女性生殖系统解剖.docx

女性生殖系统解剖女性生殖系统包括内、外生殖器，周围有邻近器官。因骨盆大小、形状与产科分娩密切相关，故在本节一起介绍。一、外生殖器女性的外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，即两股内侧从耻骨联合至会阴的组织，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭等。1 .阴阜阴阜位于耻骨联合前面的皮肤隆起，皮下富含脂肪组织。青春期该部位的皮肤开始生长阴毛，呈倒三角形分布。阴毛为女性的第二性征之一，其疏密、粗细、色泽因人或种族而异。2 .大阴唇大阴唇为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱裳，起自阴阜,止于会阴。大阴唇内侧面皮肤湿润似黏膜，外侧面长有阴毛，有色素沉着，大阴唇内含皮脂腺和汗腺，皮下结缔组织疏松，含丰富的血管、淋巴管和神经，外伤后容易出血形成血肿，常需紧急处理。未产妇两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口与尿道口，经产妇的大阴唇因受分娩的影响向两侧分开，绝经后大阴唇萎缩、阴毛稀少。3 .小阴唇小阴唇是位于大阴唇内侧的一对较薄的皮肤皱裳，表面湿润、光滑无毛，色褐，富含神经末梢，是性兴奋的敏感部位。大阴唇、小阴唇于后端会合，在正中线形成阴唇系带。经产妇因受分娩的影响，阴唇系带不明显。4 .阴蒂阴蒂位于两侧小阴唇顶端下方，类似男性的阴茎海绵体,可勃起，富含神经末梢，极敏感。阴蒂自前向后分为阴蒂头、阴蒂体、阴蒂脚三部分。5 .阴道前庭阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形区域，前端为阴蒂，后方为阴唇系带。该区域内有以下结构。(1)前庭球：前庭球位于前庭两侧，由勃起组织构成，其表面被球海绵体肌覆盖。(2)前庭大腺：前庭大腺又称巴多林腺，位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大小，左右各一，性兴奋时，可分泌具有润滑作用的黄白色黏液。腺管细长(l2cm),开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。前庭大腺炎症时，分泌物增多易堵塞腺管口，形成前庭大腺脓肿或囊肿。(3)尿道外口：尿道外位于阴蒂头后下方，其后壁上有一对并列的尿道旁腺。腺体开口小，常为细菌潜伏之处。(4)阴道口及处女膜：阴道口位于前庭后部，周围覆有一层较薄的黏膜组织，称为处女膜，处女膜多在中央有一孔，孔的大小和形状因人而异。处女膜多在初次性交或剧烈运动时破裂，分娩时进一步破损，产后仅留处女膜痕。二、内生殖器女性的内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢等。临床上将输卵管和卵巢合称为子宫附件。（一）阴道阴道是性交器官，也是月经排出及胎儿娩出的通道。1.位置和形态阴道是位于真骨盆下部中央的肌性管道，上端包绕宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部，前与膀胱和尿道相邻，后与直肠贴近。阴道上宽下窄，后壁（长1012cm）比前壁（长79cm）长。阴道上端包绕宫颈处形成一向上的圆形隐窝，称为阴道穹隆，有前、后、左、右四部分，阴道后穹隆位置最深，其顶部与盆腔位置最低的直肠子宫陷凹紧密相贴,当盆腔有积液时，可经阴道后穹隆穿刺或引流，以达到诊断、治疗目的。2.组织结构阴道壁从内向外由黏膜层、肌层和纤维组织膜构成，阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。黏膜层由复层扁平上皮覆盖，无腺体，淡红色，横行皱裳多，伸展性大，阴道分泌物呈酸性，具有保护作用，即阴道的自净作用，青春期后阴道黏膜受性激素影响产生周期性的变化。幼女与绝经后妇女阴道黏膜上皮薄，容易受伤及感染。