最新预防性介入治疗在胎盘植入性疾病的应用专家共识2023.docx

最新预防性介入治疗在胎盘植入性疾病的应用专家共识2023摘要预防性介入治疗在胎盘植入性疾病治疗中的作用日益得到重视，已成为治疗胎盘植入严重产后出血的可选择方法之一，但临床尚缺乏操作指引，相关的适应证、介入方法选择、操作流程、注意事项、并发症预防等方面目前仍无统一标准。中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会联合中华医学会围产医学分会重症学组组织专家讨论并参考国内外文献制订该共识，旨在为预防性介入治疗在胎盘植入性疾病中的应用提供依据和指导意见。胎盘植入性疾病是指胎盘绒毛异常侵及部分或全部子宫肌层的一组疾病，是导致产后出血的重要原因，2018年国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistszACOG美国母胎医学会(SocietyforMaternalFetalMedicine,SMFM)将其统一命名为胎盘植入性疾病(placentaaccretespectrum,PAS)并更新指南，指南中对高度怀疑PAS的患者，仍推荐以剖宫产同时行子宫切除术为主要治疗方式。我国目前对PAS的治疗现状与国外有较大差别，多采用保留子宫的手术方式，同时积极建设多学科合作团队，推动PAS规范化诊治体系的建立。虽然介入治疗胎盘植入预防产后出血日益得到重视，但临床尚缺乏具体操作指引，循证医学证据亦有限，应用时需持审慎态度。本共识参考2018年FIGO、ACOG及英国皇家妇产科医师学会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)的胎盘指南，综合国内外文献及专家意见制定，旨在为临床使用介入技术治疗PAS预防产后出血提供依据和指导意见。证据等级及推荐级别见表1。表I证据等级和推荐级别及说明Ul州号级说明推行级别说明Ia未机时黑的英季分析文IttA仃R好和连员的科学证据支持Ib至少米n1个样本城足够的陶风财则研究Ua*fli个次计严沙的HRfi机时照研究B有限的或不连设的文献的支持11>至少来自1个设计产港的试1fl研究H酶少束门I个设计良好的JF试验性描述研究如和关性分析研究.比较性分析研究或柯例报告N*fl。家委员会的报告或权威仁家的经冷C主要根据夕家E经舲性结论.施东实践经冷推存.缺乏科学文献支持近年来，随着介入技术的发展，预防性介入技术已成为减少PAS并发严重产后出血的一种治疗方法，目前主要有两种方式，预置动脉球囊阻断术(prophylacticballoonocclusion,PBO)和子宫动脉栓塞术(uterinearteryembolization,UAE)0PBO为在分娩前预防性放置动脉球囊导管,胎儿娩出后迅速充盈球囊临时阻断血流，以利于后续剥离胎盘或行子宫切除术，减少术中发生严重出血的几率；根据阻断部位不同又分为预防性腹主动脉、预防性骼总动脉及预防性器内动脉球囊阻断。UAE为通过血管介入技术使用栓塞剂栓塞子宫动脉,大多预防性用于PAS中孕期引产，减少引产过程中的大出血。一、预置动脉球囊阻断术应用于PAS的适应证专家推荐：(1)用于剖宫产术中可能发生严重出血的PAS孕妇。国内多采用超声评分法,评分10分者，国外多采用超声分期法，分期为PAS3级者，尤其可疑胎盘侵及宫颈、膀胱及盆腔侧壁且伴有盆腹腔封闭粘连严重者。