最新儿童副流感病毒感染临床实验室诊断专家共识要点.docx

最新儿童副流感病毒感染临床实验室诊断专家共识要点摘要人副流感病毒(HPlV)是引起儿童下呼吸道感染的主要病原体之一，疾病负担严重。目前临床对HPlV感染儿童的危害存在认识不足，实验室也缺乏科学、合理的诊断流程，为此，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心和中华医学会儿科学分会临床检验学组组织相关临床与检验专家，从HPrV生物学特性和致病机制、流行病学特征、临床表现、实验室检测、治疗和预防等多个方面进行阐述，提出儿童呼吸道HPIV感染的临床实验室诊断专家建议，旨在为各医院儿童HPIV感染的诊疗和预防提供参考。人副流感病毒(humanparainfluenzaviruses,HPIV)是引起儿童下呼吸道感染的主要病原体之一，至少有75%80%的5岁以下儿童曾感染过HPIV,除呼吸道感染外，HPIV也可引起其他部位的感染，免疫功能受损的患儿易致重症甚至死亡1,21o根据基因组特征及血清学特点，HPrV可分为HPlV-I4血清型，不同血清型病毒结构相似，但其引发疾病的流行病学特征、临床综合征、疾病负担各不相同。其中HPlV-3感染率最高，引发疾病负担最重3。准确、快速的病原学诊断有助于临床医生及时确诊HPIV感染，进行合理的针对性治疗，降低重症发生率，避免抗菌药物滥用。目前临床对HPlV感染儿童的危害存在认识不足，实验室也缺乏科学、合理的诊断流程，为此，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心和中华医学会儿科学分会临床检验学组组织相关临床与检验专家，结合文献学习和临床工作实践经验，从HPiV生物学特性和致病机制、流行病学特征、临床表现、实验室检测、治疗和预防等多个方面，提出儿童呼吸道HPlV感染的临床实验室诊断9条专家建议，通过投票及多次会议讨论最终达成本专家共识，以期为各医院儿童HPIV感染的诊疗和预防提供参考。共识的形成和确定：（1）确定执笔专家，执笔专家结合文献学习、临床工作实践经验分组合作完成“专家共识初稿”。文献来源：检索美国国立图书馆（PubMed）荷兰医学文摘数据库（EmbaSe）、循证医学图书馆（COChraneLibrary）、CINAHL、WcbofScience数据库及中国生物医学文献数据库（CBM）.中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普网，从建库至2023年4月国内外公开发表的关于副流感病毒的相关文献。（2）召开多次共识讨论会，专家委员会对稿件进行反复审核，执笔专家根据建议进行补充修改。（3）召开共识定稿会，专家委员会在文献系统评价基础上，提出儿童呼吸道感染HPlV的临床实验室诊断9条专家建议，最终形成共识。推荐强度根据专家投票表决结果分为强推荐、推荐和未达成共识3个级别，若同意率（即选择同意的专家人数比例）90%为强推荐，70%90%为推荐，70%则认为该条推荐建议未达成共识。一、生物学特性和致病机制(一)生物学特性HPIV隶属副黏病毒科(Paramyxoviridae),根据基因组特征及血清学特点，HPIV分为HPlV-I4血清型,其中HPIV-I和HPIV-3为呼吸道病毒属(Respirovirus),HPIV-2和HPIV-4为腮腺炎病毒属(Rubulavirus)4OHPrV在电镜下多呈球形，直径125250nm,基因组约15500个核普酸。其基因组可编码6种结构蛋白，如图1所示，包括核蛋白NP蛋白(nucleoprotein,NP)、磷蛋白P蛋白(phosphoprotein,P)、基质蛋白M蛋白(matrixprotein,M)、血凝素-神经氨酸酶蛋白HN7(hemagglutinin-neuraminidaseprotein,HN)>融合蛋白F蛋白(fusionprotein,F)和大蛋白L蛋白(Iargeprotein,L)5,6oHN蛋白和F蛋白位于HPIV包膜表面，这2种蛋白是中和抗体的主要靶标。