（二）子宫子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官，也是精子到达输卵管的通道和分娩的器官。1.位置和形态子宫位于盆腔中央，呈前倾前屈位，主要靠子宫韧带、盆底肌肉和筋膜的承载维持。介于膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧与输卵管相通。子宫位置活动性大，膀胱与直肠的充盈程度可影响其位置。子宫是有腔的肌性器官，壁厚，呈前后略扁的倒置梨形,长78cm,宽45cm,厚23cm,容量约5mL,重约50go子宫上部较宽，称子宫体（简称宫体），子宫体顶部隆起部分称子宫底（简称宫底）。子宫底两侧称子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状，称子宫颈（简称宫颈）。子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分，称子宫峡部，在非孕期长约ICn1,妊娠末期可达710cm,其上端在解剖上最为狭窄，称解剖学内口；其下端因黏膜在此处由子宫内膜转变为宫颈黏膜，称组织学内口。子宫体与子宫颈的长度比例因年龄而异，儿童期为1:2,成年期为2:1,老年期为l：lo子宫内的腔分上、下两部：上部在子宫体内，称子宫腔，为上宽下窄的倒三角形两端与输卵管相通，下端与子宫颈管相通；子宫颈管是宫颈内的腔，呈梭形，成年妇女长2.53.0cm,其下端与阴道相通，称子宫颈外口。未产妇的子宫颈外口呈圆形；经产妇呈横裂状。子宫颈以阴道为界，分为伸入阴道内的子宫颈阴道部和其上的子宫颈阴道上部。女性直立时，子宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外于坐骨棘水平稍上方。2 .组织结构(1)子宫体：子宫体壁自内向外由子宫内膜层、子宫肌层和子宫浆膜层构成。子宫内膜层为黏膜层。由内向外分为致密层、海绵层和基底层三层。致密层和海绵层受卵巢性激素影响，发生周期性变化而脱落，统称功能层，基底层不受卵巢性激素影响,无周期性变化，功能层脱落后由此层再生。子宫肌层较厚，由大量平滑肌束和少量弹力纤维组成,大致分内、中、外三层：内层肌纤维环行排列，中层肌纤维交叉排列如网状，外层肌纤维纵行排列。子宫收缩(简称宫缩)时压迫贯穿于其间的血管，能有效起到止血作用。子宫浆膜层为覆盖在子宫底部及子宫前后壁的脏腹膜。腹膜在近子宫峡部处向前反折至膀胱，形成膀胱子宫陷凹。腹膜向后反折至直肠，形成直肠子宫陷凹，是盆腔位置最低的部位。(2)子宫颈：子宫颈由较多结缔组织、少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维构成。子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮,分泌碱性黏液形成黏液栓堵塞子宫颈管，有阻止病原体入侵的作用，黏液栓成分及性状受卵巢性激素的影响而发生周期性变化。子宫颈阴道部由复层扁平上皮覆盖，子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。3 .子宫韧带子宫韧带共有4对。子宫韧带与骨盆底肌肉和筋膜共同维持子宫的位置。(1)圆韧带：圆韧带呈圆索状，起于两侧子宫角前面输卵管的稍下方，向前外侧走行达两侧骨盆壁，经腹股沟管终止于大阴唇前端。具有维持子宫前倾的作用。(2)阔韧带：阔韧带为子宫体两侧的一对翼形双层腹膜皱裳，覆盖于子宫前、后壁的腹膜从子宫体两侧起向外延伸达骨盆壁而成，阔韧带的作用是维持子宫于盆腔中央位置。阔韧带分为前、后两叶，上缘游离，内侧2/3包绕输卵管，外侧1/3从输卵管伞部向外延伸至盆壁，称为骨盆漏斗韧带，又称卵巢悬韧带。卵巢与阔韧带的后叶连接处称卵巢系膜，输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚，称卵巢固有韧带或称卵巢韧带。