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最新中国县域肺癌临床诊疗路径（完整版）摘要在全球范围内，肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因。规范肺癌诊疗是提升肺癌患者生存率、降低死亡率的关键措施。然而，目前县域医院普遍面临先进诊疗技术不可及的问题。因此，在制定质控标准和临床诊疗规范时，必须结合县域医院的实际情况，拟定具体的推荐措施。药物治疗方案的推荐还需要考虑适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，以确保药物的可及性。为了解决上述问题，基于国内外现有指南和县域医院的临床工作特点，中国胸部肿瘤研究协作组组织专家编撰了中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）。路径详细阐述了肺癌的影像和分期诊断、病理学诊断、分子分型，以及基于病理类型、分期和分子分型的精准治疗，并针对不同类型的肺癌患者制定了不同的管理与诊治流程。同时，路径根据县域医院的实际工作情况，将临床场景的诊治推荐分为基本策略和可选策略进行阐述。路径中基本策略是县域医院必须达到的最低诊疗标准，而可选策略则为医院提供了更多的选择，方便县域医师参考使用。所有的诊疗方案推荐都严格参照了现有的指南和共识，确保了科学性。【关键词】肺肿瘤；县域；临床诊疗路径；基本策略；可选策略肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因，据估计，2020年将新增220万例肺癌病例和180万例肺癌相关死亡病例。当前，肺癌依然是我国最常见的恶性肿瘤。不论城市还是农村，肺癌均位居恶性肿瘤发病率和死亡率首位。从地域分布情况看，农村肺癌新发患者占全国肺癌患者总数的39.3%,农村肺癌死亡患者数占全国每年肺癌死亡患者总数的39.7%,但基层医疗机构对肺癌的诊治能力仍亟待提升。“健康中国2030”规划纲要明确指出，必须实现“病有所防、病有所医”，促使人人享有高质量的卫生服务和较高水平的健康保障。中国是一个幅员辽阔且地区发展不平衡的发展中国家，卫生事业存在发展不平衡、不充分的情况。落实分级诊疗是推进医疗卫生体制改革的重中之重。县级医院在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动中起核心作用。2022年我国卫生健康事业发展统计公报显示，全国县级(含县级市)医院达17555所。对于肺癌这类重大疾病，正电子发射计算机断层扫描(POSitrOnemissiontomography/computedtomography,PET-CT)、全身骨扫描、电磁导航支气管镜、二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)、立体定向放射治疗技术等相关先进诊疗技术在县域医院的可及性普遍存在困难，在制定质控标准以及临床诊疗规范时，应当兼顾到县域医院相关的实际特点来拟定具体的推荐措施。对于药物治疗措施的推荐，也必须兼顾适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，保证可及性。当前肺癌诊疗实践主要参考的临床指南包括中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南2023中国临床肿瘤学会(CSCO)小细胞肺癌诊疗指南2023汹中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）,国家卫生健康委原发性肺癌诊疗指南（2022年版）中国肿瘤整合诊治指南（CACA）肺癌2022及美国国立综合癌症网络（NatiOnalCOmPrehenSiVeCancerNetwork,NCCN）肿瘤临床实践指南（小细胞肺癌、非小细胞肺癌）等。上述指南规范了肺癌的临床诊疗实践，促进了肺癌先进诊疗方案的落地实施。但在执行层面亟待强化，临床实操性需进一步提升。中国胸部肿瘤研究协作组组织编写了县域肺癌临床诊疗路径（2023版），是专门面向县域医疗机构的肺癌临床诊疗路径，可以达到2个目标：（1）政策层面：推进健康中国战略、落实全国整体肺癌分级诊疗政策、实现2025年国家“千县工程”目标的必要补充；（2）实操层面：路径重视循证、推荐明确、实用性强，且有配套的落地执行工具，真正规范到广大基层医院肺癌规范化诊疗。