最新《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》解读.docx

最新中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版解读绝经的本质是卵巢功能衰竭，此时雌激素波动性下降和缺乏将导致多种相关症状，并增加女性代谢性疾病的风险。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时'治未病，从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗(MHT)在内的各项医疗保健措施,预防慢蝮病的发生。本系列文章将围绕上述问题进行解读，共分为上、下两期，供各位同道学习参考。今天上篇将为大家带来新版指南的更新要点、女性绝经前后激素水平变化及临床表现、MHT方案与策略的内容。新版指南相较于2018版指南有哪些不同，最大的亮点是什么？任慕兰教授：中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版在2018版的基础上进行了全面修订，不但在结构和内容上有更新和增加，同时对主要的学术观点，在循证证据级别的基础上给与了推荐级别。新版指南的修订主要包括以下部分。(1)结构目录关于绝经相关症状的治疗策略，新版指南在目录中增加了精神心理问题和其他躯体症状，以及绝经过渡期异常子宫出血等。MHT的长期获益与风险是最为值得关注的问题，指南中对绝经后骨质疏松症、心脑血管疾病、中枢神经系统、绝经后骨关节症状以及有关癌症(乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢恶性W瘤)的获益与风险作了详细说明。同时还增加了血液系统肿瘤这部分内容。相对于2018版指南，新版指南在结构目录中增加了MHT随访、围绝经期及绝经后女性性健康及避孕内容。随着MHT的开展，现在长期使用MHT的人群越来越多，因此随访及复诊就显得尤为重要。新增了围绝经期以及绝经后女性的性健康问题，并给与了特别关注，同时还对围绝经期女性的避孕方法进行了归纳总结。(2)证据评价系统与2018版指南不同的是，新版指南采用的证据评价系统参照了牛津循证医学中心(OCEBM)的医学证据分析标准，根据证据级别的高低由全体指南审议专家进行投票，最后综合证据级别和专家投票意见，形成推荐级别，即I类、Ha类、Hb类、In类四个等级。(3)重要内容更新诊断新版指南对2018版指南的内容进行了更新和补充，比如在绝经诊断及生殖衰老分期中，关于诊断方面就特别增加了中国女性绝经相关症状及特点,突出中国特色。前几版指南的临床数据主要来源于欧美人群，经过中华医学会妇产科学分会绝经学组的引领，在国内相关工作开展逾20年，目前也总结了许多关于中国女性绝经现状和特点的数据，这一点在第一章中有所体现。绝经健康管理策略和MHT指导原则更新的主要内容是关于健康的管理策略，除却药物治疗，重点强调了绝经期的全面管理，包括调整生活方式、加强身体锻炼以及完善膳食结构等。在指导饮食与运动方面，均根据2022版中国居民膳食指南进行了调整。2018版指南中不推荐乳腺癌患者应用MHTo新版指南新增了全身两个字且不局限于乳腺癌术后的患者,具体描述为不推荐乳腺癌幸存者应用全身MHT，即乳腺癌幸存者必要时可局部应用MHT来缓解严重的局部症状。关于腹部脂肪问题，强调雌激素治疗可减少绝经相关腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，提高胰岛素敏感性，降低2型糖尿病风险。适应证修订2018版及之前的指南中，MHT的适应证始终是三条，绝经相关症状；绝经泌尿生殖综合征（GSM）相关症状（1类）；存在骨质疏松症高危因素，低骨量，绝经后骨质疏松症及有骨折风险（1类1新版指南保留并细化了旧版指南的三条适应证，在细化第一条绝经相关症状的同时也明确指出,必须排除器质，麻病，切勿将围绝经期女性所有的新发症状都归属于更年期症状，导致忽略某些器质性疾病而延误治疗。有关骨健康适应证部分，新版指南也细化了骨质疏松的高危因素、对骨密度测定结果的判定，其中还特别强调了对绝经前和绝经后骨密度测定分别看T值和Z值的判读。