最新妊娠合并子宫颈癌诊治中国专家共识2023.docx

最新妊娠合并子宫颈癌诊治中国专家共识2023子宫颈癌是中国发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤，同时也是妊娠期最常见的恶性肿瘤之一，发生率为（1.512）例/10万次妊娠，约占所有妊娠期恶性肿瘤的10%,多数患者确诊时处于I期。在过去的10年中，我国妊娠合并子宫颈癌的发病率有所增高，主要与高龄妊娠的增加密切相关。据文献报道，妊娠合并子宫颈癌患者预后与非妊娠者差异无统计学意义，妊娠并不会影响子宫颈癌患者的预后。由于妊娠合并子宫颈癌比较少见，且涉及伦理问题，难以开展大样本随机对照试验，缺少可供参考的循证医学数据。本文旨在指导临床实践，规范妊娠合并子宫颈癌的治疗，对于继续妊娠意愿强烈的患者，在不影响患者预后的前提下，尽可能提高胎儿生存率。妊娠合并子宫颈癌广义是指妊娠期至分娩后612个月内新确诊的子宫颈癌，狭义是仅限定在妊娠期发现的子宫颈癌。分娩后612个月新确诊的子宫颈癌处理原则与非妊娠期子宫颈癌相同。本共识只针对妊娠期新确诊子宫颈癌，即狭义妊娠合并子宫颈癌而言。本共识推荐级别及代表意义见表1。文中所有分期均采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年子宫颈癌分期。表1本共识证据推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义基于高级别临床研究证据,专家意见高度一致2A类基于低级别临床研究证据，专家意见高度一致;或基于高级别证据,专家意见基本一致2B类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床证据，专家意见明显分歧-妊娠合并子宫颈癌的诊断妊娠合并子宫颈癌常见的症状为不规则的阴道流血和排液，阴道不规则流血为妊娠合并子宫颈癌患者的首发症状，占90.7%,很多时候会被误以为先兆流产或早产而延误诊断。因此，对于妊娠期有不规则阴道流血或排液的患者，必须进行妇科检查，再结合孕期产检，选择是否接受进一步的检查。推荐意见1：（1）妊娠期出现异常阴道流血或排液推荐常规行妇科检查（推荐级别：2A类）。（2）子宫颈有明显赘生物者推荐直接活检（推荐级别：2A类）。（3）子宫颈无明显赘生物、既往3年内未行子宫颈筛查者推荐行薄层液基细胞学检查（TCT）±HPV检测（推荐级别：2A类）。（4）细胞学筛查结果ASC-US÷HPV高危型阳性的患者或者细胞学筛查结果>ASC-US的患者（包括LSlL、ASC-H.HSILxAGC-AIS）,推荐进行阴道镜检查和活检（推荐级别：2A类）。（5）对诊断困难的妊娠合并子宫颈癌孕1420周可以考虑子宫颈诊断性推切，采用扁平锥切除方式（推荐级别：2A类）。（6）不推荐妊娠期行子宫颈管搔刮术（推荐级别：2A类）。二妊娠合并子宫颈癌继续妊娠的指征有文献报道，妊娠合并早期子宫颈癌推迟治疗最长时间达282d,推迟治疗并未出现子宫颈疾病进展，分娩后5年内未见复发。但是，早诊断、早治疗仍是肿瘤良好预后的关键。FIGo指南推荐确诊子宫颈癌时孕周20周者，无论是否有妊娠意愿应该立即终止妊娠并进行治疗。对于妊娠>20<28周确诊子宫颈癌的患者，若有强烈继续妊娠意愿，须充分考虑患者年龄、疾病分期、妊娠周数及胎儿发育情况等进行评估，并与患者及家属进行充分知情同意，告知相关风险。