在子宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织，称为子宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。(3)主韧带：主韧带位于阔韧带的下部，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间。有固定子宫颈正常位置的作用，若主韧带松弛，则可致子宫脱垂。(4)宫撕韧带：宫撕韧带起于子宫颈的后上侧方，向两侧绕过直肠，终止于第2、3舐椎前面。向后上牵引子宫颈，间接维持子宫前倾位置。(三)输卵管输卵管是受精的场所，也是输送卵子、精子、受精卵的通道。输卵管左右各一，是细长而弯曲的肌性管道，长814cm,内与子宫角相通，外端游离呈伞状，与卵巢接近。据输卵管形态由内向外分为以下四部分。间质部：穿行于子宫角内的部分，长约ICnI,管腔最窄；峡部：在间质部外侧，较细，短而直，长23cm,管腔较窄，血管分布少，为输卵管结扎术的结扎部位；壶腹部：在峡部外侧，管腔较宽大且弯曲，长58c,为正常受精部位；伞部：输卵管外侧缘，长1L5cm,开口于腹腔，有“拾卵”作用。输卵管壁由内向外由黏膜层、平滑肌层、浆膜层(腹膜)构成，黏膜由单层高柱状上皮覆盖，上有纤毛细胞，其纤毛朝向子宫腔摆动，与输卵管平滑肌的收缩共同运送受精卵，在阻止经血逆流和子宫腔内感染向腹腔扩散方面也有一定的作用。输卵管受卵巢性激素的影响也产生周期性变化。(四)卵巢卵巢是女性性腺器官，具有生殖与内分泌功能。卵巢为一对扁椭圆形的腺体，成年女性卵巢的大小约4cm><3cX1cm,重56g,呈灰白色。其大小、形状随年龄不同而变化，青春期前表面光滑；青春期排卵后，表面逐渐凹凸不平。绝经后卵巢萎缩变小、变硬。卵巢表面无腹膜，有利于排卵，但在卵巢癌时，也利于癌细胞扩散。卵巢由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。卵巢分为外层的皮质和内层的髓质：皮质内有大小不等的各级发育卵泡及结缔组织；髓质内无卵泡，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管以及少量平滑肌纤维。三、邻近器官女性生殖器官的邻近器官有尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾等。它们不仅位置相邻，其血管、淋巴与神经也有密切联系。当某一器官病变时，可能会相互累及。1.尿道尿道是一条肌性管道，起于膀胱三角尖端，穿过泌尿生殖膈，止于阴道前庭部的尿道外口，长45cm.女性尿道直而短，邻近阴道，易发生泌尿系统感染。2 .膀胱膀胱是囊状肌性脏器。膀胱空虚时位于耻骨联合与子宫之间，膀胱充盈时可突向盆腔甚至腹腔，影响妇科检查，妇科手术时易误伤，故妇科检查及妇科手术前必须排空膀胱;盆底肌肉及其筋膜受损时，可致膀胱与尿道膨出。3 .输尿管输尿管为一对肌性圆索状管道，全长约30cm,粗细不一。输尿管起自肾盂，在腹膜后沿腰大肌前面偏中线侧下行，在骼外动脉起点的前方进入骨盆腔，继续沿骼内动脉下行，达阔韧带基底部向前内至子宫颈外侧约2cm处，下穿子宫动脉,再经阴道侧穹隆斜向前内穿入膀胱。子宫切除术结扎子宫动脉时，应注意避免损伤输尿管。4 .直肠直肠在盆腔后部，上接乙状结肠，下连肛管，全长1520cmo前为子宫及阴道，后为能骨。其中肛管长23cm,会阴体在肛管与阴道下段之间，若分娩时会阴严重撕裂，可能伤及肛管；盆底受损，也可致直肠膨出。5 .阑尾阑尾上与盲肠相连，长79cm,形似蚯蚓，通常位于右骼窝内。其位置、长短、粗细等变异较大，妊娠期增大的子宫使阑尾向外上方移位。阑尾末端有时可达右侧输卵管及卵巢，女性患阑尾炎时可能累及子宫附件。四、骨盆女性骨盆是躯干和下肢之间的骨性连接，是支持躯干和保护盆腔脏器的重要结构，同时又是胎儿娩出的必经通道,其大小、形状直接影响分娩是否能顺利进行。女性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。