最新老年肺结核诊断与治疗专家共识要点.docx

最新老年肺结核诊断与治疗专家共识要点摘要肺结核的发病率在老年人群中达到高峰。老年肺结核易漏诊、误诊，治疗成功率低，病死率高。未及时发现及有效治疗的老年肺结核患者是家庭、老年公寓和医院等人群集居场所的传染源。老年肺结核的严峻形势应引起医务人员尤其是呼吸科、感染科、老年病科医师的关注。制订和实施符合我国国情的老年肺结核诊断与治疗专家共识，对我国老年肺结核早期诊断、规范治疗、改善预后、降低传播风险至关重要。本共识内容包括老年肺结核的定义、流行病学特征及老年肺结核患者的免疫状态、危险因素、诊断及治疗等，并形成20条推荐意见供临床医师参考。世界卫生组织（WHO）对老年人的定义为60周岁以上的人群1。老年肺结核是指60周岁以上的肺结核患者。在一些国家和地区，老年肺结核患病绝对数在肺结核患者中占比居首位。由于老年肺结核患者免疫功能减退，多合并其他基础疾病，加之其临床表现不典型及影像学特征复杂等，其特点多表现为“四高二低一易”，即高发病率2,3、高患病率4、高构成比5,6、高病死率5,7,8,9、低病原学阳性率10、低治疗成功率7,8,11、易延误诊治5,6,9o临床上，老年肺结核患者常以非呼吸道症状初次就诊于除结核科、呼吸科之外的科室，极易被延误诊治。如何早期甄别老年肺结核，是临床医师面临的严峻挑战。老年人脏器功能减退、多种药物之间的相互影响及抗结核新药临床试验盲区等，导致临床针对老年肺结核制订抗结核化疗方案时有一定的难度。因此，亟须制订老年肺结核的诊断和治疗共识，供临床医师在临床诊治实践中借鉴参考。中华医学会结核病学分会组织国内从事基础与临床工作的流行病学、免疫学、微生物学、结核病学、呼吸病学、感染疾病学、影像学、病理学等多学科的专家共同制订了老年肺结核诊断与治疗专家共识(2023版)。本共识适用于疑似结核病或具有结核病风险的老年患者的早期甄别、诊断和鉴别诊断，以及确诊的老年结核病患者的临床治疗和管理，主要供综合性医疗机构以及结核病定点医疗机构的医生在临床实践中参考使用。本共识以“肺结核(PUlmonarytuberculosis)”“结核病(tuberculosis)m“气管支气管结核(tracheobronchialtuberculosis)”“结核性胸膜炎(tuberculouspleuraleffusions,tuberculouspleurisy)m”老年人(elderly,agingpopulation,agedpopulation,seniorcitizen)w"利福平耐药结核病(rifampicinresistanttuberculosis)w为关键词，系统检索Pubmed/MedlineEmbase>GeenMedicakCochraneLibrary>WHO官方网站、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、中文科技期刊全文数据库的相关文献，检索时间截至2023年1月31日Q以WS2882017肺结核诊断(简称标准)12、2020年中国结核病预防控制工作技术规范(简称技术规范)13为基础，参考中华医学会结核病学分会、中国防痛协会、WHO、美国胸科学会(ATS)等相关结核病共识、指南，基于现有文献资料，结合专家经验制订。本共识分别针对老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核(TBTB)及结核性胸膜炎(TPE)的诊断，结合国内外循证医学资料，形成本共识推荐意见。在老年肺结核治疗方面，主要针对老年敏感肺结核及老年利福平耐药肺结核，在治疗原则、化疗方案及其他辅助治疗方面，形成推荐意见。经专家讨论和投票，共形成20条推荐意见。一、老年肺结核发病机制及危险因素【推荐意见U对于具有危险因素的老年潜伏结核感染，建议进行相关检查以排查活动性肺结核(投票专家52人：赞成51票，反对1票，弃权0票)。肺结核发病机制主要为体内休眠的结核分枝杆菌(MyCobaCteriUmtuberculosis,MTB)内源性复燃以及外源性再感染。