本路径最鲜明的特点是每一个临床场景的诊治推荐，分为基本策略和可选策略两部分，基本策略为已经在中国获批肺癌治疗适应证，并且纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施；可选策略分为两级：I级为已经在中国获批肺癌适应证，但尚未纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施；Il级为有高级别循证医学证据支持并且在中国具备可及性但尚未在中国获批肺癌适应证的诊治措施。路径坚持循证、简明、临床可操作的原则，充分阐明了县域医疗机构肺癌诊疗应当做到的基本策略,同时也兼顾了可选择的不同级别的其他策略，以明确分级标准指导广大县域肿瘤临床工作者的诊疗实践。路径基本策略及可选策略推荐等级具体标准见表Io表1县域师梯崎床诊疗路捺壁本策略及可选策略推存等级的意义一等级义略已经在中闹我批独卷治疗适一国并n纳人时家及木灰疗保p.I向保龄附Uf保险药品H国的诊治掳磁可选策略I级已短在中国我批防检适应it.。!尚未纳入国家H本医疗保险.I仿保险和生育保险药品11不的诊治措被UFf"S级别WiidF、7：证抠之持片lt<中IHll备可收件但附入住'1'国。:批帅那0V证的泠治措也注:路径适应证获批僦止HIW为2023年5月31Il一、影像和分期诊断随机对照研究结果显示，与胸片相比，采用胸部低剂量螺旋CT（Iow-dosecomputedtomography,LDCT）筛查的、具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低20%o因此路径推荐对高危人群进行LDCT筛查作为基本策略，此处特指筛查相关，实际可能不报销。胸部增强CT、上腹部增强CT（或超声）、头部增强MRl或增强CT以及颈部/锁骨上淋巴结超声或CT是肺癌诊断和分期的主要方法。虽然全身骨扫描以及PET-CT对于淋巴结转移和胸腔外转移有更好的诊断效能，但由于在县域可及性差和价格昂贵，故路径将全身骨扫描以及PET-CT作为诊断和分期的可选策略（I级），见表2o纤维支气管镜、经皮肺穿刺、淋巴结或浅表肿物活检以及体腔积液细胞学检查是获取肺癌相关组织或细胞学的常规技术，作为基本策略推荐。而电磁导航支气管镜、支气管内超声/内镜超声、胸腔镜以及纵隔镜等则作为可选策略（I级）推荐。痰液细胞学也是可行的病理细胞学诊断方法，但由于容易产生诊断错误，作为可选策略（II级）推荐（表2）O表2县域帅照临床诊疗路年中影像学策略选择以及检介”的策略筛宣诊断影像分期次取组织或细袍学长术旗本策略矗危人/低剂/螺旋CT胸部增强CT胸部增强CT.头都增强MlU或增强CT.上IB纤单支气代班、经皮脚穿判*巴玷部增淡CT或超力.颈敞HHt上淋巴结越小或浅表肿物活检.体腔积液细袍学或CT检伐可选策略I级一PCT-CT全身青打播.PETCT电SS导航支气管施、支气管内超出/内傩加，K.胸腔陵.纵隔控Il级-贱液细IlH学?hPCTCh正电子发射计算机断U打描:-为无数据二、病理学诊断对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的福尔马林固定石蜡包埋细胞学蜡块。路径作为可选策略（I级）。根据组织病理学及免疫组化结果可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及细胞来源判断。手术标本及活检小标本诊断术语依据WHO肺部肿瘤组织学分类（第5版，2021年）,手术切除标本诊断报告应满足临床分期及诊治需要。病理诊断报告中应将非小细胞肺癌（nonsmaIIceIIIungcancer,NSCLO分型为腺癌、鳞状细胞癌（鳞癌）。原位腺癌及微小浸润癌的诊断不能在小标本及细胞学标本中完成，术中冰冻诊断也有可能不准确。3cm临床表现为毛玻璃影成分的肺结节手术切除标本应全部取材，方可诊断原位腺癌或微小浸润癌。上述诊断路径作为可选策略（I级）推荐。对于晚期NSCLC患者小标本，推荐使用TTF-1、P40两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌，以节省标本用于后续分子检测。此路径作为基本策珞推荐。腺癌鉴别指标：TTF7、NapsinA;鳞癌鉴别指标：P40、P63、CK5/6,注意P63也可表达于部分肺腺癌中。此路径作为可选策略(I级)推荐。