新版指南增加了第四条适应证，即过早的低雌激素状态，如早发性卵巢功能不全（POIX下丘脑垂体性闭经、手术绝经等，特指那些卵巢功能过早缺失，如POI或医源性绝经的人群等。相对于自然绝经人群，她们会更早出现低雌激素现象和更严重的症状，建议重点关注这部分人群。MHT禁忌证2018版指南共列出八条MHT的禁忌证，新版指南则将第七条、第八条禁忌证删除，挪至慎用情况，即将血吓琳症、耳硬化症、现患脑膜瘤（禁用孕激素）挪到了慎用情况中，表明这类人群可以应用MHT,但需特别关注其风险，给予个体化的MHT方案。MHT慎用情况子宫肌瘤和子宫内膜异位症在慎用情况中，第一条是子宫肌瘤相关问题。新版指南中对于子宫肌瘤患者，不再强调肌瘤大小。至于何时手术、何时停用，需根据具体情况进行个体化处理。第二条慎用情况中将子宫内膜异位症修改为子宫内膜异位症及子宫腺疾病，尽管这两种疾病并不相同，但属于同一类疾病，均是在位内膜逃逸倒子宫体腔以外的位置，在MHT策略上有类同之处。胆囊疾病2018版中第五条慎用情况是胆囊疾病，但胆囊疾病种类颇多，例如胆囊息肉、慢性胆囊炎等，易造成临床困惑。因此，指南写作组检索了大量文献资料，分析了循证医学证据，讨论后一致认为，应用MHT对胆囊疾病患者的主要影响是增加胆石症风险，如果患者本身有胆石症，其手术风险也会加。因此这一慎用情况直接改为了胆石症。系统性红斑狼疮（SLE）第六条慎用情况将"SLE扩展为免疫系统性疾病。当一部分免疫系统性疾病患者，其血栓风险会增加，且这部分人群数量并不少，因此，特别提醒大家关注这些问题。除SLE外，还增加了类风湿性关节炎（RAX血吓咻症、耳硬化症血吓琳症、耳硬化症发病率低，属于少见病，之前所以被列为MHT的禁忌证，是因为这两种疾病容易加重孕期女性病情，少量文献报道病症加重与口服避孕药有关。这两种疾病的患者应用MHT后会发生何种问题，目前相关研究数据非常少。因此认为没有必要非把这类疾病放在禁忌证中。但是对这两种疾病的患者需注意观察疾病进展，给予应有的专科治疗，所以列入了慎用情况。脑膜瘤雌激素不是脑膜瘤的禁忌证，所以不易把它列在MHT禁忌证之列。脑膜瘤在神经科属于良的中瘤,发病率较高,在颅内良性肿瘤中占第二位。由于孕激素可能加重脑膜瘤患者病情，因此对于这类患者，临床一般建议先进行手术，但对于小的脑瘤膜患者，神经科会建议先随访观察。值得注意的是，针对这类疾病患者小心谨慎，一般不建议口服孕激素，使用局部激素释放替代口服的方法有待探索和观察。MHT常用药物推荐新版指南对常用的药物也增加了一些推荐，主要是考虑到中国幅员辽阔，地域差别大，不同地区绝经管理和MHT应用水平不均衡，所以尽可能把国内现有的药物列入指南，以便于广大医生选用。指南中删除了合成孕激素在临床中的应用，妇女健康倡议（WHI）报告许多副反应与安宫黄体酮有关，目前临床上天然孕激素已经普遍可获得，无需再使用合成孕激素。在MHT治疗流程图中增加了不同人群的个体化治疗方案推荐，内容更加细化，更方便于临床实际操作。绝经的本质是卵巢功能衰竭。随着卵巢功能的衰退，女性体内的激素水平也会出现相应的变化。请问女性绝经前后激素水平有什么变化？临床表现有哪些？卵巢的主要功能是产生卵子并排卵和分泌女性激素。在卵泡发育成熟、排卵及黄体功能建立、减退的过程中，卵巢会产生雌激素、孕激素和雄激素。女性生殖系统及器官的功能受到雌激素的调节，雌激素对于女性非常重要。另外，孕激素与雌激素协同作用，共同促进女性生殖系统生理功能的完成，并参与人体生殖系统以外的其他生理功能。随着女性年龄增大，卵巢功能衰退是必然发生的事实，目前尚没有很好的解决方法。卵巢功能衰退后卵巢的排卵周期会越来越少，其激素水平也会随之降低。在卵巢逐渐退化的过程中，首先缺乏的是孕激素，女性更年期发生月经紊乱的原因主要是无排卵，子宫内膜失去正常的卵巢激素周期性调节。对于生殖衰老期的女性来说，卵巢功能退化后的主要激素变化是雌激素波动性下降。临床上除了雌孕激素外，还可以看到由于雌激素的降低、孕激素的消失，其垂体激素也会发生相应变化，因此临床上会用促卵泡生成素作为评估女性卵巢功能衰退或女性生殖衰老的常用血清学指标之一。临床医生该如何应用STRAW+10分期系统正确评估女性生殖衰老的进程。一般来说，普通妇科医生在门诊中可能不会第一时间想到用STRAW+10分期系统来评估卵巢的衰老进程。