随着年龄增长，老年人机体免疫功能减退，体内休眠的MTB易于复燃14,15,16o老年人胸腺产生的幼稚T淋巴细胞数量减少，达到免疫记忆的反应性T淋巴细胞的功能受损，导致调节性T细胞介导的宿主保护性免疫减低16o老年宿主的巨噬细胞、自然杀伤细胞和树突状细胞先天免疫也受到影响。老年人体内白细胞介素(interleukin,IL)-2和Y-干扰素(interferon-,IFN-Y)的减低削弱了宿主抵御MTB的作用16。同时老年宿主促炎细胞因子，尤其是IL-I(3、IL-6和肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)q显著增加导致慢性炎症。例如在糖尿病宿主体内，由于高血糖导致氧化应激和慢性炎症的增加使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬能力降低，促使MTB在细胞内存活17o宿主保护性免疫的缺失和慢性炎症共同导致结核潜伏感染(Iatenttuberculosisinfection,LTBI)的MTB激活或MTB引起的外源性再感染18,19o因此老年人较非老年人易罹患活动性肺结核(activepulmonarytuberculosis,APTB)19。老年肺结核患者合并基础疾病较多，有些基础疾病本身或基础疾病的治疗会增加APTB的风险16,19,20,21o关注具有危险因素的老年患者，让他们及时进行APTB的排查，是早期主动发现APTB的重要措施。慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是老年肺结核患者常见的基础疾病之一，慢阻肺和肺结核的患病率均随着年龄增长而升高，老年慢阻肺患者因气道防御功能下降以及经常使用糖皮质激素治疗，导致MTB复燃或再感染。研究证实长期使用吸入性糖皮质激素(inhaledcorticosteroid,ICS)会导致患APTB的风险增加。有研究显示，长期使用口服糖皮质激素、ICS的患者结核病进展风险分别增加3.03倍、2.04倍，且风险随着糖皮质激素日剂量的增加而升高，既往曾有结核病史的患者使用激素后患APTB的风险比没有结核病史的患者高8.5倍22o无论是口服糖皮质激素还是使用ICS都会增加APTB风险，使用ICS患者中慢阻肺患者发生APTB的风险高于支气管哮喘患者23,一般使用ICS的LTBl者在3年内发生APTB24,25,26o队列研究结果显示，既往有肺结核病史接受高剂量ICS患者患APTB风险最高，对于肺内存在结核瘢痕病灶的慢阻肺患者长期使用ICS患APTB的风险比(HR)高达26.9(95%CI3.36-215.75,P=0.002)24o结合老年人的免疫功能状态及老年肺结核患者的基础疾病特征，综合Schlossberg25列举的活动性结核病的危险因素，建议具有表1中危险因素的老年LTBl患者进行相关化验检查排查活动性结核病。图片二、老年肺结核的临床特点【推荐意见2】对于临床上具有结核病相关临床表现、原有呼吸系统基础疾病加重控制不佳的老年患者及慢性消耗性病变者，建议进行活动性肺结核的排查（投票专家52人：赞成51票，反对0票，弃权1票）。肺结核的典型临床表现为午后低热、乏力、盗汗等全身表现，超过2周的咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难等呼吸系统表现，还有结节性红斑、虹膜睫状体炎及结核变态反应性关节炎等肺外变态反应性表现。老年肺结核患者常合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等基础呼吸系统疾病，肺结核的典型呼吸系统表现常与这些呼吸系统疾病的表现重叠，部分患者可表现为基础疾病症状的加重或控制不佳26,27o老年肺结核患者机体免疫功能减退，针对MTB免疫的变态反应减弱，因此发热少见，而多表现为起病隐匿，常见疲劳、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱及认知障碍等,且肺外变态反应性表现少见。三、病原学检查（一）细菌学检查【推荐意见3】建议对疑似老年肺结核患者进行痰涂片抗酸染色镜检，并同时进行液体或固体分枝杆菌培养及药物敏感试验，分枝杆菌培养阳性者对分离菌株进行菌种鉴定。