神经内分泌肿瘤标志物包括CD56、Syno、CgA.INSM1等，在具有神经内分泌形态学特征基础上至少有1种神经内分泌标志物明确阳性，神经内分泌标记阳性的细胞数应>10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。在少量小细胞肺癌(SmallceIIIungcancer,SCLC)中可以不表达神经内分泌标志物，结合形态及TTF-I弥漫阳性与CK核旁点状阳性颗粒特点也有助于SCLC的诊断。相关肿瘤标志物路径一并作为可选策略(I级)推荐(表3)o«3县城肺喘临床诊疗路在中不同策略的病理诊断和犬内容I一路织花&7：叫坳7：u:'Z(J.s0(:&3学公明确的mi.ChL使用iIWi体号别你/N然：使州活修也"富进V11Hft*ttfiWMSM!MT11IJM(>的个免段献化指标签别粽峪或蟠姿可遂胡QIW埴胞学检作初作细胞射块,依据eIOW«.M1?»1k41:ITF-1.S-*i>.'40.CK56(1*3iSCixf.2l:C>56.S?W,.MZ肿事组织学分类X第5版.2021年)q.lS"JTF-l.chAW7JFbte硼bAV.hH>*.GNSHtm<ft.JWF为主的麻喘.肉*样能.大细电物等奏MIl级-泮:、Ci.(:：小细粗W他；r：L(：i.小细机上蝙;S嘛:弊状细！KS；-为无故第三分子分型所有含腺癌成分的NSCLC,无论其临床特征，应常规进行肺癌相关驱动变异检测。标本量有限的情况下，可采用同时检测多个驱动基因的技术如多基因同时检测的PCR或NGS等。人表皮生长因子受体(epidermaIgrowthfactorreceptor,EGFR)突变、间变性淋巴瘤激酶(anaplasticIymphomakinase,ALK)融合、ROSl融合、METl4外显子跳跃突变、BRAFV600E突变的检测应在患者诊断为晚期NSCLC时立即进行，早期患者演变为IV期时也应进行相关突变检测。原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变、ALK融合、R0S1融合、METl4外显子跳跃突变、BRAFV600E突变的检测。为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应根据所选用的技术特点，一次性切出尽可能满足诊断组织学类型和进行分子检测的样本量；如果样本不足，建议再次取材。难以获取组织样本时，外周血游离肿瘤DNAEGFR基因突变检测相较肿瘤组织检测同样具备高灵敏度及特异度。县域经治患者的肿瘤组织难以获取，血液作为EGFR突变检测合适的替代生物标本，也是对可疑组织检测结果的补充，路径作为基本策略推荐。肿瘤基因突变负荷(tumormutationalburden,TMB)可能预测免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors,ICI)单药疗效。利用NGS估测TMB是临床可行的方法。路径作为可选策略(II级)推荐。与西方国家相比，中国NSCLC患者具有更高的EGFR突变率，尤其在不吸烟肺癌患者中。而对于鳞癌且吸烟的初治患者，目前尚缺乏相应循证医学证据。ICI是肺癌治疗的重要手段。研究显示，程序性死亡受体配体1(programmedceIIdeath-1igand1,PD-L1)表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关。本路径作为基本策略推荐(表4)o表，U域加粽心床诊疗路抡中分r分VR网检赛内容-必略<“和治史，用汉学诊断G""I小保m星终,3i!Hi分广检测.快山分f分2拈J治疗；（2）的治热.?!用/AiJh.次温检.优先定用出税或灿旭学惮本进行分子检测;（3>若址例惮4或细旭学不UnK或行不脩满足分子峻测的曼术.W术妻H样样本作为补充，3）1ItWHHC检充PIMJ-5）报lCR技术进行磐动堂#检司：（6）棒进行ECFH奖"ALKi介.HOM/令.METM外9f跳跃-一出HAF160配奥变.RETit令ATRK触流.hHASCI2C实横，“7）第一/二代KC.FK-Thh用UjJB，.推苻打E）M检消；（8）术H；IBIU则SW£送行E<*H敏想突攵检.指导正向辅助治疗时逢敬电I皴推称二代SOT技FiI行嬖动变”检汨I城U,推柞IC向沿并耐药患并进行IWlt2突变ZKr扩增及过&达以及MHK合等突变Kt篇;（2）采用.