M蛋白位于包膜内层，HPIV包膜内为核衣壳，NP蛋白包裹的基因组RNA作为转录的模板，L蛋白和P蛋白形成L-PRNA聚合酶复合体。P基因还编码部分非结构蛋白，这些蛋白在不同血清型间略有不同，HPIV-IRNA编码C蛋白，HPrV-2和HPIV-4RNA编码V蛋白，HPIV-3RNA编码C蛋白和D蛋白,这些非结构蛋白不是病毒复制的必需蛋白。HPIV感染宿主细胞时与宿主细胞膜融合，释放核衣壳，L-PRNA聚合酶复合体识别模板进行转录，经核糖体翻译为病毒结构蛋白。病毒的子代RNA与NP蛋白组装形成核衣壳，既可参与下一轮转录和翻译，也可与结构蛋白结合形成新的病毒颗粒释放到细胞外7,8o(二)致病机制HPIV主要侵犯呼吸道黏膜的表层组织，在纤毛上皮细胞内复制和繁殖。感染多从鼻和口咽开始，25d后可延伸至下呼吸道并达到复制高峰。HPlV常侵犯V5岁婴幼儿的气管、支气管黏膜上皮细胞，引起细胞变性、坏死增生和黏膜糜烂。当侵犯肺泡上皮细胞及间质细胞时，则引起间质性肺炎，或表现为支气管炎或肺炎7。HPlV-I和HPIV-2更易感染喉及气管上段，与急性喉气管支气管炎有关。而HPlV-3感染远端气道，与支气管炎和肺炎相关。HPlV-4一般感染上呼吸道，通常症状轻。由于婴幼儿免疫系统发育不完善，免疫应答能力相对较弱，抗体持续时间较短，故易发生反复感染。疾病的严重程度取决于HPlV的感染部位、病毒载量、型别及宿主自身免疫等因素。HPlV感染宿主后刺激机体先天免疫系统，激活多条反应通路，抑制病毒复制。但HPIV的非结构蛋白V蛋白和C蛋白可靶向抑制干扰素(interferon,IFN)系统的信号分子，作为IFN拮抗剂抑制先天免疫应答。不同血清型HPlV抑制先天免疫应答的具体作用机制不同：HPIV-IC蛋白通过抑制病毒RNA合成，进而抑制先天免疫应答。HPlV-3C蛋白既可刺激细胞增殖，也可抑制IFN信号传导，促进病毒复制并阻断宿主抗病毒反应。HPIV-3M蛋白诱导线粒体自噬发生,拮抗干扰素反应，P蛋白进一步阻止自噬体-溶酶体融合，导致自噬体累积，从而最大限度地逃避机体免疫反应并利用自噬体的双层膜结构便于自身复制91oHPlV-2V蛋白能够与干扰素调节RNA解旋酶结合,抑制IFN诱导通路，目前暂无研究表明HPIV-4可干扰IFN信号传导，因此对宿主先天免疫应答影响较小，其毒力可能因此减弱10,11O另外，HPlV感染诱导机体形成特异性免疫反应，包括体液免疫和细胞免疫。感染后可产生局部抗体和血清抗体，其中抗HN蛋白和抗F蛋白抗体具有中和、抵御病毒攻击之效，对预防HPlV感染有重要作用。T淋巴细胞反应可清除病毒，HPlV上的HN蛋白、P蛋白和NP蛋白也显示出T细胞结合表位。体液免疫和细胞免疫的共同作用，才能使儿童呼吸道免受HPIV感染8,12,但非终身免疫，因此人体的整个生命周期中可反复出现不同HPlV血清型感染。二、流行病学特征HPlV感染呈全球性分布，造成严重的疾病负担，不同血清型在不同地区、不同年份的流行病学特征均有差异。HPlV是儿童呼吸道感染的主要病原体之一，中国疾控中心数据显示，20092020年成人及儿童急性呼吸道感染患者病毒阳性率最高为流感病毒(28.5%),其次是呼吸道合胞病毒(16.8%)、鼻病毒(16.7%)和HPlV(13.1%)13oHPlV检出患者以5岁以下儿童多见，其中V2岁的儿童感染率最高14o<5岁儿童中大约13%的急性呼吸道感染病例、4%-14%的急性下呼吸道感染住院病例和4%的急性下呼吸道感染死亡病例都归因于HPIV感染15oHPIV感染主要以HPIV-I和HPIV-3为主，20112019年，美国HPlV阳性患者中各型别占比分别为18%(HPlV-1)、14%(HPIV-2)、55%(HPlV-3)和13%(HPW-4)16,我国多项研究同样证实HPIV-3是最主要的血清型17,18,19。