对于晚期妊娠（28周）合并子宫颈癌患者，原则上尽量延长孕周，提高新生儿生存率。推荐意见2:（1）妊娠合并子宫颈癌是否继续妊娠，需在不影响孕妇治疗效果的前提下，充分知情同意，尊重患者及家属的意愿，根据孕周、子宫颈癌分期及淋巴结状态等因素综合决定（推荐级别：2A类）。（2）高危病理组织类型的妊娠合并子宫颈癌不推荐继续妊娠，建议立即按照非妊娠期子宫颈癌进行治疗（推荐级别：2A类）。三妊娠合并子宫颈癌的评估妊娠合并子宫颈癌涉及到多学科管理，确诊后需组织多学科会诊，包括妇科肿瘤、产科、影像、放疗、化疗、病理科等共同管理，需进行子宫颈癌分期，确定妊娠周数，评估母体和胎儿发育情况等，采取个体化处理方案。在多学科会诊之前，需要完善相关检查为多学科诊疗（MDT）提供评估材料。推荐意见3:（1）妊娠合并子宫颈癌推荐MDT管理模式（推荐级别：2A类）。（2）推荐超声用于监测延迟治疗患者的胎儿情况，尤其接受新辅助化疗者，每2周1次（推荐级别：2A类）。（3）IB期及以上延迟治疗患者可在中期妊娠后接受胸部X线检查（屏蔽腹部）（推荐级别：2A类）。（4）影像学评估手段首选MRI平扫（推荐级别：2A类）。有条件可以选择PET/MRI（推荐级别：2B类）。四妊娠合并子宫颈癌的治疗妊娠合并子宫颈癌由于缺乏循证医学的证据，尚无统一的治疗方案，目前主要依据一些回顾性研究推荐治疗原则。需根据FIGO,美国国立综合癌症网络（NCCN）、IGCS和ESGOx法国等关于妊娠合并子宫颈癌的指南和专家共识，结合患者的疾病分期、孕周及胎儿发育情况进行综合考虑。推荐意见4:（1）无继续妊娠意愿的妊娠合并子宫颈癌参照非妊娠期子宫颈癌处理（推荐级别：2A类）。（2）IA211A2期推荐选择根治性手术，妊娠26周者可选择直接行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，妊娠26周者剖宫取胎后立即接受广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术（推荐级别：2B类）。（3）不适宜手术的早期子宫颈癌和11B期患者，推荐同期放化疗：早期妊娠患者可直接放化疗；中、晚期妊娠患者推荐剖宫取胎后再放化疗（推荐级别：2A类）。推荐意见5:（1）IAl期LVSI阴性子宫颈癌：任何孕周确诊都可以密切随访，继续妊娠至产后再处理（推荐级别：2A类）。（2）IAI期LVSI阳性、IA2IB1期子宫颈癌：妊娠22周前确诊者，在技术许可的条件下，推荐先行腹腔镜盆腔淋巴结切除术士腹主动脉旁淋巴结切除术，淋巴结阴性可继续妊娠并密切随访；淋巴结阳性者立即终止妊娠，按非妊娠期子宫颈癌治疗原则治疗肿瘤。妊娠22周后确诊者可以密切随访、继续妊娠（推荐级别：2B类）。（3）IB2期：妊娠22周前确诊者，可以选择盆腔淋巴结切除术后进行新辅助化疗或随访，或者可以先新辅助化疗，肿瘤降期后行盆腔淋巴结切除，对于阳性淋巴结建议终止妊娠（推荐级别：2B类）。（4）1B3IVB期子宫颈癌：妊娠20周前确诊者应立即终止妊娠、治疗肿瘤。妊娠20周后确诊者在充分知情后可以选择新辅助化疗控制病情，继续妊娠至妊娠34周前终止妊娠并治疗肿瘤（推荐级别：2A类）。（5）所有推迟治疗患者必须严密评估，推荐每48周进行MRI检查（推荐级别：2A类）。