目前临床所用的"STRAW+10"分期系统是2011年发表的,它的主要标准是临床指标,也就是月经的规律性改变，这点对于临床妇科内分泌医生来说是十分重要的。临床医生一遇到妇科内分泌疾病患者就想着要先抽血，查血清激素水平，或者做超声检查，查看卵泡数量，实际上评价女性生殖衰老、卵巢功能衰退的最主要标准还是月经周期规律的变化。在STRAW+10分期标准中,又把女性生育力相关的分期分为了生育期、绝经过渡期和绝经后期。在生育期与绝经过渡期交界时，主要查看月经是否规律，所谓规律性月经是指一年内月经周期改变不超过7天。判断女性是否进入到绝经过渡期的关键点是，10个月内有2次月经节律的变化，其月经周期变化7天。因此,这种分期系统对临床医生来说非常实用，给出的生殖衰老标准可作为临床诊疗依据。支持标准主要看促卵泡生成素（FSH）和抗缪勒氏管激素（AMH）两个指标，其水平高低与卵巢窦卵泡数量相关，不一定完全精确，但可以作为一种辅助判断的手段。大多数情况下，临床医生知晓患者月经周期变化，查看FSH便可做到心中有数。当然，临床医生还会通过了解患者症状来判断其是以血管舒缩症状为主，还是以绝经泌尿生殖症状为主。血管舒缩症状多发生于早期，绝经泌尿生殖综合征则在中期开始显现。因此，"STRAW+10分期系统有利于临床医生帮助绝经过渡期或卵巢功能过早退化的女性界定其生殖衰老阶段，从而选择合适的治疗方案。绝经相关症状的激素治疗方案与策略。绝经相关的症状非常多，大家最熟悉的一般是潮热、出汗、易怒、睡眠障碍等。东南大学附属中大医院参与了由郁琦教授带领中华医学会妇产科学分会绝经学组对中国14家医院妇科门诊4060岁患者绝经相关特征的调查。在调查的1600多名女性中，至少有10个症状在中国绝经女性中的发生率超过了50%,排名前五的症状包括乏力、易激动、失眠、骨关节和肌肉痛，以及潮热。（1）血管舒缩症状（VMS）数据表明，许多女性因为情绪波动，潮热潮汗来院就诊，也就是血管舒缩症状（VMS对于这类症状，医生大多会建议患者采取性激素补充治疗，这对其睡眠、情绪障碍等问题能起到非常好的治疗效果，有助于促进患者身心愉悦、家庭和谐。大多数情况下，VMS发生在绝经过渡期的早期，患者来月经但可能月经不调，治疗应选择以雌激素为主的来月经方案。所谓来月经方案就是雌孕激素序贯疗法（雌激素连续应用，后半周期加用孕激素），指南中强调每周期孕激素使用不短于10天。（2）绝经生殖泌尿综合征（GSM）GSM症状主要包括三方面，生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道缺乏润滑导致的性问题和疼痛；泌尿系统症状包括尿急、尿频、尿痛和反复泌尿系统感染；由于阴道、尿道类问题导致夫妻性生活不和谐。指南中提到阴道局部雌激素方案是GSM患者的首选方案,普罗雌烯胶丸或乳膏、雌三醇乳膏和结合雌激素乳膏均可选择，阴道用药胶丸1粒/天、乳膏0.5-1g/d,连续使用23周，症状缓解后改为23次/周，或根据疗效来逐渐递减每周使用次数。如果患者不仅有GSM症状，又有全身症状，一般情况下推荐全身应用MHTf若全身用药后局部改善不明显，可适当添加一些局部药物来进行治疗。（3）其他躯体症状除阴道相关症状外，指南中也提及了其他的躯体症状，部分女性表现为躯体症状并反复出现，同时伴有焦虑和抑郁情绪。患者的常见症状包括呼吸循环系统症状（如胸闷、气短、心悸、心慌等胃肠道症状（吞咽困难、口苦咽干、咽部异物感、便秘等肢体疼痛（腰背痛、肌肉关节痛等）和假性神经系统症状（肌肉麻木、皮肤异常感觉等）o对于这类患者，在排除器质性病变后，临床建议进行全身用药(天然雌激素+孕激素)治疗，若症状出现在绝经过渡期，可进行序贯疗法如果患者已绝经一年或一年以上，需与其沟通是否愿意有月经;若愿意，可继续使用序贯方案治疗；反之则换连续联合方案或替勃龙方案。(4)绝经过渡期异常子宫出血围绝经期还有一种非常常见的症状，就是异常子宫出血，俗称月经乱。早期系无排卵周期增加，单纯孕激素缺乏，可选择单用孕激素，每周期孕激素使用不短于10天。若异常子宫出血患者在经过一系列检查后发现子宫内膜过度增厚、月经量多，这时可选择全周期的孕激素治疗，即周期中孕激素用药可达20天以上，用以减少月经量。如药物治疗效果不好，注意有否内膜病变，可取内膜送病理检查。月经乱又伴有更年期症状，就需要补雌激素了,一般选择以雌激素为主的序贯MHT方案,替勃龙对睡眠、情绪障碍等有一些独特的优势。