代常序技术检测肿妁注：Z：IC：*：小/整肺出；UM:他雁加织化学:PDJhfV中件Itr受体ft4M"H:上皮t长闪干受体：IA:M攵件擀巴做澈和;TM:lll激（WWlMH;HEHQ：人人皮生长内广受体2四基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗（一）NSCLC的治疗肺癌外科手术标准分为以下3种：（1）RO切除：手术中将肿瘤完全切除，并且在显微镜下观察时切缘也是阴性的，没有肿瘤的残留成分；（2）R1切除：在手术中，肉眼看到将肿瘤切除干净；但是在显微镜下观察时，还可以看到切缘处有肿瘤细胞的残存；（3）R2切除：在手术中肉眼还可以看见肿瘤，并没有切除干净。R2切除常多见于肿瘤晚期时姑息性治疗手术。1 .IAB期NSCLC的治疗IA期NSCLC术后不建议辅助化疗，IB期NSCLC（包括有高危因素的肺癌）由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐术后辅助化疗。ADAURA研究显示，在EGFR突变阳性IB期美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）第7版NSCLC患者中，奥希替尼组的无病生存时间（disease-free-survivaI,DFS）为65.8个月，降低73%疾病复发或死亡的风险。对于EGFR突变阳性IB期NSCLC根治术后患者，国家药品监督管理局（NatiOnalMedicalProductsAdministration,NMPA）已批准奥希替尼用于术后辅助治疗但尚未纳入医保，路径作为可选策略（I级）推荐。先进放疗技术包括4D-CT和/或PET-CT定位系统、容积旋转调强放射治疗技术、影像引导放射治疗、呼吸运动控制、质子治疗等。但上述技术在县域医院尚未广泛开展，故作为可选策略推荐（表5）o表S县域解蜡乐诊疗路花中IA-B期原发性Nsa£的冷疗般M¾<创技术卜IM-性构切除弧隔淋巴结MHLW胶胞卜解剖学Wfl切除成模形切除一体定向阳TlM）Illl（Qrm）及Ieff外“3辆HUl超策略inIHInKt溢性手术旦术6核制为ECFH取达突攵阳性弟齐:奥科杵尼tn的治疗采用各冲AJa技术实施立体定向放疗-IF<llt",.XH：;"M"化”,处K幽利”巾，1陋出.一注；、SOK：M小<B-M<hKCFH:"皮上长阳予受体;-为无一黑2 .IlAB期原发性NSCLC的治疗EVIDENCE研究显示，在IIIIA期伴EGFR敏感突变NSCLC根治术后，埃克替尼相较于辅助化疗，显著延长DFSoADAURA研究显示，奥希替尼辅助治疗显著延长IlIIIA期（AJCC第7版）患者的DFS。对于EGFR敏感突变阳性Il期NSCLC根治术后患者，NMPA已批准埃克替尼或奥希替尼用于术后辅助治疗，且埃克替尼已纳入医保，路径将相关治疗策略分别作为基本策略和可选策略（I级）推荐。IMPOWerOIO研究显示，阿替利珠单抗相比最佳支持治疗显著降低疾病复发或死亡风险。NMPA已批准阿替利珠单抗用于PD-L1肿瘤细胞阳性率（tumorcell,TC）21%且接受根治术及含钠双药化疗后的辅助治疗，路径作为可选策略（I级）推荐。KEYN0TE-091研究显示，对于IBIIIA期（AJCC第7版）NSCLC患者，帕博利珠单抗对比安慰剂显著延长DFS,与PD-L1表达无关。美国食品药品监督管理局（FOOdandDrugAdministration,FDA）已批准帕博利珠单抗用于IB期（T2a4cm）,Il或IIlA期NSCLC根治性手术及含钠双药化疗后的辅助治疗，路径作为可选策略（II级）推荐。对于不适宜手术的患者，推荐采用同步放化疗或放疗后含钠双药方案化疗，推荐级别分别为基本策略与可选策略（I级）。2023年NCCN指南补充推荐Il或IllA期患者化疗后度伐利尤单抗巩固治疗，路径推荐级别为可选策略（Il级）。CheCkMate816研究显示，纳武利尤单抗联合化疗组无事件生存时间（event-freesurvivaI,EFS）较单用化疗显著延长。NMPA已批准纳武利尤单抗联合含钠双药化疗用于肿瘤长径24cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC新辅助治疗，路径推荐级别为可选策略（I级）。AEGEAN研究显示，在无EGFR及无ALK突变的IlAIIIB（N2）期NSCLC患者中，与单独使用新辅助化疗相比，围手术期度伐利尤单抗+新辅助化疗显著改善NSCLC的病理完全缓解和EFSo基于上述研究结果，路径推荐级别为可选策略（II级），见表6。