋白水平比总白蛋白水平更能预测肝硬化急性失代偿患者的预后，有望成为预测肝硬化结局的新指标。期待有效白蛋白检测方法的商业化和便利化，以实现其指导肝硬化患者治疗和管理的价值。此外，2023年发表的荟萃分析认为利福昔明可改善轻微肝性脑病患者的生活质量，并可能改善肝性脑病，提示其预防肝性脑病的价值。本文摘自：徐京杭,于岩岩,徐小元.肝硬化临床研究进展几实用肝脏病杂志,2024,27(2):161-164.
