2024肝蒂优先入路的腹腔镜解剖性肝切除术.docx

2024肝蒂优先入路的腹腔镜解剖性肝切除术摘要随着对肝脏解剖认识的不断提高及外科技术的进步，腹腔镜肝切除快速发展，尤其是腹腔镜解剖性肝切除已成为常用的手术方式之一。肝蒂的解剖及处理是腹腔镜解剖性肝切除核心技术之一。Glisson肝蒂入路在开放性和腹腔镜解剖性肝切除术中得到了广泛的应用，尤其在腹腔镜肝切除中，但可能的优势仍在争论中，且迄今尚无肝蒂解剖的标准手术入路。本文介绍了Glisson肝蒂入路、肝蒂优先入路的腹腔镜解剖，的干切除的优势及临床应用等。随着理论与技术的进步，腹腔镜肝脏手术已从左外叶切除、左右半肝切除逐渐推广至右前叶、右后叶切除，甚至肝段及亚肝段切除123,4。Makuuchi教授提出解剖性肝切除，是以荷瘤门静脉流域为基本单位的肝切除，可称为基于门静脉流域的解剖性肝切除5,6。解剖性肝切除通过优先处理预切除肝脏的入肝血流，根据缺血线寻找断肝平面，减少全肝阻断时间，有利于控制术中出血，减轻剩余肝脏缺血再灌注损伤，并降低术中肿瘤经门静脉播散的风险7,8。术中目标肝段的精准定位是解剖性肝切除的重点与难点，通过合适的方法处理GliSSon肝蒂是手术成功的关键。本文结合文献以及自身经验，对Glisson肝蒂优先入路的腹腔镜解剖性肝切除需注意的若干关键问题进行讨论。一、关于GIiSSon肝蒂入路1654年FrancisGlisson描述Glisson鞘在肝门部包绕肝动脉、门静脉、胆管，形成Glisson蒂（也称肝蒂），Glisson肝蒂入路在腹腔镜解剖性肝切除术中得到了广泛的应用9。GIiSSOn肝蒂入路可分为：鞘膜内入路、经肝内（外）鞘膜外入路、鞘膜外经肝裂入路10。GIiSSon肝蒂优先入路主要通过阻断目标肝蒂获得相应肝段的缺血范围，或经门静脉分支注射叫I跺菁绿或亚甲蓝确定肝段解剖界限，以此作为指引完成精准肝切除。1985年Couinaud采用Glisson肝蒂解剖法行左半肝切除随后Takasaki教授总结了Glisson肝蒂解剖法的理论基础、具体操作、并发症和患者预后等口1/2,使Glisson肝蒂优先入路逐步成为解剖性肝切除的主要手术路径。腹腔镜解剖性肝切除的关键步骤是目标肝蒂的识和断肝平面的选择，依据患者的Glisson肝蒂解剖特点制定个体化手术策略，在肝切除手术中显露、结扎、横断或者穿刺目标肝段的肝蒂，将目标肝段切除的同时有效保护正常肝实质的肝蒂。二、关于准确的术前解剖评估腹腔镜解剖性肝切除要求完全切除肝癌所在区域的门静脉所支配范围。通过术前肝脏三维重建能够准确判断门静脉流域、细小的交通血管、肿块与管道的空间结构关系等，确定拟切除的肝脏范围，提高手术的精准性和安全性。术前规划需要高度的个体化，要求对肝脏的解剖，尤其是肝蒂的解剖必须了然于心。Glisson肝蒂的鞘膜与肝包膜、胆囊包膜和肝十二指肠韧带包膜连续,且在肝门部形成肝门板，肝门板与胆囊板、脐静脉板、Arantius韧带连续。肝门板、胆囊板、脐静脉板、Arantius韧带、RoUViere沟等解剖标志可帮助定位Glisson肝蒂、标志性肝静脉、断肝平面及切除范围等13,14,15/6/7。Glisson肝蒂可分为一级肝蒂、二级肝蒂、三级肝蒂,每个三级肝蒂供应的区域被称为“圆锥单位”。每个圆锥单位的基底部位于肝脏表面,而顶点位于三级肝蒂的起始部位，由此形成GliSSon肝蒂优先的解剖性肝切除的基础18。有学者将右前肝蒂(rightanteriorhepaticpediclezAP)、右后肝蒂(rightposteriorhepaticpediclezPP)x右肝静脉(righthepaticvein,RHV)形成的三角形区域命名为APR三角，认为APR三角是腹腔镜Glisson肝蒂入路解剖性右前叶、右后叶与肝Vn段切除手术过程中重要的解剖结构19o理解LaermeC膜的特征对于理解Glisson肝蒂优先入路是非常重要的。2017年Sugioka等9提出Laennec膜可作为Glisson肝蒂分离的解剖层次，并提出“六扇门”理论，可在不离断肝实质的情况下通过门与门之间的连线找到经Laennec膜解剖分离的路径，并分离Glisson肝蒂，完成肝段、肝叶区域性阻断,这为Glisson肝蒂入路提供了理论依据，使肝蒂与肝实质之间的分离变得更简单。刘袁君等20提出“肝脏四扇门”理论，即解剖主门静脉裂区域打开“肝脏第一扇门1分辨左、右门静脉分支，通过肝圆韧带入路解剖脐裂区域打开“肝脏第二扇门”，通过解剖前裂区域，打开”肝脏第三扇门”，分离出门短静脉，解剖该区域打开“肝脏第四扇门”，到达肝尾状叶入口。三、关于肝蒂优先入路的腹腔镜解剖性肝切除的优势Glisson肝蒂优先入路在腹腔镜肝切除中应用越来越广泛，门静脉流域解剖性肝切除是以圆锥单位为最小解剖单位，完整切除荷瘤Glisson肝蒂的同时，保留剩余肝体积的Glisson肝蒂，保证剩余肝体积的功能。