«6县城防密做市诊疗路径中UA-B期晚发性NsCL（:患并的治疗不适宜手术患齐<：堆造形放汗/造形M膜放 疗化疗）些本略（IX微创技术基解制性一叶切除肿门纵隔淋巴丹/归卜2>llIlmi：tfa药方案助化疗：<”故疗；（2）同步放化疗（J）WifJtt术Il术后的测为EGFR微崛突食用件生衣:埃克林尼城助治疗I级（I）根治忤F术H术!1；也滞为ECFKIftiS突变阳性忠：奥QW尼轴M治疗s<2>Winr-4：ll放行后W«¾*化疗«1助化疗后：阿杵Pl珠小抗辅助治疗<PlMJ<>l><3时榴Z-m或、”“可切除）：纳武利昭很找Xtn化疗新辅助治疗U级（I）Il（器危八IIHHlJ根治性为桂础化疗后:帕博利珠雌抗辅助滋疗：（2）欧伐利尤他抗彳帕“妁新辅助/辅助治疗注：Va.（：:邓小编旭帅如E（"R：表皮生长因7支体:PlM.1：仃序性死1受体化体I;TC：肿也细跑胤件率L为无数战3 .可手术川期NSCLC的治疗临床判断可完全性手术切除的IIlA期NSCLC包括T3N1期、部分T4N1期（如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔）伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者，推荐首先进行手术切除，术后辅助含箱双药方案化疗，此策略为基本策略。对于局部侵犯胸壁但无纵隔淋巴结转移（T3N1期）的肺上沟瘤，基本策略为新辅助治疗后进行完全性手术切除，术后接受辅助化疗。对于不能直接进行RO切除的IlIA期NSCLC,根治性同步放化疗作为可选策略（I级）推荐。（1）川期NSCLC的术后靶向辅助治疗：除之前提到的ADAURA研究与EVlDENCE研究，另有厄洛替尼对比含钠两药化疗作为完全切除术后、伴有EGFR突变的IIlA期NSCLC患者的辅助治疗的疗效与安全性的Il期临床研究（EVAN研究），结果显示，与化疗相比，厄洛替尼显著延长DFS及总生存时间（overalIsurvival,OS）o对于EGFR突变阳性III期NSCLC根治术后患者，NNIPA已批准埃克替尼或奥希替尼用于术后辅助治疗，且埃克替尼已纳入医保，路径将相关治疗策略的推荐等级分别作为基本策略和可选策略（I级）推荐。（2）川期NSCLC的术后免疫辅助治疗：基于Ill期IMPOWerOIO研究以及KEYN0TE-091研究及相应获批情况，路径分别作为可选策略（I级）和可选策略（II级）推荐。路径将纳武利尤单抗以及度伐利尤单抗新辅助治疗方案作为可选策略推荐（表7）o«7KltA吸&瞬柠中可代到、HXl:名右的所疗114KI<4T4M>WT34Kmttm*MHtT3W4MMW<Mwn*iT4V0喇补M*tl一明够。播彳R件叨昧N2.VM4UeN电雄H“值明可建宝公UMI司通*Td就龟。做的nft<tr?.w11nr<HasBtnflexM琳力f«化Q.At1f<11系力口；FRr*tftn三*：陵11把南升f冬治化，九a<FCIl1,恰州"EG>RB*1UtI恋舄J曜也归七，Wnf“,化"，冬GttrzitirrnHl。化".IlMIf卡*GttMEGHtItB«tmnsKi报qv愁的"布fH4aftfrflFClt1：UttA*U11fZqlUd且IhItaHd«wItt龟疗tt"f，1SQ-MTTNmo*StfIttIUlMKUaR(tSf!t胤外虫，：事&够经，Mtfvn,s<2>cnFCMlMftfMhNRXfIeM质折，7(un>*><>IHlZef<、心对5M)lh的式”匕lt能船屹MftTJKBxTNNOFStflf4U141M)EnHIMMtrRHRaeKttAnirQim-LlIOlhfZe或、立切鼻)史，：第式<1l¾BH)BMNOiWMrH”11«，咖*EC>X”忌虫童IUft0，奥。IIMMiM射拙”AHM3SHRmMWR4<»及3TNm巾布:第Mt*MmaMIMIHMItir尔nfaMM<t<7半匕假力<>AVIBSIn2MoMVttr4J14ZR½GHI支玄IIIh密，：里OH熙,选。：2>afl仪啜，Mtn,uMRHn*4时*号IKM.ITOIOiOWWMrBM可如除)色lh>MtR>ttft.""修WfTAMMItt7<atfrNAttn卡1；“，7>aw»«J2M(H>tt1"na，;MR»KGnl“3突会IIltI患#:事669青，7：<2,warnf«收化rZGsRKMaUktf泊，7gUTOISMWXcftRF可gJ!