最新《产后出血预防与处理指南（2023）》解读.docx

最新产后出血预防与处理指南（2023）解读产后出血一直以来都是造成孕产妇死亡的主要原因，预防是降低产后出血的关键。随着我国综合国力持续增强，未来产后出血导致的孕产妇死亡仍有进一步下降的空间。在紧跟国家大政方针的同时，根据产后出血病因精准采取应对措施、重视急救处理、做好预防预测，是未来降低孕产妇死亡率的重中之重。近日，妇产科在线邀请到了产后出血预防与处理指南（2023）执笔专家之一，四川大学华西第二医院刘兴会教授,就指南中的产后出血病因及高危因素、诊断与处理策略，以及产后出血防治中的问题与处理等进行了详细解读。相较于2014版产后出血预防与处理指南，新版指南主要进行了哪些更新？有哪些重点关注的内容？继2009年产后出血预防与处理指南（草案）和2014年产后出血预防与处理指南（2014）发布之后，2023年6月中华妇产科杂志隆重发布了产后出血预防与处理指南（2023），并成功与国际接轨。其中制定单位扩大为中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台注册，并成立了指南制定工作组，由指导专家组、制定专家组、方法学专家组、讨论专家组等组成，全国的多学科专家（产科、助产、麻醉、护理、方法学专家）参加，而方法学专家的加入也为指南制定提供了更好的循证医学证据支持，便于指导临床实践工作。新版指南距离2014版产后出血预防与处理指南已长达9年。产后出血可防、可控，目前国内越来越重视产后出血这一问题，指南引用了大量循证医学证据，内容方面进行了诸多更新，其中结合国内外相关临床经验形成了六条推荐意见，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理，减少产后出血造成的孕产妇死亡。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可以避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。指南引用了大量循证医学证据，如果证据不强，则通过德尔菲专家共识问卷调查达成共识，形成最终的推荐意见。指南还提到诊断的多样性，如休克指数、生命体征对评估出血量的重要性等。请您谈谈近年来产后出血病因构成的变迁及其原因？刘兴会教授:众所周知，多年来教科书中阐述的产后出血四大原因包括（1）宫缩乏力、（2）产道损伤、（3）胎盘因素、（4）凝血功能障碍，这四大原因可以合并存在，也可以互为因果；以上四种原因在产后出血中所占的比例分别为70%、20%、10%、1%。近年来，越来越多的医生重视并预防宫缩乏力导致的产后出血其占比由70%下降至50%产道损伤占20%,胎盘因素则明显增高至20%30%o数据的变化也提醒临床医生要高度重视胎盘因素导致的出血。每种原因中包括各种病因和高危因素，其中胎盘因素与生育状况紧密相关，如人工流产、生育年龄增大更可能诱发炎症等；剖宫产和其他妇科手术如子宫肌瘤挖除术、子宫畸形矫正术、子宫损伤可在一定程度上导致子宫内膜损伤，从而导致胎盘黏连，甚至凶险性的前置胎盘。胎盘因素导致的产后出血增多，是产后出血病因变化中非常突出的一点。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可以避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。目前临床上常用的诊断方法有哪些？处理时又需要注意哪些关键点？诊断产后出血的关键在于对出血量的准确测量和估计，低估出血量可能丧失抢救时机。突然大量的产后出血易受到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿易被忽视。临床上负压吸引器中的血液可以很好地估计出血量，医用纱布所带走的血液也可以采用称重的方式计量；剖宫产患者羊水中混杂血液，在胎盘娩出前对尿垫予以更换，此时尿垫上的血量采用称重法进行估算。