HPlV由呼吸道分泌物排出，可经空气飞沫、接触感染者的分泌物传播。90%以上的成人体内有HPlV抗体，虽成人发病率极低，但其可作为传染源。HPlV流行持续时间较长，多见于各个半球的春季和初夏，多数温带地区发生在冬末和春季。不同地区各血清型流行高峰不同20,国内春季和夏季HPIV阳性率最高21。美国对20112019年HPIV流行病学研究表明HPIV-I阳性率在夏季上升，奇数年的秋季达到峰值。HPIV-3阳性率在每年夏季达到高峰，同年秋季下降22。澳大利亚对19962012年HPIV感染患儿的研究表明HPIV-I阳性率在偶数年的秋季达到峰值，HPIV-3阳性率在每年春季达到峰值23。HPrV有明显的季节流行模式，发病率与月平均相对湿度呈负相关，与平均气温呈正相关24。新型冠状病毒肺炎大流行后，上海一项研究发现，2020年社区获得性肺炎患者中HPlV-3检出率为6.1%,较前9年有所下降，同年8月社区开放后，HPIV-3检出率开始回升25。新型冠状病毒肺炎大流行可改变儿童HPlV感染的流行病学特征26,后续仍需加强对HPIV的系统性监测。三、儿童HPlV感染的临床表现HPlV最容易导致多种呼吸道感染，可以是轻微的感冒样综合征，也可以是危及生命的肺炎。HPIV4种亚型感染在呼吸道的临床表现相似，但亦各有特点24,HPIV-I和HPIV-2常表现为喉炎，HPIV-3表现为肺炎和毛细支气管炎，HPIV-4表现为轻度上呼吸道疾病。除了呼吸道感染外，HPlV也可引起其他部位的感染，尤其在免疫受损的患儿感染HPlV后可导致较高的致残率和病死率，需引起重视。（一）呼吸系统表现儿童HPIV感染后50%以上表现为上呼吸道感染，其中30%50%并发中耳炎27,因此门诊急性呼吸道感染儿童HPrV检出的比例高于住院儿童，免疫功能受损患者发生严重感染的风险增加。大约15%的儿童HPIV感染累及下呼吸道，HPIV感染在喉炎病例中占60%75%,在确诊病毒性毛细支气管炎病例中占10%20%81oHPrV也可引起结膜炎和咽炎8。在有哮喘的患儿中，如果标准治疗效果不佳，HPIV可能引起哮喘的急性发作28。不同血清型HPIV感染与儿童的某些临床综合征密切相关8,29oHPIV-I是喉炎的主要病因，特征是声音嘶哑、犬吠样咳嗽和喉鸣；HPlV-2也可导致喉炎，但通常比HPlV-I轻；HPrV-3在儿童最常见30,31,容易引起下呼吸道感染，包括毛细支气管炎和肺炎，尤其是在小婴儿中更多见；HPIV-4通常只有轻微的上呼吸道感染症状32,但在小婴儿和有发育障碍、慢性心肺疾病和免疫抑制等基础疾病的儿童中，可导致毛细支气管炎、肺炎和呼吸暂停33,34,351o(二)其他系统表现除呼吸道症状表现外，HPlV亦可引起呼吸系统以外的并发症，包括以下几个方面。(1)心肌炎和心包炎：主要表现有疲乏无力、烦躁不安、食欲不振、面色苍白、发热等，年长儿可诉心前区不适、心悸、头晕等，甚至表现为心源性休克、心律失常和猝死36,37o(2)脑膜炎：婴儿可突然发热，并伴有易激惹、喂养困难、呕吐等症状，体检可能发现囱门隆起和颈强直。年龄较大的儿童通常出现发热、头痛、恶心、呕吐、颈强直和畏光38o(3)吉兰-巴雷综合征：典型临床特征是进行性、对称性的肌无力和深腱反射减弱或消失，需注意变异型吉兰-巴雷综合征临床表现不典型39o(4)急性播散性脑脊髓炎：大多数患儿表现为发热、脑膜刺激征和急性脑病，血液和脑脊液有炎症证据，神经系统功能障碍通常在47d进展至高峰，意识水平可从嗜睡至昏迷不等40o(三)特殊儿童HPlV感染HPIV在免疫缺陷的患者中致残率和病死率较高。肿瘤儿童社区获得性HPlV感染很常见，无论是单独感染还是混合感染，都需要提高警惕，由于其血液学和影像学检查没有特异性，快速诊断和及时处理对于肿瘤患儿的预后至关重要41。