(2)需在具备血管介入设备、操作熟练的介入科医师及多学科团队的医疗中心进行。(推荐级别C由于预防性器总动脉球囊阻断术文献报道极少，本共识仅介绍预防性腹主动脉和髓内动脉球囊阻断术。1995年，Paull等首次描述了1例PAS患者使用肾脏动脉入口以下腹主动脉球囊阻断技术，取得好的疗效且无并发症发生；随后的临床研究也显示，动脉球囊阻断术在PAS手术中起到减少出血的作用。2018年，一项纳入69篇文献的荟萃分析中有1811例为PAS患者，其中1395例行介入处置,结果腹主动脉球囊阻断组和器内动脉球囊阻断组的失血量与输血量均显著均低于对照组,证明动脉球囊阻断术是控制PAS患者术中出血的有效方法。另一项荟萃分析纳入了4篇文献共441例PAS患者其中313例71%)施行腹主动脉球囊阻断下剖宫产，术中出血量和输血量明显低于对照组,且无严重并发症发生。近年来,多数临床研究均肯定了腹主动脉球囊阻断术在严重PAS手术中的益处。器内动脉球囊阻断在PAS治疗中的应用国内外文献较多，但观点并不一致,有荟萃分析显示,器内动脉球囊阻断可以减少PAS患者术中出血量并降低子宫切除率；也有学者提出髓内动脉球囊阻断不能减少术中出血量和输血量，分析原因可能与盆腔脏器丰富的侧枝循环供应有关。因国内外文献报道大多为回顾性研究，缺少前瞻性和随机对照研究来进一步证明技术的安全性、有效性及明确受益的群体。鉴于动脉球囊阻断技术潜在的风险性,建议对可疑PAS患者术前进行胎盘植入程度评估,有针对性的使用该技术。由于使用预防性介入技术存在发生并发症的风险，多数学者认为应该明确其适应证。一项由多国母胎医学专家共同组织的多中心研究提出，根据PAS超声征象进行PAS超声分期,即PAS0、PAS1、PAS2和PAS3四个期别，其中PAS3级指存在PAS1或PAS2超声征象的同时伴有子宫下段下部及宫旁区域血流信号丰富。建议参考PAS超声影像分期并结合超声评分对其严重程度进行评估，PAS超声评分10分（必须包括宫颈血窦或宫颈形态至少1分及以上）或PAS3级者，可选择预防性腹主动脉球囊阻断术，并在具备血管造影设备、操作熟练的介入科医师及多学科合作团队的医疗中心进行。二、腹主动脉与器内动脉球囊阻断在PAS治疗中的效果差异专家推荐：与器内动脉球囊阻断术相比，腹主动脉球囊阻断术具有操作时间短、止血效果好、暴露辐射剂量小的优势，建议采用腹主动脉球囊阻断术。（推荐级别HIB）。（一）操作方法及操作时间的不同腹主动脉球囊阻断只需放置单个导管，操作简单，所需时间短，暴露辐射剂量小。而器内动脉球囊阻断需要放置两根球囊导管，操作时间较长，暴露辐射剂量相对也较多。(二)止血效果严重PAS其子宫胎盘供血除来自于解内动脉分出的子宫动脉外,还有更多异生的血管参与供血，器内动脉球囊不能阻断给子宫供血的异生血管，而腹主动脉球囊则能阻断几乎所有给子宫供血的血管，止血效果肯定。一些回顾性研究结果显示，腹主动脉与器内动脉球囊阻断比较，腹主动脉球囊阻断在减少术中出血量和输血量方面具有显著优势。综合以上特点，腹主动脉球囊阻断术在操作时间、止血效果、辐射剂量的暴露方面更有优势。三、腹主动脉球囊阻断术(一)腹主动脉球囊阻断术前准备不同专家推荐：(1)建立多学科合作团队。