根据外周Glisson肝蒂分支逐步到主干Glisson肝蒂的方式优先选择解剖性亚肝段切除,其次是肝段切除，最后才是肝区和更大范围肝切除。Berardi等21回顾性分析了86例行腹腔镜解剖性肝切除的肝癌患者的术前手术规划及标准化手术流程，手术的关键技术主要是肝实质的分离，肝门板从LaenneC膜分离到肝蒂,尽可能保留LaenneC膜，同时将肝蒂与肝门板分离，必要时从GliSSon分支上解剖肝实质。这种入路能分离更深的第三级分支肝蒂，如IVa段肝蒂、Vn段肝蒂和VnI段肝蒂腹侧段和背侧段等，借助口即朵菁绿荧光导航可以更好地识别深部的肝段间平面和切除边界，实现更精准的解剖切除。有研究证实采用Glisson肝蒂优先入路和肝内解剖标志的腹腔镜联合肝段切除能最大限度地保留剩余肝体积，避免术后肝衰竭22,23,24。一项前瞻性研究证实基于LaenneC膜的Glisson肝蒂优先入路（第二级和第三级肝蒂）的腹腔镜肝切除，其中转开腹率及手术并发症发生率均较低24。LiU等25研究也认为腹腔镜经肝外鞘膜外Glisson肝蒂优先入路可缩短手术时间、减少出血量以及获得较好的肿瘤学获益。Machado等26研究认为GliSSOn肝蒂优先入路可分离左、右肝蒂的二、三级分支，是腹腔镜解剖性肝切除的一种安全可行的方法，可将该水平解剖变异引起的出血及胆漏风险降至最低，其术中术后出血量、输血量和R1切除率均显著降低，住院时间更短27,28。四、关于肝蒂优先入路的腹腔镜解剖性肝切除的临床应用根据Sugioka教授在LaenneC膜解剖理论基础上提出的“六扇门”理论,以Laennec膜为边界，可精准把握肝蒂解剖入路。在肝I段切除中通过解剖出肝I段的Glisson肝蒂夹闭后负染引导切除。通过门I、II间的连线可阻断左肝外叶（肝II段、11I段）入肝血流，通过门U、11I间连线可阻断左内叶（肝IV段）入肝血流，通过门I、In间连线可阻断左半肝（肝11段、11I段、IV段）入肝血流，通过门IV、V连线可阻断右前叶（肝V段、VnI段）入肝血流，肝V段Glisson肝蒂邻近第一肝门，可以通过降低肝门板的方法沿右前肝蒂的鞘外分离解剖，故易于实施负染法。有研究也分别从Glisson肝蒂的不同入路介绍了腹腔镜肝Vin段的切除14,29,30,31。通过门V、Vl连线可阻断右后叶（肝VI段、Vn段）入肝血流，在此基础上再沿Glisson肝蒂与LaenneC膜间隙进一步向肝内解剖,分离阻断预切除部分GIiSSon肝蒂分支,完成肝段、亚肝段的解剖性切除。在临床工作中肝VI段、Vn段的切除还是存在一定的困难，我们通过最小限度地劈开Rouviere沟周围的肝实质，找到肝Vl段肝蒂,结扎后可见肝表面缺血线，沿缺血线标记拟切除线。之后外周静脉注射口即朵菁绿行荧光染色，见荧光负染范围与缺血范围一致，切除肝VI段及肿瘤；腹腔镜解剖性肝Vn段切除时，肝Vn段的Glisson肝蒂走行在肝右静脉后方,可通过打开肝Vn段与尾状叶腔静脉旁部之间的实质从背侧接近，夹闭肝Vn段肝蒂后,切开肝实质，显露肝中静脉和肝Vln段肝蒂。五、关于GliSSon肝蒂优先入路的选择大部分专家认为一级肝蒂的解剖使用鞘外法或鞘内法均可，二级和三级肝蒂推荐使用鞘外法，特别是在进行规则性左、右半肝切除时，应用鞘外解剖并于二级肝蒂离断是安全的。对于二级和三级肝蒂的分离和离断，鞘外解剖比鞘内解剖更加简单、易行。以右侧尾状突肝蒂和左尾状叶肝蒂为标志的Glisson肝蒂分级使得腹腔镜解剖性半肝切除的肝蒂鞘外离断技术规范性程序化开展，合理应用鞘外解剖技术，结合半肝切除中左、右肝蒂离断点的正确选择，可有效预防术中胆管、血管损伤。选择适当的Glisson解剖入路可提高Glisson肝蒂优先入路在腹腔镜肝切除中的可行性和安全性32。在行腹腔镜左半肝切除时，在解剖标志处通过适当的牵引和反牵引制造Laennec膜和Glisson肝蒂之间的间隙,可以帮助外科医生顺利实施经肝外鞘膜外GliSSon肝蒂优先入路，而不破坏肝实质33。有学者通过肝内鞘膜外Glisson肝蒂优先入路联合肝静脉根部显露的方法行腹腔镜解剖，性肝Vn段、VIn段切除34。由于位于肝脏深处的三级肝蒂很难通过Glisson肝蒂鞘外入路从肝门部分离结扎，且存在胆漏风险，有研究介绍了一种鞘膜外经肝裂Glisson肝蒂优先入路行腹腔镜解剖性肝段切除，打开裂隙可以直接进入第三级肝蒂，因此认为鞘膜外经肝裂Glisson肝蒂优先入路在腹腔镜解剖性肝段切除中在技术上是可行的35。笔者中心一般在行解剖性半肝切除时采用Glisson肝蒂鞘膜内解剖阻断入肝血流，而在行解剖性右肝前叶及后叶切除时更习惯于鞘膜外横断，通过降低肝门板，用直角钳或“金手指”进入肝外右侧Glisson肝蒂的鞘膜与肝实质包膜之间的LaerlneC间隙，注意需紧贴鞘膜，避免过深进入肝实质引起出血，可分别完全游离出右肝前叶及后叶肝蒂。