最新《动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病管理的临床实践指南》解读.docx

最新动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病管理的临床实践指南解读欧洲血管外科学会EuropeanSocietyforVascularSurgeryzESVS)于2022年5月在线首发了2023版动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病管理的临床实践指南口(以下简称新版指南入新版指南囊括了疾病评估、无症状性颈动脉狭窄(asymptomaticcarotidstenosis,ACS)的管理、症状性颈动脉狭窄(symptomaticcarotidstenosis,SCS)的管理、颈动脉狭窄手术相关问题、椎动脉狭窄的管理等11个方面的内容。新版指南一共包含了133条推荐，是对2017版ESVS指南2的更新和补充，其中11条推荐更新了证据等级或推荐强度,38条为新发布的推荐。指南的推荐均按照欧洲心脏病协会证据分级系统给出相应的推荐强度和证据等级(表1-2I无论是国外还是国内，卒中都造成了严重的社会和经济负担，也是居民死亡的主要原因之一3-4在我国缺血性卒中病例约占所有卒中病例的80%5,而动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉狭窄是缺血性卒中的重要病因6o本文根据新版指南中的循证医学证据,结合我国临床实际,对指南内容尤其是更新的推荐内容进行解读，以期帮助临床医务人员更好地管理动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉患者，降低相关的卒中风险。1、颈动脉疾病评估颈动脉和椎动脉狭窄的评估首先需要明确其相关的脑血管事件。新版指南明确给出了短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA频发性TIA、卒中和进展性卒中的定义7-9,明确诊断与干预措施的选择密切相关。对于颈动脉狭窄的测量方法，新版指南推荐采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialzNASCET)的方法10,但需要注意的是由于远端颈内动脉塌陷，应用NASCET的方法计算慢性近闭塞病变(nearocclusion)的颈动脉狭窄率是不准确的,可能的情况下可以将对侧正常的颈内动脉直径作为参考。评估颈动脉病变的推荐影像学手段仍然是多普勒超声、计算机断层成像血管造影(computedtomographicangiography,CTA)和/或磁共振血管造影(magneticresonanceangiography,MRA)(IBl在颈动脉评估方面多普勒超声与CTA和MRA相比,其敏感性和特异性都相当口1-12,其重要性值得肯定。因此多普勒超声作为第一线影像评估手段，对于拟行颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy,CEA)的患者，其他超声检查者的重复颈动脉多普勒超声评估可以等价于CTA或MRA(IBl只有对于拟行颈动脉支架成形术(carotidarterystenting,CAS)的患者,需要额外的CTA或MRA检查来提供主动脉弓、颅内动脉循环等方面的信息(IB)。动脉内数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)并不推荐常规用来评估，除非存在相关无创影像检查结果不一致的情况(B)O值得注意的是，新版指南的这四条建议与2017年版指南相比2,虽然使用了同样的参考文献，但其证据级别从A降到了Bo2、ACS的管理2.1 ACS最佳药物治疗(bestmedicaltherapy,BMT)无论是ACS患者还是SCS患者,改变生活方式都是非常重要的，新版指南推荐健康饮食、戒烟和适量的体育锻炼(IB),并新引用了O'Connor等13在2020年的研究结果，强调了健康饮食和体育锻炼在降低心血管事件风险方面的有效性。