(2)对可疑PAS孕妇进行术前风险评估，采用超声或磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)检查,根据胎盘植入部位、范围、程度、是否侵犯周围器官，评估PAS严重程度，选择适应证参照一、(1)制定手术方案。(3)术前充分准备血制品，告知患者及家属手术风险与腹主动脉球囊阻断术的益处及可能发生的并发症。(4)介入科医生根据超声或MRI检查结果测量孕妇拟放置球囊导管处腹主动脉直径，选择大小适宜的球囊。(推荐级别C)o(二)腹主动脉球囊阻断球囊大小、种类、放置位置及放置场所1、球囊大小术前盆腔超声或MRl检查测量腹主动脉直径，选择大小合适的球囊导管。术中球囊阻断效果的监测以双侧足背动脉或股动脉搏动消失来判断，也可监测双足趾末梢血氧饱和度，当血氧饱和度无法测出时提示腹主动脉完全阻断。也有观点认为球囊充盈只要减少腹主动脉90%以上血流即可,不需要完全阻断，既可达到减少术中出血的目的，又能减少发生并发症的风险。2、球囊种类目前常用的动脉球囊有两种，一种为顺应性球囊，材质软，压力作用下容易变形；另一种为非顺应性球囊，材质硬，不易变形。两种球囊各有优劣：顺应性球囊扩张后不易损伤血管内膜或导致血管破裂，相对更加安全，目前所用顺应性球囊鞘管需选择1012F,拔除后可应用血管封堵器压迫止血或缝合器缝合止血。非顺应性球囊操作简单方便，但因材质硬，有损伤动脉内壁及血栓形成的风险。3、放置位置腹主动脉球囊放置位置应在肾动脉起始段水平以下，位置过高会影响肾脏血供，损伤肾功能甚至导致肾脏功能衰竭。位置过低，可能会发生球囊移位进入解动脉，有发生血管损伤或破裂的风险。4、放置场所如条件许可，可在数字减影血管造影复合手术室进行，球囊放置后即可手术，减少患者搬动过程中球囊移位的风险。否则可在介入手术室完成置管,再将孕妇转移至手术室行剖宫产术，但要注意固定导管，标记球囊位置,在手术前再次确认导管位置是否正常，如果发生移位，在剖宫产前需要再次调整。(三)球囊阻断术阻断时机、阻断持续时间及术中注意事项专家推荐：(1)阻断时机：切开子宫娩出胎儿后立即进行动脉球囊阻断。(2)阻断持续时间：建议“全负荷”(球囊充满状态)阻断时间不超过30分钟为宜，或每间隔1015分钟间断释放球囊12分钟。(推荐级别C有关球囊阻断时机和持续时间仍有争议，多数研究的阻断时机选择在胎儿娩出后立即充盈球囊。有研究分析了PAS剖宫产术中不同腹主动脉阻断时机对母婴的影响，结果胎儿娩出前和断脐后行腹主动脉球囊阻断术，比较两组的出血量、子宫切除率及新生儿窒息率均无明显差异。也有学者认为，切开子宫肌层的同时实施阻断较胎儿娩出后阻断更利于控制出血量，且未增加新生儿窒息率。此外，有学者建议，当胎儿娩出断脐后如胎盘不能娩出或观察有较大出血风险时再充盈球囊，但有观点认为，这种方法与立即充盈球囊相比明显增加出血量和输血量，故需综合考虑术中出血风险及胎儿安全。对于PAS患者，娩出胎儿过程中有可能存在娩出困难情况，如球囊阻断后不能短时间内娩出胎儿会增加新生儿窒息风险，建议胎儿娩出后立即充盈球囊更利于母儿安全。关于阻断持续时间，研究显示腹主动脉瘤手术中主动脉阻断时间至少1个小时，未发现机体缺血损伤，因此在一定时间内腹主动脉球囊阻断是安全的。目前普遍观点认为腹主动脉球囊阻断时间的安全限制为60分钟，多数文献报道腹主动脉球囊阻断在胎盘植入手术中，其安全的“全负荷”中位阻断时间为2040分钟。