，闾AMt*Rtt<Wflf7Iflt<>*Anr(MMttftB<3网为“if火tmtti>BR«外疗3,EGnI络3utlh旭冬IlM*掂tr4><nwJt能toa”MVwAflrGsWnK期第17W的ft，口n殳川nuhAHMMrZiOIEGFllttmnct>mnvnMM/喻的，八,4,收代«£MAS<2Htl*VI西诜n“，制fKGtIOIIHaRHmtff7<2VMflf朱n64与KX4V警殳IUhfl)LA朴七m7tO>VXFKMBaf!tIUfl，2癖M电修不怅代tM*A10<i仲lMIma疗lV4HflfCG：gRHmH*,«11"MINKGm*奖金配B扁，At"杷加，八nxo"鎏tunextumH*AMMdtMMfTiTFtWZAIO4用*/!(11Mtt1t(；：«KHRMmf73ffinrchc¼仁丹yElWW<BfIftAtAIHE软"M3>ECFKIttfttiunmzCiM审WVMf"小3电懂川(场能蛤“的n，的。a5JdjCtBi.Hlill<RGf*:A1IUN«HiWM.I：Wfl<r¾UIKIiTCrirweiunn.tt三RV>.1X4*.(3)川期NSCLC的术后辅助放疗：多中心大样本回顾性研究评估了三维适形放射治疗技术/调强适形放射治疗技术条件下IIIN2NSCLC术后放射治疗的价值。术后放疗推荐采用三维适形或调强技术，靶区主要包括同侧肺门(残端)、同侧纵隔和隆突下等局部区域复发的高危区域，总剂量5054Gyo4 .不可手术川期NSCLC的治疗基于同步放化疗在不可手术Ill期原发性肺癌治疗的基石地位，路径将相关治疗策略作为基本策略推荐。部分因各种原因不能耐受同步放化疗患者，可以采用序贯化疗-根治性放疗，路径将序贯化疗+放疗作为基本策略推荐。多学科诊疗是肺癌治疗的重要策略，即便对于县域医院，路径依然作为不可手术川期NSCLC的基本策略予以推荐。PACIFIC研究显示，同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗组的无进展生存时间（progression-freesurvivaI,PFS）及5年OS率显著优于对照组。NMPA已批准相关适应证，路径作为可选策略（I级）推荐。GEMSTONE-301研究显示，舒格利单抗巩固治疗对比安慰剂显著延长PFSoNMPA已批准舒格利单抗作为同步或序贯放化疗后的巩固治疗用于不可手术局部晚期NSCLC,路径将相关治疗策略的推荐等级作为可选策略（I级）推荐（表8）o««M城肺哪IIii床漆疗跻帝中不可F木HlwjNsaJC患不的治疗略大/P计''疗。-I：T4W分1分一”一泊IIM步位化疗；（治性把化疗枚疗；3Z7，小纯放疗；2序比故疗化，匕（3）单纯化疗，*弓1则无咏动M国突科公祥变Z*：n：方*）:3）IC向治疗（*学1询心动U因阳性NSCLetft疗模柞）可氐策略It*U）度伐利尤中抗作为同步做化疗行的巩阳治疗；-2）舒格收单杭作同少或杼质放化疗M的双IM治，7UM-注；、sa.c；/小/超肺物:in：功能状毒:-为无效*；单纯根治性放疗可用于因功能状态（performancestatus,PS）评分为2分或严重合并症不适合放化综合治疗策略的患者，通过提高患者治疗耐受性而获得潜在的生存增益。对于难以耐受或不愿接受放疗的患者，可予以化疗。5.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗（1） EGFR敏感突变患者的治疗EGFR突变阳性晚期NSCLC患者一线治疗的多个随机对照研究显示，吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼对比化疗均可显著改善患者的PFS,且3级及以上不良反应显著低于化疗。LUX-IUng7、ARCHER1050研究、FLAURA研究、AENEAS研究和FURLoNG研究分别显示，阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼疗效优于第一代TKIo基于适应证及医保情况，路径将相关治疗策略均作为基本策略推荐。在EGFR突变患者中，EGFR-TKI治疗化疗失败后的患者PFS与一线治疗相似，对因各种原因未能明确基因类型而接受了化疗的患者，进展后再次活检明确诊断为EGFR突变，推荐接受EGFR-TKI治疗。EGFR-TKI耐药后，根据患者临床进展模式选择治疗已经被证明具有指导临床实践的意义。路径将TKI进展患者分为3种类型：局部进展型、缓慢进展型和快速进展型。