在围绝经期以及绝经后患者的管理方面，您认为最核心的问题是什么？在围绝经期以及绝经后患者的管理方面，存在最核心的问题是大众对更年期健康还不够重视，认为更年期不是病，每位女性都会经历这个阶段，熬一熬就过去了。殊不知，这一阶段与其远期健康密切相关，所以现在提出更年期的治疗策略是治未病。我们知道，育龄期女性高血压冠心病等疾病的发病率比男性低，但到绝经10年约60岁时发病率就与男性持平，这是因为丧失雌激素保护时间过久,同时没有给予恰当的健康策略推荐，可能会增加高血压、糖尿病发病率，甚至会发生大家都非常惧怕的早老性痴呆，也就是老年性认知功能减退。我们要加强患者宣教工作，让她们充分认识到：正视更年期，更年期是一种生理衰老过程，无需恐惧，每一位女性都会历经这个阶段；重视更年期，更年期健康关乎女性远期高龄健康，从更年期开始管理，实施以MHT为主的全面健康策略对老年健康至关重要。此外，还需坚持和完善医生继续教育制度，尽管目前更年期门诊医生和妇科内分泌医生队伍对于更年期健康管理策略已经有了扎实的掌握，但还有一些其他专业医师如妇科肿瘤医生、内外科医生认知不足，导致患者去寻求帮助时，没有意识到更年期患者的特殊性，也没有很好地引导她们去到更年期专科门诊就诊,延误了她们得到正确治疗的时机。基于此，期望政府有关部门及全社会人群，能够高度重视和关注更年期女性的健康问题，为更年期女性全生命周期健康保驾护航。如何加快建设更年期门诊？更年期门诊建设中常见问题应如何应对？如在门诊接诊到一位绝经后的女性,最简单明了的诊疗流程是怎样的？国家卫生健康委妇幼司多年前就开始推行更年期特色服务，并在5年前通过评选的方式在全国范围内建立了一批标杆性国家级更年期特色专科门诊，同时制定了规范化的更年期门诊诊疗标准，以指导或促进更年期特色门诊的建立。开设更年期门诊，最主要的第一个是要有人，即有志于推进我国更年期保健、更年期治疗的妇科内分泌医生，并有一支队伍。更年期门诊现在建立的专科护士、医生助手以及团队化的管理模式，大大提升了门诊医生的工作效率。第二，推广更年期综合管理适宜技术。近年来在郁琦教授、陈蓉教授、张淑兰教授等专家的带领下，中华医学会妇产科学分会绝经学组工作活跃性很高。学组30多位成员在各自省市积极推进基层医院的指南和规范的巡讲，并接受基层医生来进修学习，旨在通过专业、规范的培训使其回到当地可以开设更年期门诊开展规范服务。这是一项非常艰巨的工作，但全国妇科分泌医生和更年期专业领域医生们的学习热情十分高涨，学组也会通过医生规范化培训来提高其专科专业技能，从而推行更年期门诊的规范建设。第三，患者到门诊就诊时，通常会自述多种症状，但医生有时会屏蔽一些自认为不重要的信息，这时就需要门诊医生主动询问、再三确认。因此，建议门诊医生好好学习指南，把诊治、用药选择、随访等流程应用到临床诊治中。这一点在2023版指南规范的MHT诊疗流程图中有充分体现。第四，更年期门诊患者的接诊要则与所有门诊接诊相同，即病史采集、全身查体和妇科检查，以及辅助检查等，这些检查的目的主要是获取两个关键信息，一是患者是否已经进入绝经过渡期，属于STRAW+10分期中的何种阶段；二是了解患者的健康风险背景，除更年期症状外，还存在哪些健康风险，如高血压、糖尿病、SLE.乳腺结节等。待充分了解后从适应证、禁忌证和慎用情况方面进行综合分析，以评估患者何时进行MHTx是否可以进行MHL如何进行MHTz从而选择合理的MHT治疗方案。此外还需特别强调的一点是，患者一就诊就给予激素治疗不适宜，切勿给患者一种年轻医生就只会开激素的错觉。更年期的管理是全面健康策略，在门诊中对每一位患者都应进行健康教育，帮助她们养成健康的生活方式,包括体重管理、合理饮食、适当饮水及运动、科学起居、禁烟酒、少吃刺激性食物、与同伴多交流，保持健康的心理状态。同时还需教育患者，让她们清楚地认识到每个人都是自己健康的第一责任人，应全面关注自身健康问题，并进行相应的检查，如全身查体+乳腺超声+盆腔超声检查等。首诊患者挂号后先在更年期门诊由护士或医生助理进行健康调查和健康教育，填写相关问卷，例如内分泌健康状况等，然后医生会进行问诊、咨询、妇科检查和必要的辅助检查等，进行综合评估。如果需要并可以接受MHT,医生会详细介绍用药及随访全过程。如果存在更年期门诊不能处理的合并症，则应及时转诊。