（一）骨盆的组成1 .骨盆的骨骼骨盆由麟骨、尾骨及左右两块骸骨组成。每块髓骨由骼骨、坐骨和耻骨融合而成，麟骨由5块撕椎融合而成，尾骨由34块尾椎融合而成。2 .骨盆的关节骨盆的关节包括耻骨联合、能骼关节和麟尾关节。耻骨联合为两耻骨之间的纤维软骨。两骼骨与撕骨相接形成撕骼关节。舐尾关节有一定活动度，有利于分娩。3 .骨盆的韧带在关节与耻骨联合周围均有韧带附着，髓骨、尾骨与坐骨结节之间的舐结节韧带和撕骨、尾骨与坐骨棘之间的撕棘韧带，是两对重要的韧带，舐棘韧带宽度是判断骨盆有无狭窄的重要指标。受性激素影响，孕妇韧带略松弛，各关节的活动度稍有增加，有利于胎儿经阴道娩出。（二）骨盆的分界骨盆是以耻骨联合上缘、骼耻缘及舐岬上缘的连线为界,将骨盆分为真、假骨盆两部分。分界线以上是假骨盆，又称大骨盆，为腹腔的一部分，与产道大小无直接关系，不影响胎儿通过，临床上常通过测量假骨盆径线的长短来了解真骨盆的大小。分界线以下是真骨盆，又称小骨盆，是胎儿娩出的骨产道。真骨盆有上（骨盆入口）、下（骨盆出口）两口。（三）骨盆标记1 .能岬第1撕椎上缘明显向前突出，称为麟岬，是骨盆内测量对角径的重要标记。2 .坐骨棘坐骨棘位于真骨盆的中部，为坐骨后缘的突出部分。坐骨棘平面是分娩时判断胎儿下降快慢的重要标志，两坐骨棘连线的长短是衡量骨盆中部大小的重要径线，肛诊或阴道检查时可触及。3 .耻骨弓耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓，正常耻骨弓角度大于90°,此角度反映骨盆出口横径的宽度。4 .坐骨结节坐骨结节位于真骨盆的下部，为坐骨体与坐骨支后部的粗糙隆起，是骨盆的最低点，可在体表扪及。两坐骨结节内侧缘的连线是骨盆出口的横径，其长短决定着骨盆出口的大小。5 .骼崎骼骨翼上缘肥厚形成弓形的骼崎，其前端为骼前上棘。骼崎与骼前上棘是骨盆外测量的重要标记。（四）骨盆平面的形态及其径线产道是指胎儿从母体娩出的必经通道，分骨产道和软产道两部分。骨产道即真骨盆，是产道的重要组成部分，其大小及形状与分娩是否顺利密切相关。为了便于理解分娩时胎儿通过骨产道的过程，将真骨盆分为三个假想平面，即通常所称的骨盆平面，每个平面上有多条径线。1 .骨盆入口平面骨盆入口平面即真、假骨盆的交界面，呈横椭圆形。为骨盆腔上口，其前方为耻骨联合上缘，两侧为骼耻缘，后方为能岬上缘。此平面有四条径线。(1)入口前后径：入口前后径又称真结合径，是自耻骨联合上缘中点至麟岬上缘正中间的距离，正常平均值为IlCm,是一条重要的径线，其长短与分娩机制关系密切。(2)入口横径：入口横径为左右骼耻缘间最宽的距离，正常平均值为13cm。(3)入口斜径：入口斜径左右各一。右斜径为右舐骼关节至左骼耻隆突间的距离；左斜径为左舐骼关节至右骼耻隆突间的距离，两者正常平均值为12.75cm。2 .中骨盆平面中骨盆平面前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后为撕骨下端。此平面为骨盆的最小平面，呈纵椭圆形，有两条径线。(1)中骨盆前后径：中骨盆前后径是指耻骨联合下缘中点通过两坐骨棘连线中点到能骨下端间的距离，正常平均值为H.5cmo(2)中骨盆横径：中骨盆横径也称坐骨棘间径，指两坐骨棘之间的距离，正常平均值为10cm。中骨盆横径是胎先露通过中骨盆平面的重要径线，其长短与分娩关系非常密切。3 .骨盆出口平面骨盆出口平面为骨盆腔下口，由两个不同平面的三角形组成，前三角顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角顶端为撕尾关节，两侧为撕结节韧带。它们共同的底边为坐骨结节间径。(1)出口前后径：出口前后径为耻骨联合下缘至舐尾关节间的距离，正常平均值为11.5cm。(2)出口横径：出口横径也称坐骨结节间径，指两坐骨结节内侧缘间的距离，正常平均值为9cmo其长短与分娩机制关系很密切。(3)出口前矢状径：出口前矢状径为耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，正常平均值为6cm。