HPIV可引起造血干细胞或实质器官移植后的严重感染，造血干细胞移植受者的HPlV肺炎急性期病死率为50%,6个月后达75%8,肾移植或者胰肾联合移植后早期感染HPIV-3多数症状较轻，但是病毒脱落时间却延长42oHPrV-3在联合免疫缺陷和先天性低丙种球蛋白血症的儿童中可引起腮腺炎；免疫功能低下患者除呼吸道外，在脑脊液、心包液、外周血单个核细胞、心肌和肝脏等样本中也可检测到HPIV6,这些部位的感染较隐匿且容易被低估，导致特殊人群重症及病死率增加。建议1患儿出现呼吸道感染症状，且临床怀疑病毒感染时，需进行HPIV筛查。婴幼儿、免疫力低下或缺陷儿童为HPIV感染的高危人群，且HPlV-1、HPIV-3占比较高，出现呼吸道症状时，应重点筛查。HPIV-3易引起下呼吸道感染及重症的情况：如合并心肌炎、脑膜炎及吉兰-巴雷综合征等肺外并发症，应及时进行HPlV-3检测。推荐强度：强推荐。四、实验室检测实验室检测对于HPIV感染的临床诊治具有重要指导意义，目前实验室常用的检测手段包括病毒分离培养、抗原检测、血清学抗体检测、核酸检测。不同检测方法各有其优势和局限性，需要根据不同需求合理选择应用。建议6检测样本的选择关系到检测结果的准确性，对于呼吸道病毒感染，鼻咽拭子、鼻拭子及支气管肺泡灌洗液的检出率优于其他标本。针对儿童群体，相较于鼻咽拭子，鼻拭子具备采样安全性高、患者依从性好等优势，推荐采用。推荐强度：强推荐。建议7对疑似呼吸道感染的门急诊患儿，应优先选择核酸检测，其中PCR方法应用最为广泛。为便于呼吸道病毒的鉴别诊断，可采用多重PCR方法。当不具备核酸检测条件时，可行抗原、抗体检测，若结果阴性且临床不能排除HPIV感染时，需采用核酸检测方法进一步确认。推荐强度：强推荐。建议8对疑似呼吸道感染的住院患儿，建议尽早采用多重PCR检测方法检测病原体，明确病因。若结果阴性且临床不能排除感染时，可进行复检或进一步检查，如mNGS方法。推荐强度：推荐。五、HPlV感染的治疗与预防（一）HPlV治疗儿童HPlV感染具有自限性，多数症状较轻，以对症支持治疗为主。需注意的是，HPIV-3易引起肺炎等下呼吸道感染，在免疫功能低下等高危患儿中，HPlV感染是其致病及死亡的重要原因之一，上述两种情况，均需积极治疗。1 .对症治疗：HPIV-I及HPlV-2感染后易引起急性喉炎，建议予以吸入糖皮质激素，症状明显者全身使用糖皮质激素疗效优于吸入治疗。免疫球蛋白含有中和HPlV的抗体，可能具有一定的抗炎作用8。2 .抗病毒治疗：利巴韦林对于HPlV感染后期，特别是已出现呼吸衰竭的情况下是无效的8,早期治疗是否有效存在争议。目前新的抗病毒药物研究正在进行中，包括唾液酸酶融合蛋白DASl8KHN抑制剂BCX2798、来源于HPrVF蛋白的C端七肽重复结构域衍生的脂肽VIQKl等。目前DAS181已被批准用于治疗肺移植和受体中造血干细胞移植后的HPlV相关肺炎，二期临床试验提示其对轻度至中度缺氧的严重免疫功能低下患者的HPlV感染有潜在的治疗益处63o()HPrV预防1.疫苗：目前尚无有效的预防HPIV的疫苗。部分针对HPIV-3的疫苗已进入临床试验阶段。早期研究证明全病毒灭活疫苗并不能产生有效的保护作用，而冷适应型HPIV-3减毒活疫苗，嵌合BPIV-3/HPIV-3/RSV-F蛋白减毒活疫苗在I期临床试验中显示具有较好的免疫原性和保护作用。2.感染防控：HPIV可能有较长时间的无症状感染期，给感染防控带来一定困难。故对于免疫低下患儿需加强个人防护措施，如佩戴口罩、保持社交距离、居室保持通风以及注意环境消毒。HPlV具有一定传染性，可引起局部爆发，在医疗场所内，应提高警惕，做到早发现、早隔离、早诊断、早治疗O建议9明确HPlV感染后，应及时给予对症治疗，尤其HPlV-3常引起下呼吸道感染，易致重症，临床应提高警惕，重视HPIV-3的筛查，尽早检测、诊断并积极治疗。推荐强度：强推荐。