妊娠合并子宫颈癌有继续妊娠意愿者的处理流程见图1o.LVSl Pltt楮切监测.产后按常枇处理r官颈施JL淋巴结闭性|淋巴拈用性腹腔饿腔淋 巴结切除土Kl卜：动脓旁海 巴结切除出切监溜.产 后按常规处埋 f仃短崛终止妊改.按常规处理 ,M22 叫-11'公腔淋巴结切除± 窕主动脉旁淋巴结 切除+M（7¾访； 或、ACT元侍肿腐 级行会Ift淋巴结 切除t艘主动脓旁 淋巴结切除I）NACr .! <22 »1宙切监测. 产后按常 设处理r rrffi-Z J淋巴结阴性;淋巴结阳性）密切监测.产后按常现处理F宫州脩终止妊板.按常规处理r衣领痛A »22周图1妊娠合并尸仃颈的有继续妊娠意愿考处理流程五新辅助化疗在妊娠合并子宫颈癌患者中的应用虽然新辅助化疗在非妊娠期子宫颈癌的治疗中有争议，但是对于妊娠合并局部晚期和晚期子宫颈癌患者而言，新辅助化疗是继续妊娠的一个重要手段。化疗对胎儿的影响与孕周相关，在妊娠15周前接受化疗可导致胎儿生长发育迟缓、小头畸形、生殖器异常等。推荐意见6:（1）新辅助化疗建议用于妊娠周数15周的患者（推荐级别：2A类）。（2）推荐顺粕70-75mgm2+紫杉醇135175mgm2,或卡钳AUC5+紫杉醇135-175mgm2,每3周1次，化疗体表面积需根据妊娠期孕妇体重计算（推荐级别：2A类）。（3）末次化疗至分娩之间推荐3周间隔（推荐级别：2A类）。（4）3周疗方案末次给药时间推荐在妊娠34周之前；当采用周疗方案时，给药时间不应超过妊娠37周（推荐级别：2A类）。六妊娠合并子宫颈癌分娩方式及终止妊娠的时机推荐意见7:（1）妊娠合并子宫颈癌分娩方式推荐剖宫产（推荐级别：2A类）。（2）腹部切口推荐采用腹直肌纵切口，子宫切口推荐子宫下段横切口，对于瘤体较大、邻近子宫下段切口者可以选择子宫体部纵切口（推荐级别：2A类）。（3）推荐孕34周前终止妊娠（推荐级别：2A类）。（4）采用新辅助化疗者可适当推迟终止妊娠时间（推荐级别：2A类）。七妊娠合并子宫颈癌治疗后的再生育建议目前没有明确证据表明子宫颈癌合并妊娠者治疗后再次妊娠与子宫颈癌复发有相关性。对于早期妊娠合并子宫颈癌，不保留本次妊娠胎儿又有再生育要求者，可以先进行评估，符合子宫颈局部切除者，可以先终止妊娠，6周后再行子宫颈锥切或子宫颈切除或根治性子宫颈切除。对于已经继续妊娠、获得正常新生儿的患者，目前没有证据支持在剖宫产时保留子宫。推荐意见8:（1）不保留本次妊娠胎儿但有再生育意愿的早期妊娠合并子宫颈癌患者，符合子宫颈局部切除指征者，可考虑终止妊娠后接受子宫颈锥切或子宫颈切除或根治性子宫颈切除，保留生育功能（推荐级别：2A类）。（2）不推荐已延长妊娠获得正常新生儿的患者继续保留子宫（推荐级别：2A类）。八结语妊娠合并子宫颈癌的临床诊治需要多学科合作，结合肿瘤分期、妊娠孕周和患者妊娠意愿等众多因素综合判断，在医患充分沟通后做出选择，目前国内外都缺乏统一权威性指南和推荐。本共识旨在为妊娠合并子宫颈癌患者的规范化处理提出指导性意见，并非惟一实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。参考文献略来源：中国医师协会妇产科医师分会.妊娠合并子宫颈癌诊治中国专家共识（2023年版）J.中国实用妇科与产科杂志，2023,39:310-317.