(4)出口后矢状径：出口后矢状径为能尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常平均值为8.5cmo若出口横径稍短，则应进一步测量出口后矢状径，如两者之和大于15cm时，正常足月大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。五、骨盆底骨盆底由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，尿道、阴道、肛管从此穿过，主要作用是承载与维持盆腔脏器于正常位置。分娩可不同程度地损伤骨盆底，若骨盆底肌肉松弛,可致盆腔器官脱垂。骨盆底由外向内分为以下三层。（一）外层外层为骨盆底浅层肌肉和筋膜，在外生殖器与会阴皮肤及皮下组织的下面。由会阴浅筋膜及其深面的球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌和肛门外括约肌组成。该层肌肉的肌腱汇合于阴道外口与肛门之间，称为会阴中心腱。（二）中层中层即尿生殖膈，由上、下两层筋膜及其之间的会阴深横肌、尿道括约肌组成，尿道和阴道从此穿过。（三）内层内层即盆膈，骨盆底最内层，是最坚韧的一层，由两侧肛提肌及其筋膜组成。自前向后依次有尿道、阴道和直肠穿过。每侧肛提肌自前内向后外由耻尾肌、骼尾肌、坐尾肌构成，左右对称，向下、向内合成漏斗状，构成骨盆底的大部分。肛提肌起最重要的支撑作用。有些肌纤维在阴道和直肠周围交织，加强了阴道括约肌和肛门括约肌的作用。会阴有广义与狭义两个概念。广义会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织；狭义会阴是指阴道口和肛门之间的软组织,厚34cm,由外向内逐渐变窄呈楔形，又称为会阴体，由表及里包括皮肤、皮下组织、部分肛提肌和会阴中心腱。会阴伸展性大，妊娠后逐渐变软，有利于分娩，但也需注意保护，以免裂伤。六、血管、淋巴及神经女性生殖器官的血管与淋巴管伴行，各器官间静脉及淋巴管以丛、网状相吻合。（一）动脉女性内、外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。1 .卵巢动脉卵巢动脉自腹主动脉发出，分别供给卵巢、输卵管、子宫血液。2 .子宫动脉子宫动脉为骼内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，在阔韧带基底部相当于距宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管达子宫侧缘后分支，分别供给子宫体、输卵管、卵巢、子宫颈及阴道上段血液。3 .阴道动脉阴道动脉为骼内动脉前干分支，主要供应阴道中段血液。4 .阴部内动脉阴部内动脉为骼内动脉前干终支，分别供应阴道下段、会阴、外生殖器、直肠下段及肛门血液。（二）静脉盆腔静脉与同名动脉伴行，数量上较动脉多，在相应器官及其周围形成静脉丛，并相互吻合，因此盆腔感染容易蔓延。卵巢静脉与同名动脉伴行，右侧卵巢静脉汇入下腔静脉,左侧卵巢静脉汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。（三）淋巴女性生殖器官具有丰富的淋巴系统，淋巴管与淋巴结都与相应的血管伴行，成群或成串分布，分外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。当女性内、外生殖器官发生感染或恶性肿瘤时,常沿各部回流的淋巴管扩散，导致相应淋巴结肿大。（四）神经女性内、外生殖器官由自主神经和躯体神经（包括运动神经与感觉神经）共同支配。内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。但子宫平滑肌能自主活动，完全切断其神经后仍能有节律性收缩，甚至完成分娩活动。临床上可见低位截瘫产妇也能顺利完成自然分娩。外生殖器主要由阴部神经（第n、山、IV能神经分支）支配。