对于无法咳痰或痰涂片抗酸染色镜检阴性的疑似老年肺结核患者，建议首先采用诱导排痰法获得痰液标本并进行上述检测（投票专家52人；赞成51票，反对O票，弃权1票）。痰涂片抗酸染色是诊断肺结核的一项简单、重要的方法28o涂片阳性不能确定是否为结核分枝杆菌复合群（MyCobaCteriUmtuberculosiscomplexbacteria,MTBC）,需要进一步行液体、固体培养及菌种鉴定，以确定是MTBC还是非结核分枝杆菌或麻风杆菌等。因老年患者呼吸道生理学特点、基础疾病（如脑血管疾病）及普遍无力型体质，部分患者不会咳痰或不易获得高质量的痰标本导致痰涂片阳性率降低29o对于咳痰困难或是初始痰涂片阴性仍疑诊肺结核的患者，诱导痰可提高病原学诊断阳性率30,诱导痰MTB培养阳性率与经支气管镜获取的标本培养阳性率相似31,而且操作简单无创、安全性好32o对于无痰、咳痰困难或初始涂片抗酸染色镜检阴性的疑似肺结核的老年患者，可采用诱导痰作为呼吸道标本采样方法33o（二）分子生物学检测【推荐意见4建议对疑似老年肺结核患者的呼吸道标本进行MTB分子生物学检测。建议对涂片抗酸染色阳性或分子生物学检测阳性的呼吸道标本，行利福平或利福平及异烟耕的快速分子药敏试验（投票专家52人；赞成51票，反对1票，弃权。票）。MTB分子生物学检测具有快速、敏感性高、特异性强，且可同时检测部分抗结核药物敏感性的优点，检测结果阳性可间接排除抗酸染色阳性的非MTB感染性疾病。目前结核病的分子生物学诊断方法主要有：结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(geneXpertMTB/RIF,Xpert)>环介导等温扩增技术(loop-mediatedisothermalamplification,LAMP)>线性探针技术(IinePrObeaSsay,LPA)、熔解曲线技术、基因芯片技术、结核分枝杆菌RNA恒温扩增实时检测技术(simultaneousamplificationandtestingfordetectionofMycobacteriumtuberculosiscomplex,SAT-TB)和宏基因组高通量测序(metagenomicnextgenerationsequencing,mNGS)等28,34,35,36o我国推荐MTB分子生物学定性及药物敏感试验检测技术分类见表2。图片四、影像学检查【推荐意见5老年肺结核易发生在上叶尖、后段、下叶背段，还可发生在下叶基底段、中叶及舌叶，形态表现多样(投票专家52人：赞成51票，反对1票，弃权O票)。肺结核是由MTB感染引起的慢性特异性炎症，其临床及病理学特点决定了胸部CT表现：病灶好发部位及多形态改变。继发性肺结核病灶多好发于上叶尖后段及下叶背段，可多叶段受累，并可波及胸膜，多表现为云絮状、斑点状、结节状、空洞状、条索状、团块状影，可表现为树芽征、梅花瓣征等多形态多密度改变，多伴卫星灶、纤维钙化、胸膜增厚、引流支气管征、支气管播散、支气管扩张等结核病特点。老年继发性肺结核患者影像学表现存在部位及形态的不典型性。部分患者病变位于舌叶、中叶、下叶37,下野肺结核38在老年患者中相对较为常见。老年继发性肺结核的影像学常表现为类似于肺癌的结节或肿块样病变、广泛的支气管肺炎、浸润性病灶为主，且浸润性病灶常不伴溶解坏死，浸润灶较非老年患者常见，而空洞病变则相对非老年患者少见37,39,40o老年糖尿病合并肺结核患者胸部CT显示干酪性肺炎、含气支气管影、虫蚀样空洞、厚壁空洞、支气管播散的发生率均明显高于单纯肺结核患者，且病变范围更广；同时发生于基底段、中叶、舌叶等不典型部位的比例也明显增高41。反复迁延进展老年肺结核患者可出现肺损毁，损毁的肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等。纵隔肺门淋巴结结核可表现为纵隔肺门肿块，典型的肺门和纵隔淋巴结结核，增强CT多表现为增大的淋巴结边缘环形强化而中心不强化或分隔样强化为主,伴多发性局限低密度区42o肺结核还有一些不典型的影像表现，包括簇状小结节、弥漫性磨玻璃影、反晕征、虫蚀样空洞、类似于机化性肺炎的大片实变影及间质性改变等43oTBTB病变多表现为气道狭窄、闭塞及阻塞性肺不张等。