理论上讲，解剖性肝切除是循肝段间的界面离断肝实质，避开了大血管，断肝时出血较少，但我们发现在临床实际操作过程中，由于众多交通支的存在，在处理深部肝实质时，单纯的选择性入肝血流控制并不能完全阻断出血，此时可相应结合PringIe法来完成肝脏离断。六、关于肝蒂优先入路的腹腔镜解剖性肝切除的进展随着术前三维重建、术中超声、叫咏菁绿荧光导航等技术的发展，有利于识别肝段和血管解剖，更促进了肝蒂优先入路的腹腔镜解剖性肝切除的发展。利用术前三维重建，通过精确的术前规划和标准化的手术技术可以最大限度保留肝实质，追求腹腔镜解剖性肝切除的肿瘤学获益21。有研究通过术前三维重建，利用术中超声，分离并结扎右后叶Glisson肝蒂，应用虚拟肝段投影导航和口即朵菁绿荧光成像行腹腔镜解剖性扩大右后区切除术36。有学者运用叫ID朵菁绿荧光融合影像(fusionindocyaninegreenfluorescenceimaging,FlGFI)技术，成功完成解剖性肝切除37。有研究也报道了使用FIGFI引导行腹腔镜解剖性肝切除，证实了这一技术可行，安全性高38。3D打印技术和口引除菁绿荧光导航有助于腹腔镜解剖性肝切除选择最佳的手术策略,既安全又有效,且不增加术后并发症39。增强现实技术通过将术前三维重建的肿瘤、肝内脉管结构与术中实时肝脏图像相叠加，使肝脏“透明化”，引导断肝平面，实现手术导航，促进精准肝切除，其在腹腔镜肝切除中的应用也在探索之中40。有学者认为增强现实技术和口引口朵菁绿荧光导航使腹腔镜右前叶切除更加精确和安全41。但目前正在开发的几种增强现实技术，由于解剖学精度不足，其临床应用仍然有限，随着技术不断的优化，可能在短期内增强现实技术在肝脏手术中的应用将变得更加广泛42。笔者所在中心行腹腔镜解剖性肝切除前除了常规三维重建外，切肝前会再次利用术中超声定位目标肝段或肝叶的肝蒂，对预先阻断困难的肝段，采用术中超声引导下穿刺所属门静脉注1寸明I除菁绿,然后立即夹闭Glisson肝蒂，防止口即朵菁绿在肝内扩散。在手术过程中，反复使用荧光成像来确定拟切除肝段的边界,一般适用于12支肝蒂供应的单一肝段或亚肝段染色。而对于多支细小肝蒂的肝段（如肝Vn段）或者大范围肝区（如右肝后叶、右肝前叶、肝中叶等）常采用负染法,即通过术中解剖分离目标肝蒂阻断后,通过外周静脉注射明跺菁绿,对拟切除肝段外的剩余肝组织进行染色，该方法较正染法简单，但经常会因肝内门静脉交通支的存在导致荧光渗入所需切除的目标肝段而造成染色失败。值得注意的一点是：笔者的实践表明由于肝内血管系统变异的存在，荧光导航下的解剖性肝切除平面并不完全等同于肝静脉平面，传统的循肝静脉平面肝实质离断可能会切除过多的肝组织，或者使得残留的局部肝组织灌注不足失去活性，因此只有FIGFI技术才能做到真正意义上的解剖性肝切除，也对传统的、依据肝静脉主干的Couinaud分段体系提出了新的挑战。总之，Glisson肝蒂优先入路是腹腔镜解剖性肝切除中一种安全可行的技术，术中和围手术期预后良好。掌握肝脏的解剖可以帮助和指导外科医生行GliSSOn肝蒂优先入路的腹腔镜解剖性肝切除，具有术中出血量少、缺血再灌注损伤风险更低、耗时更短及肿瘤学获益等优势。然而，准确的术前解剖评估，尤其是对肝蒂的解剖结构的准确评估是必要的，以降低Glisson肝蒂入路夹闭不正确的风险，并建议在解剖性肝切除期间试夹闭以控制缺血区域。Glisson肝蒂优先入路在靠近或侵犯肝门的肿瘤以及在复发肝癌的肝切除术中应用受到限制。止匕外，虽然文献中报道了多种Glisson肝蒂优先入路行腹腔镜解剖性肝切除，但哪种方法是最佳选择仍存在争议，有待进一步的临床实践检验。参考文献1HommaKHondaG1KurataM1etal.Purelaparoscopicrightposteriorsectionectomyusingthecaudatelobe-firstapproachJ.SurgEndosc,2019,33(11):3851-3857.DOI:10.1007s00464-019-06877-w.2SiddiqiNN,AbuawwadM1HaIIsM1etal.Laparoscopicrightposteriorsectionectomy(LRPS):surgicaltechniquesandclinicaloutcomesJ.SurgEndosc,2018,32(5):2525-2532.DOt10.1007s00464-017-5958-2.3AhnKS,KangKJ,ParkTJ1etal.Benefitofsystematicsegmentectomyofthehepatocellularcarcinoma:revisitingthedyeinjectionmethodforvariousportalveinbranchesJ.AnnSurg,2013,258(6):1014-1021.DOfc10.1097SLA.0b013e318281eda3.4GuptaA,TestaG.Purelaparoscopicdonorrightposteriorsectionectomyforlivingdonorlivertransplantation:findingthebalanceJ.1.iverTranspl12022.28(2):167-168.DOI:10.12lt.26319.5MakuuchiM.SurgicaltreatmentforHCCspecialreferencetoanatomicalresectionJ.IntJSurg,2013,11Suppl1:S47-49.DOI:10.1016S1743-9191(13)60015-1.6若君,王宏光，梁香，等.门静脉流域解剖性肝切除治疗肝细胞癌的理论与技术实践J中华消化外科杂志，2022,21(5):591-597.DOI:10.3760115610-20220413-00202.7RyuT,HondaG1KurataM,etal.PerioperativeandoncologicaloutcomesoflaparoscopicanatomicalhepatectomyforhepatocellularcarcinomaintroducedgraduallyinasinglecenterJ.SurgEndosq2018,32(2):790-798.DOI:10.1007s00464-017-5745-0.FiguerasJ,Lopez-BenS1UadoLvetal.Hilardissectionversusthe-glissonean*approachandstaplingofthepedicleformajorhepatectomies:aprospective,randomizedtrialJ.AnnSurg12003,238(1):111-119.DOl:10.1097/01.SLA.W(XX)74981.02000.69.SugiokaA,KatoY1TanahashiY.SystematicextrahepaticGlissoneanpedicleisolationforanatomicalliverresectionbasedonLaennec'scapsule:proposalofanovelcomprehensivesurgicalanatomyoftheliverJ.JHepatobiliaryPancreatSci12017,24(1):17-23.DOI:10.1002jhbp.410.10CouinaudC.Exposureofthelefthepaticductthroughthehilumorintheumbilicaloftheliver:anatomiclimitationsJ.Surgery,1989,105(1)：21-27.HUCouinaudCM.AsimplifiedmethodforcontrolledlefthepatectomyJ.Surgery,1985,97(3):358-361.12TakasakiK.Glissoneanpedicletransectionmethodforhepaticresection:anewconceptofliversegmentation.JHepatobiliaryPancreatSurg11998,5(3):286-291.DOI:10.1007s005340050047.131.eTreutYRGregoireE,FaraR1etal.ThetechniqueandoutcomesofcentralhepatectomybytheGlissonianSuprahilarapproachJ.EurJSurgOncol,2019,45(12):2369-2374.DOI:10.1016j.ejso.2019.09.010.14OmeY1HondaG,DoiM1etal.Laparoscopicanatomicliverresectionofsegment8usingintrahepaticglissoneanapproachJ.JAmCollSurg12020,230(3):e13-e20.DOI:10.1016j.jamcollsurg.2019.11.008.15OkudaY,HondaG,KobayashiS,etal.Intrahepaticglissoneanpedicleapproachtosegment7fromthedorsalsideduringlaparoscopicanatomichepatectomyofthecranialpartoftherightlive.JAmCollSurg,2018,226：e1-e6.DOI:10.1016j.jamcollsurg.2017.10.018.16三三，陈亚进浅谈腹腔镜肝切除之入路人中物卜科杂志，2019,57(7):503-507.DOI:10.3760cma.j.issn.0529-5815.2019.07.005.