在抗血小板药物治疗方面，目前只有两项较大的临床研究评估了狭窄程度大于50%的ACS患者单抗血小板治疗的效果其中一项RCT研究口4并没有显示出单抗在心血管事件复合终点方面的优势，另一项研究口5虽然显示了单抗的获益，但研究类型为观察性队列研究。另一方面，大约2/3的ACS患者存在亚临床冠状动脉疾病(coronaryarterydiseasezCAD)16,大部分中重度狭窄的ACS患者死于心血管事件17。因此,虽然新版指南仍然推荐狭窄程度大于50%的ACS患者应用低剂量阿司匹林预防,但是推荐级别已经从2017版指南的IA降到了目前的11aC0而对于不能耐受阿司匹林的患者，新版指南不仅提出可以应用氯叱格雷抗血小板治疗。而且由于新证据的18引用，新版指南还提出，如果患者既不耐受阿司匹林也不耐受氯毗格雷，可以考虑应用双嚓达莫单抗血小板治疗(11aC对于拟行CEA手术治疗的患者，新版指南的新推荐是低剂量的阿司匹林治疗（75325mg/d）（IB）,而逆行CAS治疗的患者，新版指南仍然推荐术前使用阿司匹林和氯毗格雷双抗治疗，其中氯口比格雷术前至少应用3d或在紧急情况下可以用300mg负荷量，而术后双抗治疗至少应用4周，然后可改为单抗治疗（IB）,对单抗药物的选择新版指南并没有倾向性。在降脂治疗方面，他汀类药物依然是首选（B）,只不过新版指南的证据级别降为了B级。依折麦布作为辅助降脂药物，并没有专门针对它的推荐内容。近些年有新的研究19-20肯定了新型降脂药前蛋白转化酶枯草溶菌素9proproteinConvertasesubtilisin/kexintype9,PCSK9）抑制剂在降脂、稳定斑块和降低心脑血管风险方面的作用，虽然这些研究并不是针对ACS的患者，但是新版指南还是采纳了证据并作出推荐，即对于他汀类药物不耐受的患者,可以考虑应用PCSK9抑制剂来降脂治疗（11aC1新版指南未对高血压和糖尿病患者的管理提出新的推荐。2.2 ACS筛查从卫生经济学和患者的可能获益情况出发，该指南并不推荐对普通人进行常规的颈动脉筛查（InC）,这与其他主流的颈动脉相关指南21-22一致。颈动脉狭窄的危险因素包括高龄、男性、吸烟、糖尿病、卒中史、冠心病、外周动脉疾病、高血压、高血脂等23-24。对于具有2个及以上危险因素的患者可以进行选择性颈动脉筛查（11bB）,一方面可以确保高检出率，另一方面可期望降低相关患者的心脑血管风险。2.3 ACS治疗方式选择ACS的治疗选择是近几年比较有争议的话题，尤其是BMT的普及和发展ACS患者的卒中风险已经明显降低。一项大型的队列研究25显示，狭窄率在50%69%的ACS患者，年卒中发生率仅为0.31%,5年累积卒中发生率为1.2%。不过也有研究26显示,狭窄率在70%以上的患者，5年同侧卒中发生率可达14.6%新发布的关于ACS患者治疗方式对比的随机对照研究27,虽然因招募问题最后分成了2个子研究，分别对比了CEA联合BMT和BMT以及CAS联合BMT和BMT的临床终点,其结果显示三种治疗方案在30d卒中或病死率以及5年内同侧卒中发生率方面无明显统计学差异。虽然新发表了以上关于ACS的研究结果，但是新版指南关于治疗方式的推荐意见没有改变。新版指南认为有高卒中风险的ACS患者接受CEA或CAS治疗才会有获益，当然这一观点与近几年的研究结果并不矛盾。与ACS患者卒中风险增加的相关因素包括同侧无症状脑梗死灶、狭窄程度明显进展、高危性质斑块、脑血管反应性受损、微栓子监测阳性等，值得注意的是新版指南撰写专家组并未将狭窄程度考虑为危险因素，后续可能还要根据其他大型随机对照研究的结果再做定论。对于高卒中风险且狭窄率在60%99%的ACS患者,只要能达到30d卒中或病死率小于3%且患者预期寿命大于5年的设定目标，新版指南推荐手术干预。