老年TBTB一般病史隐匿或被忽视，所以病史较长，肺门或纵隔内增大淋巴结直接侵及相邻气管、支气管，引起管腔变窄、扭曲、变形，病变严重者同侧肺门和纵隔结构牵拉移位42,其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。TPE病变多位于壁层、脏层及叶间胸膜，多为单侧胸膜炎性病变，多表现为胸膜增厚、粘连、包裹、钙化、结核瘤及增强显示环状强化等。老年TPE多为单侧胸腔积液，也可为双侧胸腔积液，初治病例多表现为渗出性胸膜炎，复治病例多表现为大范围胸膜增厚、粘连、钙化及胸廓塌陷42o五、免疫学检查【推荐意见6疑似肺结核的老年患者可行结核菌素皮肤试验、血Y-干扰素释放试验检测辅助诊断，特定条件下老年HIV阳性者可行尿侧流脂阿拉伯甘露聚糖检测诊断肺结核(投票专家52人：赞成51票，反对。票，弃权1票)。目前临床上用于诊断LTBI和辅助诊断结核病的免疫学方法包括结核菌素皮肤试验(tuberculinskintest,TST)>Y-干扰素释放试验(interferongammareleaseassays,IGRA)及血清结核抗体的检测。WHO推荐的用于检测MTB感染的抗原皮肤试验有印度的Cy-Tb、俄罗斯的DiaSkinteSt及中国的EC皮试基于早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-IO)皮肤试验，简称EC-皮试44,我国推荐结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验和EC皮试。IGRA及EC皮试比起PPD皮肤试验，具有特异性高、不受卡介苗接种及大多数非结核分枝杆菌感染的干扰、可在常规诊断依据的基础上起到更好补充或辅助诊断的作用。鉴于血清结核抗体检测假阳性和假阴性率均偏高，WHO曾在2011年强烈建议不能用于肺和肺外结核病诊断，但我国目前仍然把血清结核抗体的检测作为结核病辅助诊断的一种方法，其实际诊断价值有限,仅可作为一项较弱的参考指标45o老年肺结核患者因免疫及变态反应减弱等影响，上述免疫学检查有时显示为阴性结果，但阳性结果仍可对LTBL活动性结核病的临床诊断起辅助作用。WHO推荐QFT-Plus可用于包括老年人及免疫功能低下的患者结核病的辅助诊断46;ATS推荐胸腔积液IGRA用于诊断TPE33;我国结合WHO的推荐28,推荐对于没有呼吸道症状的老年HIV阳性疑诊肺结核患者可通过尿侧流脂阿拉伯甘露聚糖(lateralflowHPOarabinomannan,LF-LAM)检测结合临床及影像来达到诊断的目的。六、支气管镜检查【推荐意见7建议对于无法通过诱导痰获得呼吸道标本或痰/诱导痰阴性的疑似老年肺结核患者，通过支气管镜吸取气道分泌物、刷检、冲洗或灌洗、活检等一种或多种方式联合获取呼吸道标本行病原学、病理学检查。建议收集支气管镜检查后痰标本用于抗酸染色涂片镜检、分子生物学检测和分枝杆菌培养(投票专家52人：赞成51票，反对O票，弃权1票)。支气管镜检查是诊断痰MTB阴性肺结核的重要手段之一,也是诊断TBTB的必要措施。国内外的临床研究结果均证实经支气管镜获取呼吸道标本进行病原学、病理学确诊肺结核的阳性率高于痰标本47,48,49,尤其对于下野肺结核及疑诊肺结核的未吸收肺炎可提高诊断效能48o临床上对于痰涂片抗酸染色阴性疑诊老年肺结核患者根据病情可采取经支气管镜抽吸分泌物、刷检、经气道冲洗、肺泡灌洗及活检等一种或多种方法联合提高诊断阳性率33,50,51,52oATS建议行支气管镜检查后留取痰液标本行MTB病原学检查提高检出率33o支气管镜检查可直接观察气管和支气管黏膜及管腔内病变，根据镜下特异性表现对TBTB的诊断进行分型、分期。支气管镜检查术应用至今已积累了丰富的临床经验，目前无绝对禁忌证,相对禁忌证范围亦日趋缩小。