肖亮,周乐杜.腹腔镜解剖性肝切除手术入路选择J中国普通外科杂志,2021,30(1):9-15.DOL10.7659j.issn.1005-6947.2021.01.002.18CiriaR,BerardiG1NishinoH,etal.Asnapshotofthe2020conceptionofanatomicliverresectionsandtheirapplicabilityonminimallyinvasiveliversurgery.ApreparatorysurveyfortheExpertConsensusMeetingonPrecisionAnatomyforMinimallyInvasiveHBPSurgeryJ.JHepatobiliaryPancreatSci12022,29(1):41-50.Dol:10.1002ZjhbP.959.【网ChenJ1ZhangZ,ZhouR,etal.TheAPRtriangle:apracticalzoneintheGlissoneanapproachtolaparoscopicanatomicalrighthepatectomyJ.iLIVER2022,1：176-180.20刘袁君，吴泓，曾勇，等.经“肝脏四扇门”入路在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用价值UL中华消化外科杂志,2020,19(8):876-881.DOL10.3760115610-20200610-00430.21BerardiG,IgarashiK,LiCJ,etal.Parenchymalsparinganatomicalliverresectionswithfulllaparoscopicapproach:descriptionoftechniqueandshort-termresultsJ.AnnSurg12021,273(4):785-791.DOt10.1097SLA.000000003575.22ZhengK,LiaoA,YanL,etal.Laparoscopicanatomicbi-segmentectomy(S3andS4b)usingtheGlisson'spedicle-firstandintrahepaticanatomicmarkersapproachJ.SurgEndosc12022,36(10):7859-7860.DOL10.1007s00464-022-09448-8.23WanH1XieK1WuH.Parenchymalsparinglaparoscopicsegmentectomy11IandIVwithindocyaninegreenfluorescencenegativestainmethodusingglissonpedicleapproachJ.JGastrointestSurg12023,27(1):203-204.DOt10.1007s11605-022-O55O3-w.24HuY1ShiJ1WangS,etal.Laennec'sapproachforlaparoscopicanatomichepatectomybasedonLaennec'scapsuleJ.BMCGastroenterol,2019,19(1:194.DOI:10.1186s12876-019-1107-9.1.iuFzWeirChenK,etal.TheextrahepaticglissonianversushilardissectionapproachforlaparoscopicformalrightandlefthepatectomiesinpatientswithhepatocellularcarcinomaJ.JGastrointestSurg12019,23(12):2401-2410.DOL10.1007s11605-019-04135-x.25MachadoMA,SurjanRC,BasseresT1etal.ThelaparoscopicGlisso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