2024肝癌的动脉灌注治疗.docx
2024肝癌的动脉灌注治疗肝细胞癌(Hepatocellularcarcinoma,HCC)是最常见的恶性肿瘤之一,也是全球癌症相关死亡的第三大原因。肝动脉灌注化疗(Hepaticarterialinfusionchemotherapy,HAIC)因其局部控制效果和低全身毒性而被广泛接受，成为HCC的替代治疗方式之一。然而，尽管不断积累的高质量证据表明奥沙利粕、氟尿口密咤和亚叶酸联合HAIC的化疗方案(HAICofoxaliplatin,fuorouracilzandleucovorin,HAIC-FOLFOX)与标准一线治疗相比在不同情况下具有优越的生存优势，但HAIC手术操作仍然缺乏统一的标准。为此，中国专家召开了一次共识会议，回顾目前HcC患者HAlC治疗的实践，并制定声明和建议。本文总结了专家建议，其中包括HAlC治疗适应症的评估、手术技术细节、治疗方案和HAIC相关并发症及处理。一.患者选择HAlC治疗通常适用于肝内肿瘤的HCC患者，对于肝外转移扩散的患者，当肝内肿瘤或肝功能影响其预后时，HAlC治疗也可以作为一种替代选择。图1以奥沙利粕为基础的HAlC治疗适应症共识建议：对于肝切除术后出现微血管侵犯的HCC患者，HAIC辅助治疗可降低术后复发风险，延长生存时间，建议在肝切除术后12个月内进行HAIC辅助治疗。二.手术技术在HAle治疗过程中，常采用带有或不带有经皮植入端口导管系统的彳散导管进彳亍(Thecombinedchemotherapeuticregimenofoxaliplatin,Ieucovorinfandfuorouracil,FOLFOX)治疗。目前，重复单次给予FoLFOX是临床实践常用的首选动脉输注技术°(图2)HAIC的给药端口系统已在亚洲广泛应用，该系统有效减少了重复股动脉穿刺和插管的次数，从而提高了患者对长期输注抗肿瘤药物的依从性。图2HAlC-FOLFoX治疗方案与留置储液器系统连接的导管相比，重复穿刺和插管可以更具选择性地将化疗药物注入肿瘤供血动脉。通常使用图像引导程序将动脉导管插入股动脉，然后定位于肝总动脉或肝固有动脉分支(肿瘤供血动脉)。当通过微导管造影确认血液流入胃十二指肠动脉时，用线圈或微线圈使该路径栓塞，以防止化疗药物反流到胃和十二指肠。考虑到主要肿瘤病灶位置可能发生变化，在每个HAIC周期前应重复插入导管，必要时需重新定位导管。共识建议：1 .不植入留置储液器系统是haicfolfox治疗的首选给药方式，它可以重新调整导管位置以达到最佳的抗肿瘤效果，并避免输液港系统相关的不良事件(Adverseevent,AE);2 .如果肝内病灶已得到控制，而肝外病灶仍未控制，建议在HAlC治疗的基础上同步全身治疗。3 .出现明显肝内病灶进展或出现无法耐受的毒性反应时，应考虑停止HAlC治疗。三治疗方案HAIC的治疗结果因治疗方案而异。以奥沙利粕为基础的HAlC治疗常用方案包括：单独HAIC-F0LF0X治疗、HAIC联合分子靶向药物(Moleculartargetingagent,MTA)xHAIC联合免疫检查点抑制剂(ImmunecheckpointinhibitorszICIs)、HAIC联合ICIs及MTA的三联方案、HAIC联合经动脉化疗栓塞术（Transarterialchemoembolization,TACE）。