在腹主动球囊阻断下由有经验的手术者对胎盘剥离面出血快速缝合止血,大多数可在30分钟内控制出血或使出血明显减少，因此，“全负荷”阻断时间以不超过30分钟为宜。也有学者选择每间隔10-15分钟间断释放球囊，但可能影响手术进程,尤其在前期大量出血未控制情况下易增加失血量，且总体阻断时间可能延长。（四）腹主动脉球囊阻断术后注意事项及血管监测专家推荐：剖宫产术后尽早拔除球囊鞘管，监测双侧足背动脉搏动和双下肢皮温，24小时内行双下肢动静脉超声检查,24小时后结合静脉血栓栓塞症评分应用预防剂量低分子肝素预防血栓形成；剖宫产术后在使用低分子肝素之前应尽早启动物理方法预防血栓形成。（推荐级别C）o置管时间是导致血管并发症的重要因素之一，在手术止血成功的前提下建议尽早拔除球囊鞘管，拔出鞘管后可用封堵器或血管闭合装置处理穿刺点，术后无需再压迫或制动下肢。如采用压迫器压迫止血，需加压包扎，12小时内避免屈曲穿刺侧下肢，尽早采取双下肢按摩及气压治疗，术后监测双侧足背动脉搏动和双下肢皮温,24小时后结合静脉血栓栓塞症评分给予预防剂量低分子肝素等综合措施预防下肢血栓形成。有研究报道，92%动脉血栓发生在分娩后24小时内，建议24小时内行双下肢动静脉超声检查，尽早发现，及时干预。四、预防性子宫动脉栓塞术主要适用于PAS中孕期因母体或胎儿因素需要终止妊娠时是否选择UAE可进行个性化选择。专家推荐：(1)PAS中期妊娠引产前是否使用UAE应根据患者情况、医疗机构处置水平个性化选择：国内多采用胎盘植入评分法，评分10分者，国外多采用超声分期法，分期为PAS0-2期者。但PAS患者有以下情况时应个体化选择：严重胎盘植入，即使给予预防性UAE,引产过程中仍有可能发生严重出血甚至子宫破裂者。(2)介入预处理后应尽快引产终止妊娠，注意预防感染，关注近远期并发症。(推荐级别CPAS患者中孕期因母胎因素需放弃胎儿而终止妊娠时,可选择引产前UAE以减少引产过程中出血，对胎盘植入程度不特别严重的患者可以使用，可减少引产过程出血。不仅针对PAS患者，国内也有因完全胎盘前置状态中孕期引产应用产前UAE的报道，但目前这种方式对患者的利弊仍存在争议和质疑。有研究显示，在完全性胎盘前置状态的孕妇中进行引产前UAE,术中出血量和输血量明显少于对照组，但在部分性胎盘前置状态的患者中两组间无显著差异。也有研究认为,在中孕期完全性胎盘前置状态引产患者中应用产前UAE,与对照组相比，出血量无明显差异，对预后无明显改善，相反，却增加了发生相关并发症的风险，延长了住院时间。对于严重PAS患者，如超声评分10分，或超声分期为PAS3级，即使引产前给予UAE预处理，引产过程中仍有可能发生严重出血，是否采取UAE后引产、或者UAE后行剖宫取胎术、以及不行UAE的剖宫取胎，应依据患者意愿、疾病的具体情况、以及医院处置水平等因素综合考虑。由于孕期子宫肌层处于增到巴厚状态、子宫供血血管管径增粗，栓塞后易发生相关并发症，且UAE后子宫缺血，如妊娠未及时终止易继发感染，严重情况下个别患者可能发生感染性休克、子宫坏死或继发性远期闭经等。故应加强引产前评估，包括胎盘位置、有无胎盘植入及植入程度等，预测严重产后出血的几率，权衡利弊，充分告知相关风险及替代治疗方案，严格把握指征，谨慎应用，并在介入预处理后尽快终止妊娠，降低继发感染风险。五、腹主动脉球囊阻断和子宫动脉栓塞相关并发症及预防措施专家推荐：应熟悉介入技术相关并发症及原因，通过提高技术、选择适宜材料、术后规范化管理等途径减少并发症发生。