对于局部进展型患者，有研究显示，EGFR突变患者单个或少量局部进展后，继续EGFR-TKl治疗联合局部治疗可继续延长PFS或疾病进展时间。对于缓慢进展型患者，有研究显示，继续用药患者可进一步获得PFS的获益。也有研究显示，对于缓慢进展的患者在原有EGFR-TKl基础上联合抗血管生成治疗能给患者带来获益，由于目前尚无适应证并且不能医保报销，故路径未进行推荐。为了能在EGFR-TKl治疗的基础上进一步为患者带来获益，已进行了大量联合治疗模式的探索。JMlT研究、NEJOO9研究显示，吉非替尼联合化疗较吉非替尼单药组显著延长PFSoCT0NG1509研究则验证了厄洛替尼联合贝伐珠单抗较厄洛替尼单药显著延长PFSoOPAL研究是第一个评估第三代EGFR-TKI联合含销双药化疗一线治疗EGFR突变阳性晚期非鳞NSCLC患者安全性和有效性的研究。另一项评估奥希替尼单药对比奥希替尼联合销类和培美曲塞治疗EGFR突变阳性晚期非鳞状NSCLC患者的川期临床研究(FLAURA2)正在随访中。路径将TKl联合治疗方案作为可选策略(II级)推荐。既往也有多项研究表明，贝伐珠单抗联合卡销+紫杉醇化疗可改善晚期非鳞癌NSCLC患者的生存，路径将贝伐珠单抗在晚期二线以及后线联合化疗下的相关方案作为基本策略推荐。EGFR-TKI耐药后再活检机制显示，第一、二代TKI耐药后T790M突变比例为50%左右。AURA3研究、APOLLO研究、NCTO3452592研究分别显示，奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼均显著延长PFSoAURA17研究进一步在亚裔人群中证实奥希替尼治疗TKl耐药后T790M阳性患者的疗效。ASTRIS证实在中国亚组中T790M阳性患者的疗效。奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼均已获NMPA批准二线适应证并纳入医保，路径作为携带EGFR敏感突变晚期NSCLC的TKI治疗后T790M阳性患者的基本策略。目前针对BRAF、人表皮生长因子受体2(humanepidermaIgrowthfactorreceptor2,HER-2)、MET扩增等多个耐药靶点都有相应的临床试验在进行中，且有相应证据。路径将EGFR-TKl治疗耐药后行分子复测明确耐药机制作为可选策略(I级)推荐。对于EGFR敏感突变阳性NSCLC三线及多线治疗，安罗替尼的川期临床研究(ALTER0303)结果显示，对比安慰剂，安罗替尼能够显著延长患者OS和PFS。安罗替尼获NMPA批准用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗，并纳入医保。路径将这部分患者化疗联合抗血管生成药物作为基本策略推荐（表9）o表9县域肺碎临床诊疗路径中MVIE（；lll敏感突变阳性SCLC患并的治疗策略类整做检疗耐为后治疗:线及多段治疗基本策略奥格棒厄，阿美髀尼、伏美聆（”局部进展:推荐继埃除卜：（；FH-T»J治疗+输部治疗：（2）缓慢进展：（1）单化疗；（2）安罗格尼.阿法将尼.达可忤足、占非«1荐解续册EGFR-TM治疗;（3）快速退展：讨他用的KIM1190MRl尼（至少接受过2种系统可选策略林尼.埃克阵把,厄洛辉尼件思不：型拈怦尼.阿美伸尼、伏美酢尼1190M阴性强ft：含伯Ui,j化疗士贝伐珠单抗（非第嵋）化疗后出现进展或复发）I级-（I）培美曲寤+*帕+贝伐单抗俏速利单抗"2）if估耐药暮闪:mIK拉因检测结果联合机应把向治疗药物评估耐药从内：根据摹进展模式参照：线治疗模式或个体化处理Il级吉非昔尼/厄济解尼化疗、厄济杵尼贝伐单抗.奥俞杵尼+化疗.厄洛脖尼击奥芦小抗向物利珠址抗+以伐地杭紫杉醉卡的叁学1期无邪动跟因、SCLC治疗策略注:E（；FR：羊皮生长因子受体:NS（L：邛小细胞Mi筋;TKI：代氨酸般制制端;-为无数据（2） ALK阳性NSCLC的治疗ALK阳性晚期NSCLC的一线标准治疗药物包括洛拉替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布格替尼、克喳替尼。其中，克哇替尼是第一代ALK-TKI,塞瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布格替尼均为第二代ALK-TKI,洛拉替尼是第三代ALK-TKI。PROFILE系列研究显示，克唾替尼对于ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者具有良好的疗效和安全性。