（图3）图3目前以奥沙利铀为基础的HAlC治疗HCC主要输注化疗方案（APA:阿帕替尼；Cam:卡瑞利珠单抗；Sor:索拉非尼；Dur:德瓦鲁单抗；FU:氟尿喀'咤；FO:FOLFOX;IA:动脉输注；IV:静脉输注；Len:乐伐替尼；LV:甲酰四氢叶酸;OXa:奥沙利粕;PO:口服；Ral:雷替曲塞；Tor:特瑞普利单抗）共识建议：1 .目前主流治疗方案包括奥沙利柏（第1天3小时输注130或85mgm2）、亚叶酸（第1天第3-5小时200mgm2）和氟尿嘴咤（400mgm2输注，然后2,400mgm2连续输注46小时）。2 .应根据肿瘤血供、患者一般状况以及其他联合治疗等具体情况调整奥沙利柏的剂量、氟尿喀咤的输注时间。3 .基于FOLFOX的HAIC治疗联合索拉非尼比单用索拉非尼具有更好的生存优势，可用于晚期HCC患者，尤其是门静脉癌栓患者。四.并发症及处理基于Haic-FOLFOX治疗的并发症主要分为HAlC手术相关AE、输液相关反应以及FoLFOX方案或其他附加药物引起的药物相关毒性。总体而言，HAlC-FOLFOX治疗是一种微创且安全的治疗方案，AE发生率相对较低，多数AE可以通过对症治疗、减少或中断剂量而减轻。血栓形成或导管尖端脱位导致的导管闭塞是常见的HAlC手术相关AEo注射肝素是为了防止导管放置后发生血栓性阻塞。当后续注射困难时，应注射肝素检查导管，如确认导管闭塞，应更换导管。如果发生导管尖端脱位，应将患者转移至数字减影血管造影室进行导管重新定位。另外，需要注意的是，穿刺置管操作应轻柔、规范，以防止发生血管并发症（如狭窄、闭塞或假性动脉瘤），这种情况在临床上时有发生，必要时可使用抗凝剂。在临床实践中经常观察到特定的腹痛，可能是由于与奥沙利粕输注相关的肿瘤快速缩小或动脉痉挛。一般来说，这种疼痛大多是在奥沙利粕输注过程中引起的，输注结束后可缓解。然而，一小部分患者可能是严重的急性腹痛，但通过暂停输注奥沙利粕或对症治疗（如输注利多卡因或山食营碱）可以很快缓解。与全身化疗或酪氨酸激酶抑制剂（TyrosinekinaseinhibitorzTKI）相比，HAlC治疗的化疗相关毒性通常较为轻微，常见的AE包括血小板减少、中性粒细胞减少、呕吐、腹泻、肝功能损伤（即丙氨酸转氨酶升高、天冬氨酸转氨酶升高、总胆红素升高）和肾功能损伤（即肌酊升高）。共识建议：HAIC相关不良反应处理原则：12级不良事件，对症治疗，不调整剂量；对于3级或4级不良事件，应终止相应的灌注，并积极进行对症治疗，下一疗程应相应调整化疗药物剂量，必要时终止HAIC治疗。总之，HAIC是一种经动脉治疗，将化疗药物直接输送到肿瘤相关的肝动脉分支，增加局部浓度，从而通过肝脏中更大的首过效应，有效减轻肿瘤负荷，降低全身毒性。然而，HAIC治疗HCC的治疗方案的多样性和研究质量的异质性，迫切需要一个标准的共识。中国肝细胞癌动脉化疗的共识建议优化了临床实践并改善HCC患者的预后。参考文献：ZhaoM,GuoZ,ZouYHzLiX,YanZPzChenMSzFanWJ,LiHLzYangJJzChenXM,XuLF,ZhangYWzZhuKS,SunJH,LiJP,JinY,YuHP,DuanF,XiongB,YinGWzLinHLzMaYL,WangHMzGuSZzSiTG,WangXDzZhaoC1YuWCzGuoJH,Zhai）lHuangYH,WangWYzLinHFzGuYKzChenJZ,WangJP,ZhangYM,YiJZ,LyuN.ArterialchemotherapyforhepatocellularcarcinomainChina:consensusrecommendations.HepatolInt.2024Feb;18(1):4-31.
