呼吸内科慢性支气管炎疾病诊疗精要.docx

神经内科慢性支气管炎疾病诊疗精要慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。疾病进展后常并发阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病。一、病因和发病机制（一）感染慢性支气管炎发生、发展与呼吸道感染有密切的关系。主要为病毒和细菌感染，肺炎支原体和肺炎衣原体有时也可能致病。（二）吸烟现今国内外一致认为吸烟为慢性支气管炎另一重要因素，有资料说明，吸烟者患慢性支气管炎的比率较不吸烟者高28倍。吸烟时间越长、烟量越大，患病率越高，戒烟后可使病情减轻，甚至痊愈。（三）气候慢性支气管炎发病和急性加重常见于寒冷的冬季，特别是气温骤然降低时。寒冷空气刺激呼吸道黏膜，使小血管痉挛，血液循环障碍，导致呼吸道防御功能降低，同时使黏膜上皮的纤毛运动功能障碍，分泌物排出困难，净化清除作用减弱，这些均有利于病毒入侵而继发感染。（四）理化因素刺激性烟雾、粉尘、大气污染，如二氧化硫、氯、二氧化氮、臭氧等，对呼吸道黏膜有刺激和细胞毒性作用，易诱发慢性支气管炎。长期接触工业粉尘和有毒气体的工人其慢性支气管炎的患病率较无接触者高，大气污染严重的大城市较郊区和农村高。（五）过敏因素慢性支气管炎与过敏有一定关系，尤其是喘息型慢性支气管炎往往有过敏史，患者痰液中嗜酸性粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，对多种抗原的皮试阳性率高于对照组。尘埃、蜻虫、细菌、真菌、寄生虫、花粉等，都可以成为过敏因素而致病。有报告认为细菌过敏原引起慢性支气管炎速发型或速发型变态反应尤为重要。（六）其他自主神经功能失调也可能是本病发生的一个内在因素，大多数患者有自主神经功能失调现象，部分患者的副交感神经功能亢进，气道反应性较正常增高。二、临床表现（一）症状患者多缓慢起病，病程较长，主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。开始症状轻微，反复急性发作而加重。部分患者起病前有急性上呼吸道感染史。患者常在寒冷季节或气温骤变时发病，出现咳嗽、咳痰，痰多呈白色黏液泡沫状，有时黏稠不易咯出。在急性呼吸道感染时，症状迅速加剧，痰量增多，若痰转为黄色黏液脓性或黄绿色，多为继发细菌感染。偶可痰中带血丝，痰量以夜间或清晨较多。喘息型慢性支气管炎有支气管痉挛时可引起喘息。早期一般无呼吸困难，若并发肺气肿，随着病情进展，则呼吸困难逐渐加重。（二）体征早期多无体征。有时在背部及肺底部可听到湿性或干性啰音，喘息型慢性支气管炎发作时，可听到较广泛的哮鸣音,缓解后消失。长期发作并发肺气肿病例可有肺气肿的体征。三、诊断诊断主要依靠病史和症状，凡咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）时，可做出诊断。如每年发病持续不足3个月而有明确的客观检查依据（如胸片、肺功能等）亦可诊断。根据临床表现，慢性支气管炎可分为两种类型，即单纯型与喘息型，前者主要表现咳嗽、咳痰；后者除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并有哮鸣音。根据病情，病程又可分为三期。（一）急性发作期急性发作期指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现；或1周内“咳”“痰”或“喘”，任何一项症状明显加剧。（二）慢性迁延期慢性迁延期指有不同程度的“咳”“痰”“喘”，症状迁延到1个月以上者。（三）临床缓解期临床缓解期指病情自然缓解或经治疗后症状基本消失,或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。四、鉴别诊断（一）肺结核近年肺结核的患病率有增高的趋势，具有低热、盗汗、乏力、消瘦、咯血等表现的肺结核，结合胸部X线检查与痰结核分支杆菌检查，容易与慢性支气管炎鉴别。但老年肺结核菌的毒血症状不明显，慢性咳嗽、咳痰症状常易被慢性支气管炎的症状掩盖相混淆，长期未被发现。因此，应特别引起注意。（二）支气管哮喘支气管哮喘常于幼年或青年发病，常有个人或家族过敏性疾病史，发病的季节性较强，一般无慢性咳嗽、咳痰史,以发作性哮喘为特征，支气管扩张剂效果明显，缓解后可无症状。喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，咳嗽、咳痰为主要表现，伴有喘息，单纯的平喘药物治疗效果不佳，感染控制后，症状多可缓解。典型病例不难区别，但支气管哮喘并发慢性支气管炎或肺气肿有时则难以鉴别。（三）支气管扩张本病也有慢性咳嗽、咳痰、胸片也可表现为双肺中下野纹理增粗、紊乱或伴有小斑点状阴影，易与慢性支气管炎混淆。但大多数支气管扩张患者有咯大量脓性痰或反复咯血的病史。高分辨CT肺部检查有助诊断，支气管碘水（油）造影可确诊。（四）硅沉着病及其他肺尘埃沉着病有粉尘接触职业史，X线检查可见肺部矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作鉴别。五、治疗（一）急性发作期及慢性迁延期的治疗1 .控制感染应视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏试验选用抗生素。常用的抗生素有青霉素类、大环内酯类、喳诺酮类、头抱菌素类、氨基糖苗类等。轻者可选用口服，较重患者肌内注射或静脉滴注抗生素。对严重感染应强调依据痰菌培养与药敏试验的结果选用抗生素，使用原则为及时、有效、足量、感染控制后即予停用，以免产生细菌耐药或导致二重感染。2 .祛痰、镇咳慢性支气管炎患者除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物如可卡因等，因痰液不能排出，反而加重病情。应用祛痰止咳药物，常用的药物有氯化铁棕色合剂、复方甘草片、演己新或氨浪索等，或用超声雾化吸入，稀释气管内分泌物,促进其排出。3 .解痉、平喘解痉、平喘与祛痰剂合用有利于痰液的排出及通气功能的改善。因此慢性支气管炎患者常规应用氨茶碱或茶碱控释片，有喘息者还可使用糖皮质激素或日2受体激动剂等。（二）缓解期治疗以增强体质、提高机体抗病能力和预防复发为主。加强锻炼，提高耐寒能力，避免各种诱发因素的接触和吸入，采用气管炎菌苗、卡介苗素及中医扶正固本治疗对预防感冒、减少慢性支气管炎的急性发作均有一定疗效。六、预防戒除吸烟的习惯，注意保暖，避免受凉，预防感冒；改善环境卫生，加强个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和有害气体对呼吸道的影响；开展体育锻炼，增强体质，提高抗病能力。