对于平均手术风险的ACS患者，CEA(11aB)或CAS(11bB)都可作为手术干预的选择(图1%这一点与2021版美国血管外科学会(SocietyforVascularSurgery,SVS)指南21有所区别。在2021版SVS指南中，对于低手术风险且狭窄率大于70%的ACS患者，推荐CEA作为手术干预选择，而没有推荐CAS。而新版指南编撰专家组认为对于平均手术风险的患者，根据已有的研究28-30证据,CEA与CAS在术后30d的临床终点和长期随访终点方面几乎没有差异，因此在手术干预选择上可以考虑CAS0对于高手术风险的ACS患者，新版指南倾向于推荐CAS治疗(11bB),但同时也应该满足30d卒中或病死率小于3%且患者预期寿命大于5年的设定目标。需要注意的是，高手术风险是参考SAPPHIRE研究31的标准,但该研究中ACS患者的围手术期卒中或死亡风险是5.8%(CAS)vs.6.1%(CEA所以如果做不到3%的限定目标,其实可以考虑单纯的BMT治疗方案。2.4 认知功能改变目前ACS与认知功能受损相关研究较多32-33,结果复杂不一，还未有特别明确的结论，可能认知功能受损与多方面因素有关。颈动脉血管重建对患者认知功能的改善效果也不明确33。因此对于狭窄率为70%99%的ACS患者,新版指南并不推荐以改善认知功能为目的的颈动脉重建治疗。3、SCS的管理3.1 颈动脉和椎动脉相关症状SCS或椎动脉狭窄是指近6个月内与颈动脉或椎动脉供血范围一致的缺血症状（表3）,往往具有相应动脉供血区域的特异性，但是因为存在交通动脉和脑血管变异，有时候症状区域可能会有交叉。但是所谓的非半球症状，比如孤立性的晕厥、头晕、复视、耳鸣、眩晕等，并不一定与颈动脉或椎动脉相关。具有这些症状的颈动脉或椎动脉狭窄患者也不被认为是症状性患者，而且也没有证据显示这类非半球症状的颈动脉或椎动脉狭窄患者能够从动脉重建手术中获益。3.2 SCS患者BMTSCS患者的BMT与ACS患者的相似，包括改变生活方式、抗血栓治疗、降脂治疗、血压和血糖管理等方面。其中生活方式的改变措施跟ACS患者的管理方式是一样的。而在抗血栓治疗方面，ACS患者抗血小板治疗的目的是降低患者的心血管事件风险,而SCS患者抗血小板治疗更主要的是为了降低早期的卒中复发风险,这也得到了一些研究34-35结果的支持，因此SCS患者的抗血小板治疗方案有所不同，新版指南也因此提出了一些新的建议。对于不考虑颈动脉重建治疗的SCS患者，在症状出现后建议应用阿司匹林联合氯哦格雷双抗治疗21d,然后可以改为氯口比格雷单抗或阿司匹林联合双嚓达莫抗血小板治疗(IAl这里之所以推荐氯口比格雷单抗作为后续治疗,是因为在预防卒中复发方面氯毗格雷单抗的效果与阿司匹林联合双嘴达莫的效果相当36。若不能耐受阿司匹林和氯毗格雷，可以考虑应用双喀达莫或替格瑞洛单抗治疗37-38(IBb对于拟行CEA的SCS患者，传统的外科观念认为抗血小板治疗会增加围手术期出血的风险，对于CEA术前抗血小板药物的应用相对谨慎。但是无论从SCS患者的脑血管事件治疗方面考虑,还是从降低围手术期卒中风险方面考虑，抗血小板药物治疗甚至双抗治疗都可能是有益的。而且研究39-40表明，围手术期应用抗血小板药物甚至双抗治疗,并不会明显增加手术区域的血肿风险。因此对于近期有症状且拟行CEA的SCS患者，新版指南推荐在排除脑出血的情况后，抗血小板治疗应该贯穿整个围手术期并且长期应用(IA),若考虑应用单抗治疗，可以采用低剂量阿司匹林(75325mg/d)的方案(IB),14d可以进一步降低阿司匹林剂量(75162mg/d)(11aBX围手术也可以考虑应用双抗治疗方案(11aC若患者不能耐受阿司匹林或氯毗格雷,可考虑改用双口密达莫单抗(IC1无论是何种抗血小板治疗方案，都不应该影响限期的CEA手术治疗(ICX这些新的推荐为SCS患者的围手术期管理提供了新的思路，当然其中双抗治疗的应用可能还需要一个逐步接受适应并且根据各国情况而加以改进的过程。