ASCEND-4研究证实塞瑞替尼在未经治疗的ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者中的疗效。eXalt3研究显示，恩沙替尼较克喳替尼显著延长ALK融合基因阳性晚期NSeLC患者的PFS。ALEX研究和ALESlA研究显示，阿来替尼一线治疗ALK阳性晚期NSCLC的PFS显著优于克喳替尼。ALTA7L研究显示，布格替尼较克哇替尼显著提高ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者的2年PFS率，以及基线伴脑转移患者的颅内2年PFS率。CROWN研究显示，洛拉替尼较克喳替尼显著延长ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者的PFS,以及基线伴脑转移患者的PFS。6款ALK-TKl均获批NMPA一线治疗适应证，并且纳入医保，路径将相关治疗策略作为基本策略推荐。ALK-TKI治疗出现疾病进展，可参考EGFR-TKl临床失败模式进行临床进展分类。对于局部进展或缓慢进展患者，如果一般情况良好，且无显著临床症状恶化，可继续ALK-TKI治疗，并针对局部病灶进行治疗。对于一线接受克喳替尼治疗后快速进展的患者，二线可选择阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼治疗。ALUR研究、NP28673研究和NP28761研究显示，克喳替尼耐药后，阿来替尼后续治疗有获益。ASCEND-2研究和ASCEND-5研究显示，克喳替尼耐药后，塞瑞替尼后续治疗有获益。恩沙替尼治疗ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者克喳替尼耐药后的Il期临床研究显示有获益。布格替尼的Il期临床研究显示对克喳替尼耐药后的患者有获益。洛拉替尼的Il期临床研究显示，其作为克喳替尼耐药后二线或克喳替尼及系统化疗均耐药后三线治疗有获益。阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼或洛拉替尼均已获批NMPA二线治疗适应证，并且纳入医保，路径将相关治疗策略作为基本策略推荐（表10）o«10县城肺蝇临麻诊疗路役中lIWALK阳性NSCLC的治疗戢电-线治疗:线及：线后治疗川郃进展域慢进履快速进展M本策略洛拉伸尼、阿奈普尼.塞瑞林尼.恩沙杵尼.布格样尼.克嚏样塔续蜕ALK-TKI治疗+附部治疗惟续曲IZHJ治疗（“洛拉普尼.阿来皆尼.富瑞监田.恩沙监它.布格族胆；:线:含的双传化疗土贝伐珠单嘏和IMe）:或后r单药化疗，制为化疗±叭伐珠值抗事射施）,安罗密肥（至少接受过2肿系统化疗后出现退展或及发）M选策略I级-再次活检if依耐药机制：根据匕述Ift床迸展模大造择治疗U俄-令学IV期期动嘱冈NSCIX治疗策略注：k:间变性淋巴箱.软帆、（：1，：M小珊胸肿麻:nu：N©陂激所抑刈到：-为尢故据（3）其他驱动基因阳性IV期NSCLC的治疗EGFR外显子20插入突变：EGFR外显子20插入突变占所有EGFR突变的4%12%°依据莫博赛替尼治疗含钠化疗期间或之后进展的EGFR外显子20插入突变NSCLC患者的I/Il期临床研究数据及适应证获批情况，路径作为可选策略（I级）推荐。KRASG12C突变：针对KRASG12C突变的晚期NSCLC,索托拉西布与阿达格拉西布目前在国内尚未上市且不可及，因此路径暂不推荐。ROSl融合：基于克喳替尼001201研究结果及适应证获批情况，路径作为基本策略推荐。基于STARTRK-2>STARTRK-1和ALKA-372-001临床研究汇总结果，NMPA已批准恩曲替尼用于R0S1融合基因阳性晚期NSCLC的治疗，但尚未纳入医保，因此路径将其设为可选策略（I级）推荐。一线应用ROSI-TKI进展后，对于寡进展/脑转移患者，可继续服用原ROSI-TKI,并针对局部病灶进行治疗。广泛进展患者，选用含柏双药化疗土贝伐珠单抗。BRAFV600E突变：基于达拉非尼联合曲美替尼一线治疗BRAFV600E突变晚期NSCLC的Il期临床研究，NMPA已批准拉非尼联合曲美替尼治疗BRAFV600E突变晚期NSCLC并纳入医保，路径作为基本策略。达拉非尼单药及维莫非尼均作为可选策略（II级）推荐。NTRK融合：基于NTRK融合的晚期NSCLC的STARTRK-2、STARTRK7和ALKA-372-001临