医院药事管理药品调剂差错管理应急预案.docx

调剂事故包括：外部发现的发错药、发错量（少发、多发、漏发）、发错患者、配伍禁忌和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现患者已用药的（限于对病情、健康无影响的）；药品标签与内装药品不符者；数量不对而发给患者的；特殊管理药品实耗与统计数量不符而无法溯源的。差错事故重要的是树立“预防为主”、“安全第一”的思想，增强责任心，增强医疗道德的观念。其次要严格遵守药品管理法的规定，认真执行有关规章和制度，实行岗位责任制。在处方调配上应执行四查十对。如发现药品调剂差错，按以下程序报告和处理：1 .发现调配差错发生后必须立即向科室负责人报告，并由科室负责人逐级上报。科室负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。2 .当事人及所在部门负责人根据差错后果的严重程度，积极采取补救措施（如请相关医师帮助救治、到患者家中更换、致歉、随访，取得谅解），以减轻或消除由于差错事故所造成的不良影响和损失。3 .应建立差错事故登记本，由专人负责登记差错事故的经过、原因并及时组织讨论和总结。登记差错应准确详实。登记内容包括日期、患者姓名、差错性质、发生经过、处理结果等。4 .改进措施（1）科室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错和事故的发生。（2）科室负责人应每月将差错事故记录汇总后向药学部上报，以利分析总结。（3）应当端正态度、接受教训，以利改进；其他工作人员也要吸取经验严格执行各岗位职责、操作规程，有效防止和避免差错和事故的发生。药品调剂差错管理应急预案流程图