对于拟行CAS的SCS患者，新版指南对于抗血小板治疗的建议与2017版指南无明显变化,即术前阿司匹林联合氯叱格雷双抗治疗,其中氯哦格雷术前至少应用3d或在紧急情况下应用负荷量，术后双抗治疗至少4周，然后改为长期的单抗治疗（IC%但新版指南把该建议的证据等级从B级降到C级。另一个需要注意的地方是，2017指南对CAS术后的长期单抗选择没有倾向性，新版指南倾向于选择氯口比格雷作为长期抗血小板药物,这一点也与ACS患者CAS术后的长期抗血小板治疗选择有所差异。无论是CEA还是CAS,术后都不推荐长期双抗治疗，除非有其他心血管疾病的要求（WA入另外对于抗血小板治疗的患者，消化道出血的问题也需要关注。一般来说，无明确消化道出血风险的患者，双抗治侬间不需要特殊的胃肠道保护治疗。对于高风险患者，推荐胃保护治疗或质子泵抑制剂（11aB）,但是需要考虑与氯口比格雷的相互作用41,选择对氯叱格雷干扰小的质子泵抑制剂，如泮托拉嗖42。如果质子泵抑制剂不能耐受或效果不理想，可以考虑H2受体拮抗剂，如法莫替丁43。对于SCS患者目前并不推荐常规抗凝治疗,而因其他问题需要抗凝治疗的患者，需要评估血栓及出血风险，同时考虑手术治疗方式相关的出血风险，综合考虑患者的情况。其中CEA出血风险相对较高,CAS出血风险相对低44。因此对于因其他原因而需要口服抗凝药的SCS患者，若行CEA手术,术前需停用口服抗凝药且开始抗血小板治疗,并根据血栓风险大小，选择是否应用低分子肝素或普通肝素过渡。若行CAS治疗，则需考虑患者的出血风险，若总体出血风险较低，围手术期可不停用口服抗凝药物。降脂治疗可以降低心脑血管事件风险，他汀类药物作为脑血管事件次级预防的药物，对于SCS患者来说，推荐用来降低长期的卒中、心肌梗死及其他IL'血管事件风险（IBI与ACS患者的相关推荐略有不同，依折麦布单独被提出来，推荐在最大剂量或最大耐受剂量他汀类药物治疗下血脂仍不能达标时，依折麦布可以作为他汀治疗的补充（IB%此外新版指南还提出，对于不能耐受他汀类药物或在他汀类药物治疗下血脂仍不达标的SCS患者，可以考虑应用PCSK9抑制剂（11aB1在降脂治疗方面,由于新的临床试验证据的出现20,45新版指南相较于2017版指南,对于依折麦布和PCSK9抑制剂的应用显得更为支持，这也让SCS患者的降脂治疗有了更多的选择。对于高血压和糖尿病的SCS患者管理，新版指南无新的推荐。3.3 治疗方式选择相较于ACS患者SCS患者在手术治疗和BMT之间的争议并不太图1）1o早期的研究46已经证明狭窄率在50%99%的SCS患者均能从CEA手术中获益。SCS患者治疗方面的争议主要在于CEA和CAS的选择。从术后30d的短期结果来看，CAS在卒中、死亡/卒中、死亡/卒中/心肌梗死这三个临床终点方面不如CEA47o而且CAS的风险随着年龄增加而明显增加，尤其是70岁以上的患者，CAS风险明显高于CEA48o从长期效果来看,除去围手术期的风险差异后，CEA与CAS的长期风险相似49。因此新版指南对SCS患者手术方式的推荐并没有更新，70岁以上，狭窄程度在50%99%的SCS患者推荐CEA治疗(A),70岁以下的患者可以考虑CAS作为CEA的替代选择(11bA)s而在手术时机方面，由于没有新的证据，新版指南仍推荐对于狭窄程度在50%99%的SCS患者进行早期血管重建干预，最好是出现症状的14d以内(IA),早期干预方式仍然推荐CEA(IA),这一点与2011版SVS指南50相同。而早期经颈动脉血运重建术(transcarotidarteryrevascularization,TCAR)治疗的临床证据目前并不充足，因此新版指南未作推荐。此外,专家组依然推荐无论选择CEA还是CAS,3Od的死亡/卒中发生率均应控制在6%以下。虽然手术风险可能已经有所下降，但是如果降低该阈值，相关术者可能会为了降低围手术期风险而推迟手术时间，这样不利于早期干预治疗，增加了患者反复卒中的风险。