（推荐级别C(一)共同并发症(与股动脉穿刺相关)1、过敏和血肿局部麻醉药过敏，穿刺部位血肿。2、动脉血栓动脉血栓是血管内介入技术相对常见的并发症，发生原因与血管内膜损伤、介入导管或球囊表面血栓脱落、孕期高凝、术后制动、局部过度压迫等因素相关。文献报道，PAS介入手术动脉血栓发生率为0.9%15.8%,大多数经治疗无远期后遗症，严重动脉血栓如未及时治疗可导致肢体缺血甚至截肢，但该并发症罕见。治疗方法为血管切开取栓、导管取栓、药物溶栓、导管接触性溶栓等。3、假性动脉瘤医源性假性动脉瘤发生在动脉壁损伤后，血液经破裂口流至血管周围软组织,形成1个或多个搏动性血肿，存在自发性破裂、栓塞、局部组织压迫风险。文献报道介入手术相关发生率为0.05%8%,PAS介入治疗发生假性动脉瘤仅见个案报道。治疗方法为外科治疗，可选择超声引导下局部凝血酶注射、手术缝合、覆膜支架置入术等。4、下肢静脉血栓因股动脉穿刺后血管内操作，局部压迫，下肢制动，均增加静脉血栓形成风险。（二）腹主动脉球囊阻断相关其他并发症腹主动脉球囊阻断相关其他并发症较为罕见，目前多为个案报道，包括腹主动脉及解动脉夹层、动脉破裂等。（三）子宫动脉栓塞相关其他并发症主要为相对常见的轻微并发症,包括短暂发热、轻度白细胞增多、腰腹痛、臀部及足部或大腿轻度短暂麻木等。罕见并发症为子宫严重感染、脓毒症，子宫坏死、宫颈坏死、阴唇或阴道坏死、膀胱坏死、臀部坏死、部分小肠坏死，下肢动脉栓塞、肺动脉栓塞、造影剂或栓塞剂过敏、输尿管损伤和神经损伤等。远期并发症为月经量减少、再次妊娠胎儿生长受限、再发胎盘植入、卵巢功能减退以及继发性闭经等。（四）并发症发生原因1、患者因素凝血功能障碍、解剖异常、过早活动下肢、感染因素及过敏体质等。2、介入技术风险穿刺部位少量出血、栓塞后一过性缺血相关并发症等类似风险无法完全避免。3、操作人为因素技术生疏、操作粗暴、球囊或栓塞剂选择不恰当、过度栓塞、损伤血管等。（五）并发症预防1、人员与操作由经验丰富的介入科医师施术，操作规范，优先选择封堵器或血管闭合装置对穿刺部位止血。2、球囊选择腹主动脉球囊阻断可根据术前超声或MRI评估腹主动脉直径选择大小合适的球囊与导管，优先选择顺应性球囊。3、栓塞剂选择子宫动脉栓塞应合理选择栓塞剂，避免使用永久性栓塞剂或颗粒直径过小的栓塞剂，避免过度栓塞。4、术后管理介入术后规范管理，及时给予物理方法及抗凝药物预防血栓形成。六、辐射对母儿的影响专家推荐：腹主动脉球囊阻断多用于妊娠中晚期，母儿的辐射暴露剂量在安全范围内。(推荐级别HIB腹主动脉球囊阻断对母儿均有小剂量辐射暴露风险，但当辐射剂量50mGy时并不增加胎儿致畸风险。腹主动脉球囊导管放置平均时间约6.5s,辐射剂量不足10mGy。有研究对腹主动脉和器内动脉球囊阻断在胎盘植入的应用进行了分析与比较，其中腹主动脉组辐射暴露时间(5.05±1.51)s,胎J照射剂量(3.79±1.61)mGy,而器内动脉组辐射暴露时间(11.85±2.56)S,胎儿辐射剂量(6.63±2.06)mGy,辐射剂量均在安全范围内。总之，预防性介入与已经发生大量出血时的紧急介入不同，紧急介入治疗指征明确，是以控制出血、挽救生命为目的，而预防性介入治疗需要评估严重出血的几率，临床上很难准确评估，因此需严格把握指征，遵循操作规范，避免为患者带来不必要的医源性损伤和风险。参考文献：略。