但对于老年患者这个特殊群体，尤其是合并冠状动脉硬化性心脏病、高血压病、严重心肺功能不全、肺动脉高压、急性脑血管事件等的老年患者行支气管镜检查时发生并发症的风险高于一般人群，具体情况可参照相关共识指南执行47,53,54,55,56,57,58,59,术前应进行充分评估，慎重权衡利弊，保障安全。七、病理学检查【推荐意见8】建议对于病原学阴性仍疑诊肺结核，尤其是要与肿瘤相鉴别的老年患者，根据临床综合分析权衡利弊，选择经支气管活检、经皮穿刺肺活检等活检术获得病理诊断(投票专家52人：赞成47票，反对2票，弃权3票)。活检标本可通过经支气管活检、经皮穿刺肺活检(PerCUtarleoUStransthoracicneedlebiopsy,PTNB)、胸腔镜肺活检及手术切除获得相应部位组织。经支气管活检及PTNB操作简便创伤小，在老年患者中开展较为广泛。对于管腔内肿物可经支气管直接钳夹活检；对于肺部弥漫性病变如疑诊血行播散性肺结核，建议可行经支气管肺活检(transbronchiallungbiopsy,TBLB)33,47或冷冻活检术；纵隔淋巴结肿大、纵隔肿物、支气管腔外病变，推荐经支气管针吸活检(transbronchialneedleaspiration,TBNA)或支气管腔内超声引导下的经支气管针吸活检(endobronchialultrasound-transbronchialneedleaspiration,EBUS-TBNA);外周型肺部病变患者行活检时，建议采用X线透视、电磁导航、虚拟导航、径向支气管内超声、超细支气管镜等手段，以提高诊断阳性率47o对于怀疑肺结核的不典型病变如大片实变、反晕征、与肿瘤无法鉴别的团块、结节及局灶性浸润病变等可考虑PTNB43,60o必要时还可经胸腔镜或手术切除获得肺、胸膜、淋巴结等组织标本。老年肺结核的病理特征较非老年患者无特异性，常可见一些陈旧性病变特征。结核病理学改变表现为上皮细胞样肉芽肿性炎，光学显微镜下可见大小不等和数量不同的坏死性和非坏死性的肉芽肿。典型的结核肉芽肿由融合的上皮样细胞结节组成，中心为干酪样坏死，周边可见郎格罕多核巨细胞，外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织。在病变区找到MTB可确诊结核病。组织病理学通常可采用抗酸染色方法，切片染色后，显微镜下常可以在坏死区中心或坏死区与上皮样肉芽肿交界处，查见红染的两端钝圆并稍弯曲的短棒状杆菌；用金胺罗达明荧光染色，在荧光显微镜下也可查见分枝杆菌。利用聚合酶链反应(PCR)技术能对石蜡包埋组织中MTBDNA进行检测并与其他抗酸杆菌相鉴别。对于仅有凝固性坏死和纤维化病变，在抗酸染色未找到MTB情况下，应用PCR对MTBDNA检测可提高诊断的敏感度和特异度。八、老年结核性胸膜炎的辅助诊断方法【推荐意见9建议疑诊结核性胸膜炎老年患者行胸腔穿刺获得胸腔积液标本行常规、生化、腺首脱氨酶及病原学、病理学检查(投票专家52人：赞成51票，反对0票，弃权1票)。【推荐意见10】老年结核性胸膜炎患者胸腔积液腺甘脱氨酶(ADA)水平低于临床诊断界值(45U/L),建议可同时进行胸腔积液Y-干扰素或酶联免疫斑点法(ELlSPoT)、IL-27水平检测协助临床诊断。疑诊老年结核性胸膜炎患者可行可弯曲电子胸腔镜检查(投票专家52人：赞成49票，反对。票，弃权3票)。TPE是由于MTB直接感染胸膜和(或)胸膜超敏反应共同作用导致胸腔积液渗出的结果61oTPE是一种“少菌”的结核病，患者胸腔积液中MTB负荷量小、阳性率低62,63,64,因此在临床上胸腔积液MTB检测阴性不足以排除TPE,可结合胸腔积液沉淀物及坏死组织进行病原学及病理组织学检查来提高诊断阳性率。临床研究结果显示，同时留取胸腔积液和胸腔积液沉淀物，分别行抗酸染色法、MTB培养和XpertMTB/RIF,联合病理组织学检查，对结核性浆膜腔积液的诊断阳性率为60%,高于单纯留取胸腔积液诊断的阳性率(41%)及单纯留取胸腔积液沉淀物诊断的阳性率(48%)(P<0.05)65oTPE胸腔积液中，辅助T淋巴细胞是主要的淋巴细胞。以淋巴细胞为优势伴胸腔积液ADA升高的渗出液是临床诊断TPE的重要依据；在结核病高流行地区，胸腔积液ADA是诊断TPE经济有效的标记物66,67o由于老年患者淋巴细胞免疫功能减低，ADA活性降低68,老年TPE患者中ADA的诊断效率降低69,70,但胸腔积液ELISPOT检测诊断TPE在不同年龄段均有稳定的表现。