总体上来看新版ESVS指南与2011版SVS指南50相似，对SCS患者的颈动脉重建方式选择上更倾向于CEAo3.4 SCS患者的特殊情况新版指南对于SCS患者中的一些特殊情况也给出了建议。对于有神经功能障碍的患者(改良Rankin评分3)或者大面积脑梗的患者，需要延迟血管重建手术，主要是担心继发脑出血（ICh而对于进展性TIA的患者,需要行紧急的CEA手术。而因急性卒中接受静脉溶栓的SCS患者，需要平衡早期干预可能引起的颅内出血、手术相关风险及不干预期间卒中复发的风险。目前的证据51表明，静脉溶栓会增加CEA术后颅内出血及颈部血肿的风险，也会增加CAS术后颅内出血及卒中死亡风险。而在静脉溶栓的6d后，CEA的围手术期风险能达到6%的阈值。因此，新版指南建议对于静脉溶栓治疗且颈动脉狭窄率为50%99%的SCS患者,可在静脉溶栓6d后考虑行CEA治疗（11aB）;虽然CAS在这方面的数据不足，但是指南也推荐可以在静脉溶栓6d后考虑行CAS治疗（11aB%此外对于此类的患者，术后积极控制血压是非常必要的，可以降低颅内出血风险（ICh还有部分卒中患者可能会接受颅内机械取栓治疗，若这类患者同侧颈动脉狭窄率在50%99%,就可能需要考虑处理颈动脉狭窄的问题。目前的治疗策略包括同期CAS或者延期CAS/CEA治疗，同时还要考虑抗血小板治疗的应用策略。其中同期机械取栓联合CAS的临床结果可能较理想52-53,但是目前仍缺乏足够的临床试验证据。同期处理的话，还需要考虑是先处理颅外病变还是颅内病变，但目前仍缺乏足够的证据，也缺乏统一的意见。因此，对于接受颅内机械取栓且同侧颈内动脉存在50%99%狭窄的SCS患者，若在取栓后存在前向血流不佳或通过WilIiS环的对侧来源血流不足的情况，新版指南推荐可以考虑同期行CAS治疗（IlbCl一般提到的颈动脉高手术风险指的是CEA手术风险较高这一概念的提出是为了探究CAS的适应人群。但SAPPHIRE研究31出手术风险级别对于SCS患者来说可能是需要被质疑的，因为高手术风险并不意味着高卒中或死亡风险54-55。其中高龄可能是CAS的高风险因素并不是CEA的48。放疗史对于CEA手术来说确实会增加白页神经损伤的风险，但很少是永久性损伤。而在围手术期卒中方面与CAS治疗结果相比，放疗史并没有增加CEA手术患者的卒中风险56。CEA术后再狭窄的患者，再次行CEA和行CAS治疗之间的风险差异并不大,主要集中在颅神经损伤,而在卒中或死亡风险方面的差异不明显57。对侧颈动脉闭塞的SCS患者,CEA与CAS的风险比较结果并不确定，目前还没有明确的证据表明孰优孰劣58-59。因此虽然新版指南对这类高手术风险的SCS患者提出了新的建议，但是最终选择CEA还是CAS并没有给出明确的建议，而是建议进行个体化的考虑和选择(11aB%颈动脉近闭塞病变患者是否能从CEA或CAS治疗中获益，目前的研究结果比较混杂，虽然不断有新的研究结果，但仍缺乏足够大量的明确的临床证据。因此新版指南在这方面的新建议也比较模糊，认为在充分药物治疗情况下仍有反复症状发作的近闭塞病变患者通过多学科讨论后可以考虑采用CEA或CAS的治疗方式(Ilbe)O新版指南还增加了关于颈动脉漂浮血栓(freefloatingthrombus,FFT)、颈动脉蹊(carotidweb,CaW)及慢性眼缺血综合征(ocularischemiasyndrome,OIS)的建议。其中，对于FFT患者而言，目前缺乏足够的证据来确定最佳治疗手段及其疗效，但是这类患者静脉溶栓后发生卒中的风险较大60,因此不推荐静脉溶栓治疗（mc）,但治疗性的抗凝治疗有可能降低卒中风险60,因此是被推荐的（IC）O虽然缺乏证据，但是专家组认为在抗凝治疗情况下仍有反复症状的FFT患者，可以考虑手术或介入治疗（11bC%CaW作为突入管腔的异常结构，可能会引起血栓并增加卒中风险61。但对于CaW患者是采用抗血小板治疗还是抗凝治疗，目前证据仍不充分62,而进一步的手术干预结果也缺少研究支持，因此新版指南认为有症状的CaW患者在没有其他栓子来源的情况下可以考虑CEA或CAS治疗（IlbC入慢性眼缺血综合征主要表现为进展性视野受损、结膜或巩膜血管扩张和视网膜动脉收缩，可伴有视网膜静脉扩张63。