成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识2024重点内容.docx

成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识2024重点内容中国医师协会急诊医师分会、中国急诊专科医联体、中国人民解放军急救医学专业委员会和北京急诊医学学会组织国内急诊、消化病学、感染病学、药学专家针对成人急性肝损伤的规范诊疗进行多轮次、多学科讨论并最终定稿，以指导急诊临床医师科学、规范地识别与管理成人急性肝损伤。成人急性肝损伤ALI是指原无肝病或虽有肝病但处于稳定状态者，直接或间接暴露于各种肝损伤危害因素（感染、创伤、药物、毒物及各种理化因素等）后，在2周内造成肝脏功能急剧恶化，表现为乏力、食欲下降、恶心、呕吐、上腹不适、黄疸等症状，合并肝脏酶学、胆红素、凝血功能等相关实验室指标异常的一类临床疾病。急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）属于ALI的严重阶段,是由于短期内大量肝脏细胞坏死或受损,导致肝脏合成、解毒、代谢和生物转化功能出现严重障碍或失代偿，合并以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。推荐意见1:ALI是指原无肝病或虽有肝病但相对稳定状态者，直接或间接暴露于各种肝损伤危害因素后，在2周内造成肝脏功能急剧恶化并出现相关临床症状的一类临床疾病。（证据等级A,推荐强度A）推荐意见2:ALI病因具有明显的异质性特点，及时明确ALI的潜在病因对于临床医师制定个体化的治疗方案至关重要。本专家共识将ALI的病因分类按首字母DTTlIPP提出DoubleTiP，以便临床医生全面考虑病因。（证据等级B,推荐强度A）推荐意见3:根据ALT升高程度，可分为轻度、中度和重度肝损伤。黄疸持续时间、TBiL水平和INR是ALI高风险的重要预测指标。（证据等级B,推荐强度A）ALI的严重程度评估轻度ALl通常定义为2正常值上限（ULN）ALT<5ULN中度ALl通常定义为5ULNALT<15ULN重度ALI需符合:INR2.0,ALT10ULN且TBiL3.0mg/dL且无肝性脑病。针对重度ALI,INR增高标志着预后不良。有研究表明，除病因外，胆红素、INR、黄疸持续时间是ALI不良预后的有效预测因素，其具体阈值包括：黄疸持续时间>3d、TBil>51molL和INR>1.7。ALI发生出血性事件的风险不高，但出血事件一旦发生仍具有较大的威胁性。有研究指出，INR升高与出血并发症的风险无关，血小板减少与出血并发症的风险更具有相关性。现有证据暂未证实血栓弹力图参数异常在评估ALI严重程度及出血风险方面的有效性。确定ALI的原因对于指导治疗以及预测疾病转归至关重要。与其他原因相比，对乙酰氨基酚血药浓度>60mgL妊娠相关性肝损伤、毒蕈中毒、WiISon病等导致ALI的不良预后风险更局j。ALI的诊断分类评估推荐基于肝损伤生物化学异常模式的临床分型和R值进行诊断分类评估4o用ALT/ALP来判断肝损伤类型，其总体符合率为76%;而用来判断肝细胞损伤模式，其符合率则为96%oR=(ALTULN)(ALPULN)R5为肝细胞损伤型；2<R<5为混合型；R2为胆汁淤积型。推荐意见4:推荐基于肝损伤生物化学异常模式的临床分型和R值，将肝损伤分为肝细胞损伤型肝损伤、混合型肝损伤和胆汁淤积型肝损伤。(证据等级B,推荐强度B)ALF定义为2周内出现II度及以上肝性胭j病，并有乏力伴明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状,短期内血清TBiL>10ULN或每日上升17.1mol/L,凝血酶原活动度(PTA)40%,或INR1.5,且排除其他原因，伴有肝脏进行性缩小。ALI的治疗基本原则尽早识别并纠正可逆病因，合理选择药物治疗，适时进行肝脏替代治疗，积极防治并发症。ALl前期ALl前期即指存在明确或可疑肝损伤病因，存在ALT、AST、ALP和TBiL等肝功能指标异常，但尚不满足AU诊断标准。临床上应早期积极干预,以防其向肝损伤或肝衰竭发展。一般支持及对症治疗(1)监测患者病情：评估患者意识和精神状态，监测生命体征；完善辅助检查，以评估肝脏功能并寻求病因；(2)对症治疗：纠正水、电解质及酸碱紊乱等。病因治疗如果病因比较明确，应给予针对病因治疗。若为感染相关,如病毒性肝炎、脓毒症等，应尽早给予抗病毒或抗生素治疗，在选择抗菌药物时需考虑药物的肝毒性；若为药物性，应立即停用可疑肝损伤药物；若为中毒相关，给予洗胃、导泻、补液及特异性解毒剂或血液净化等减少毒物吸收、加快代谢；若为创伤所致，需尽早明确创伤程度，尤其当存在明确的大量或持续性出血时，应及时手术或介入处理；若为自身免疫性所致，需给予糖皮质激素和免疫制剂等治疗。药物治疗目前尚无肝损伤前期应用保肝药物对患者预后影响的直接证据，临床上可根据患者病情和疾病进展等情况决定应用与否。推荐意见5:对于存在肝功能异常但尚不满足ALI标准的患者，应密切监测，及时去除致病因素，以防其向肝损伤或肝衰竭发展。（证据等级A,推荐强度A）推荐意见6:保肝药物是ALI治疗的重要组成部分，临床上应根据肝损伤类型和病因个体化选择。（证据等级A,推荐强度A）推荐意见7:推荐NAC用于成人药物性肝损伤、肝移植后肝缺血再灌注损伤以及鹅膏毒素引起肝损伤的治疗。（证据等级B,推荐强度B）推荐意见8:中/重度药物性肝损伤、自身免疫性肝炎和免疫检查点抑制剂所致的肝损伤和肝衰竭，可谨慎使用糖皮质激素。（证据等级B,推荐强度B)