常用的估计出血量的方法有称重法或容积法，是理论上最准确估计产后出血量的方法，应作为首选方法。需注意的是，由于无法完全收集产后出血量而导致估计不准确，可能导致严重后果。基于此，新版指南中采用休克指数法（SI）,Sl=心率/收缩压。SI法强调重点关注产妇的生命体征，尤其是在称重法或容积法不能准确估计出血量的情况下，Sl法显得尤为重要。产妇SI的正常范围在0.70.9,SI>0.9时输血率及死亡率将增加。子宫出血悄无声息且部位隐蔽无法时刻注意，此时需要关注产妇心率变化，当心率到达或大于130次/分，收缩压90mm/Hg,休克指数达1.5,提示患者出血量1500ml,需要立即采取相应措施。因此,指南特别指出，SI能够作为判断出血严重程度的重要指标。此外，指南对临床的出血症状及出血量进行了总结，旨在提醒医生重视患者的生命体征。当患者出现表情淡漠、烦躁时需警惕。指南还提到，患者出血时处于应激状态，血管极度收缩，此时的血红蛋白也许没有变化，用于诊断产后出血常常不准确，只有当机体循环稳定后才可能检测真实的血红蛋白水平。除此之外，在诊断胎盘植入性疾病时，前置胎盘、既往剖宫产史是胎盘植入性疾病最重要的危险因素，应高度重视。妊娠期应加强超声等影像学检查及诊断，评估胎盘植入的严重程度，必要时合理转诊。在治疗方面，新版指南针对产后出血相关问题给出了六大推荐。【推荐一】预防产后出血首选缩宫素,高危者可考虑联合使用麦角新碱（强推荐，证据质量高）；【推荐二】发生严重产后出血时，应进行多学科团队抢救（强推荐，证据质量低）；【推荐三】缩宫素是治疗宫缩乏力性产后出血的一线用药，若缩宫素效果不佳，应尽早使用其他宫缩剂（强推荐，证据质量低）;【推荐四】一旦诊断产后出血（不论病因），应尽早使用氨甲环酸（强推荐，证据质量中）；【推荐五】如果宫缩剂无法止血，应尽快寻求其他止血方法，包括宫腔填塞、介入治疗及其他手术止血方法（强推荐，证据质量低）；【推荐六】产后出血输血目标是维持血红蛋白70g/L、PT及APTT均<1.5倍平均值、血小板50109L纤维蛋白原2gL（弱推荐，证据质量低X产后大量出血时，子宫1分钟出血量约在500700ml,需动作迅速，及时抢救。当出血量达到IoOO1500ml以上，需要个体化补充相应成分血制品,当出血量达到2000ml及以上，需要迅速且按对应的血液比例进行输血（即大出血方案随着实验室和床旁检测技术的发展和应用，也有学者推荐目标导向的输血方案（TTP）,即缺什么补什么，治疗目标是维持血红蛋白70gL维持血小板水平50109L纤维蛋白原2gL0切勿因为临床失误而造成产妇死亡。新版指南还强调产后出血处理的四早原则尽早呼救及团队抢救、尽早综合评估及动态监测、尽早针对病因止血和尽早容量复苏及成分输血,避免错过抢救时机而导致孕产妇发生严重并发症甚至死亡。请您谈谈我国产后出血防治中存在的一些问题及对策。近年来在我国孕产妇死亡率持续下降，已降至15.7/10万，但产后出血仍然是导致孕产妇死亡的首要原因，约占孕产妇死亡的20%o产后出血可防可控,在分析原因的过程中发现,其中40%是由于医务人员知识水平有限。根据数据分析，我国总结出了产后出血处理中存在的一些主要问题。(1)出血量预估不准确，导致诊断与治疗延误；(2)基层或年轻医生止血技术掌握不熟练；(3)多数地区抢救团队不完善，当需要MDT团队协作时，无法及时到位，应急策略不完备；(4)极个别地区资源及分娩量较少，血液储备相对匮乏。针对以上问题，我国也制定了一系列的应对策略和方法。(1)加强培训医务人员，增加知识储备，提高综合决策能力与应变能力，始终将患者放在第一位；(2)术前/分娩前动态评估患者妊娠状况，当患者存在前置胎盘、胎盘植入、多胎妊娠、严重合并症或子痫前期等多种高危出血因素时，需根据医院条件及时做出决策判断；(3)持续不断地学习，相互交流，帮助所有群体能够清楚了解孕产妇死亡对国家及家庭安危造成的严重影响。