它通常与重度颈动脉狭窄相关，若不加干预患者可能会出现青光眼、视网膜出血等并发症。因此慢性眼缺血综合征且同侧颈动脉狭窄率为50%99%的患者，指南推荐CEA或CAS来处理颈动脉病变，以预防视网膜病变的进展（IlaCI伴有房颤的SCS患者是一类比较特殊的患者。一方面，颈动脉狭窄程度大于50%且合并有房颤的SCS患者，其卒中风险比普通的房颤患者高64o另一方面，导致卒中的栓子是来源于心脏还是狭窄的颈动脉难以区分，对于判断是否需要进一步干预颈动脉狭窄有一定的迷惑性。因此需要脑血管专业组甚至多学科讨论评估这类患者的治疗方案，以决定是否行颈动脉重建（IC）O若在抗凝治疗下仍反复出现症状，且同侧颈动脉存在50%99%的狭窄，则推荐行CEA或CAS治疗（ICl4、颈动脉开放手术的相关问题新版指南对双侧颈动脉狭窄的处理选择、麻醉方式、手术切口和入路、颈动脉窦神经阻滞、鱼精蛋白应用、转流管和补片的使用、CEA手术方式的选择等方面的推荐与2017版指南一致。新版指南提出的新建议是，推荐CEA由经过训练的血管外科医生来实施，而不是其他专业的外科医生(IB);CEA术中应该考虑即时的影像评估,以减少围手术期卒中风险(11aB)z这是基于2021年一项Meta分析65结果总结的推荐意见。不过2021版SVS指南21并未采用这一证据，也没有推荐术中的影像评估。新版指南另一项新推荐是，CEA术后可以考虑选择性地放置引流管(HaB),支持证据主要来自一项基于VQI数据库的包括47752例CEA手术患者的研究66,结果显示伤口引流并不能减少颈部血肿的再干预风险，反而会增加患者的住院时间。另一项Meta分析67显示伤口引流甚至会增加术后伤口再开放探查的可能性。5、颈动脉支架的相关问题新版指南在颈动脉支架方面的更新较多，包括术中用药、入路选择、支架应用等多个方面。关于球囊扩张前阿托品或格隆浸镀的应用推荐，虽然依然采用了2017版指南的研究证据，但是推荐级别从IB降到了ICo常规CAS是经股动脉入路的，但也可行TCAR或经楼动脉入路，而且随着新的研究68-69结果发布，这两种入路的可行性和安全性都得到了肯定，甚至TCAR的相关风险比常规CAS低70,因此新版指南推荐可以考虑颈总动脉或挠动脉入路,尤其当经股动脉入路风险比较高的时彳鼠11aBX目前常用的颈动脉支架分开环支架和闭环支架，不过目前的研究71-72并没有明确显示出两者之间的优劣性。新版指南虽然提出了新建议，但是没有给出倾向性的选择，而是建议术者根据自己的经验来选择合适的支架（11aBX新型的双层支架（duallayermeshcoveredstents,DLS）结合两种支架设计的优点，在临床试验研究73-74中展现出了较低的卒中风险和再狭窄率，因此也可以被考虑采用（11bC工关于CAS的预扩张和后扩张，目前仍缺乏足够的临床证据来统一意见，新版指南根据近几年的研究结果，建议预扩张的球囊直径小于5mm以减少卒中风险（UaC）,支架置入后若残留狭窄小于30%,不建议进行后扩张，以降低血流动力学不稳定的风险（mB%至于脑保护装置应用方面，目前仍缺乏足够的RCT试验证据，但是根据已有的结果和经验，新版指南还是维持了与2017版指南一样的意见,即推荐应用脑保护装置（11aC新版指南对于脑保护装置种类的选择没有倾向性的意见，推荐术者根据具体情况来选择（11aB1此外新版指南还强调了手术中心或术者经验对CAS结果的影响推荐由年手术量至少12例的术者实行CAS治疗，以确保最佳结果（IlbCI6、手术相关并发症无论是CEA还是CAS,围手术期卒中都是最被关注的并发症之一，而新版指南着重围绕围手术期卒中的诊断分析更新了部分内容。对于围手术期卒中，指南推荐首先判断卒中发生的时机是术中还是术后（IC%如果是在局部区域麻醉下的CEA,患者在术中颈动脉开放阻断后新发同侧神经症状，新版指南推荐立即探查颈动脉（ICICEA或CAS术后出现无论是同侧还是对侧的神经症状,新版指南均推荐立即行颈动脉和颅内血管的影像检查（ICI在术后血流动力学不稳定、伤口血肿、颅神经损伤方面新版指南没有更新推荐。手术相关的远期并发症主要包括补片或支架感染和术后再狭窄这两个方面。补片或支架感染的处理，新版指南仍主张切除后采用自体静脉修复（Ic）,而不推荐采用人工补片修复（mc1对于手术修补风险较高的补片感染患者，新版指南提出可以考虑置入覆膜支架并采用EndoVAC技术75（IlbCI在术后再狭窄的评估和处理方面新版指南并没有提出新的建议，只是将部分建议的证据级别进行了下调。7、颈动脉狭窄合并冠脉病变的管理冠脉搭桥手术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）术后卒中是比较严重的并发症之一,而颈动脉狭窄和冠状动脉粥样硬化性心脏病本就是动脉粥样硬化在不同部位的表现，因此冠心病患者经常会合并颈动脉狭窄，这类患者的管理策略也是临床比较关心的问题。新版指南主要关注于CABG合并颈动脉狭窄患者的治疗策略（图2）1,根据颈动脉狭窄是否存在相关症状而推荐相应的策略。不过因为研究证据更新不多，新版指南在这些方面基本维持了2017版指南的推荐。8、有颈动脉狭窄的其他非心脏大手术患者新版指南推荐6个月内有卒中或TIA病史的患者应该接受颈动脉影像检查（IBX如果确实存在50%99%的颈动脉狭窄且手术为可以延期的非心脏大手术，推荐颈动脉手术治疗（IB）O对于无颈动脉相关症状患者不推荐术前常规筛查颈动脉（InB）,也不推荐对这类ACS患者进行预防性颈动脉手术治疗（WB%9、颈总动脉和无名动脉闭塞病变对于颈总动脉和无名动脉闭塞病变，新版指南维持了之前的推荐。无症状的颈总动脉和无名动脉闭塞病变，不推荐手术治疗（11ICh对于有症状的病变患者，目前的治疗策略及其临床研究结果比较杂，缺乏有效的随机对照研究，不过总体结果而言，颈动脉开放手术联合逆向介入支架成形的杂交手术方式，其临床结果较好，因此指南也推荐这种治疗策略（IIaCI10、椎动脉病变的管理对于无症状的椎动脉狭窄病变来说，无论是开放手术还是介入手术，指南都不推荐（IllC）O对于有症状的患者，需要明确症状是否真的来自椎动脉病变（参见3.1颈动脉和椎动脉相关症状）,推荐CTA或MRA作为首选的椎动脉影像评估手段（IBI由于新的研究76显示，对于症状性椎动脉狭窄的患者，BMT与支架置入的长期效果相当，因此新版指南狭窄程度为50%99%的症状性椎动脉狭窄患者并不推荐常规支架治疗（InAi在BMT治疗下仍有症状反复发作且狭窄程度为50%99%的症状性椎动脉狭窄患者可以考虑血管重建治疗（11bB1考虑药物支架在椎动脉支架内再狭窄方面的明显优势77-78,若考虑行椎动脉支架置入，指南推荐选用药物支架（IlaCI11、总结及展望新版指南是对2017版指南的一次重大更新，内容涵盖了颈动脉和椎动脉病变治疗的多个方面，对近些年的热点问题进行了一定的分析和概括,并根据新的研究结果给出了相应的建议。当然新版指南仍有一些尚无法回答的问题。新版指南并没有给出BMT治疗下的ACS患者风险评估模型，这也是未来的研究方向之一，以期能更好地筛选出那些需要接受手术治疗的ACS患者。ACS患者相关的问题还包括狭窄程度与卒中风险的相关性、颈动脉狭窄患者风险相关的血清标志物、颈动脉狭窄与认知功能之间的联系等。SCS患者也有较多需要进一步研究的内容,包括颅内机械取栓后颅外颈动脉病变的治疗选择和时机、静脉溶栓治疗后颈动脉手术的安全时机、术后新发缺血灶对认知功能的影响、低剂量抗凝治疗的应用等。此外，新版指南的数据绝大部分来自欧美的临床研究，而国内目前尚未推广应用TCAR技术，目前仍缺乏来自中国的大样本研究数据成果。但同时，我国在颈动脉近闭塞病变和颈动脉闭塞病变的治疗方面，国内专家学者在积极探索其治疗方法和疗效79-80。在未来，希望能有更多来自中国的高质量临床研究来支持颈动脉和椎动脉相关指南的更新，促进其管理治疗策略的发展。