胸腔积液Y-干扰素、IL-27水平升高对老年TPE有较高的诊断价值，可作为临床诊断TPE的补充，但是具体界值尚缺乏统一标准66,70o胸膜活检是确诊TPE的重要临床措施，对于怀疑TPE的患者，可通过胸腔镜胸膜活检、B超引导下胸膜穿刺活检、CT引导下胸膜穿刺活检71,72。可弯曲电子胸腔镜可直接观察胸腔积液的性状及胸膜病变位置、特性，并可精准获得靶病变组织，且操作简便、创伤小，对渗出性胸腔积液诊断价值高，在临床上广泛应用72,73,74o局麻下可弯曲电子胸腔镜检查对老年TPE的诊断具有重要的临床意义，且安全性好，但临床上应严格掌握其适应证及禁忌证。九、老年肺结核的诊断与鉴别诊断（一）诊断原则老年肺结核诊断以病原学、病理学检查为确诊依据。无病原学及病理学确诊依据者，需综合流行病学、危险因素、临床特点、胸部影像学、免疫学、气管镜及胸腔镜等介入措施，结合相关化验检查结果，排除其他诊断后做出临床诊断。诊断级别分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。规范诊断应参照标准口2、技术规范13结合美国ATS成人肺结核实践指南33、WHO结核病诊断快速检测更新版28等执行。（二）诊断标准1.老年肺结核疑似病例诊断标准：符合以下任何1条：（1）满足老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、TPE、TBTB影像学特征性表现；（2）经过规范抗感染治疗、肺部影像吸收缓慢的老年肺炎患者;（3）具有肺结核危险因素同时肺部存在不能用确切疾病解释的异常影像。2 .老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核的临床病例诊断标准：符合老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核的影像学特征、临床上可排除其他疾病且符合以下4条中的1条：（1）有老年肺结核的相关临床表现；（2）TST中度阳性或强阳性，或者EC皮试阳性,或者IGRA阳性或血清结核抗体阳性；（3）HlV阳性有肺结核或肺外结核的体征和症状的老年患者、HlV感染晚期或病情严重的老年患者、HIV阳性CD4+细胞计数200个/mm3的老年住院患者、HIV阳性CD4+细胞计数VloO个细胞/mm3的老年门诊患者，以上情况之一，且尿液结核脂阿拉伯甘露聚糖抗原（TBLAMAg）阳性；（4）具有病理学证实的肺外结核。3 .老年TPE的临床病例诊断标准：符合TPE影像表现、临床上可排除其他疾病、胸腔积液表现为ADA升高的渗出液并符合以下免疫学检查中一项：（1）TST中度阳性或强阳性，或者EC皮试阳性；（2）IGRA阳性;（3）血清结核抗体阳性；（4）HIV阳性有TPE的体征和症状的老年患者、HIV感染晚期或病情严重的老年患者、HIV阳性CD4+细胞计数200个/mm3的老年住院患者、HIV阳性CD4+细胞计数VlOO个细胞/mm3的老年门诊患者，以上情况之一，且尿液TBLAMAg阳性。4 .老年TBTB的临床病例诊断标准：符合TBTB影像学特征并具备TBTB支气管镜下改变。5 .老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核的确诊病例诊断标准：符合老年肺结核影像表现同时呼吸道标本病原学阳性（包括分子生物学阳性或者涂片抗酸染色阳性或培养阳性菌种鉴定为MTBC）或组织活检符合结核病特征性病理表现。6 .老年TBTB的确诊病例诊断标准：符合支气管镜下表现且呼吸道标本病原学阳性（分子生物学阳性，或涂片抗酸染色阳性，或培养阳性并菌种鉴定为MTBC）,或经支气管镜组织活检符合结核病特征性病理表现。7 .老年TPE的确诊病例诊断标准：符合TPE影像表现且胸腔积液，或胸膜组织病原学阳性（分子生物学阳性，或涂片抗酸染色阳性，或培养阳性菌种鉴定为MTBC）,或胸膜组织活检符合结核病特征性病理表现。（三）鉴别诊断老年肺结核患者多数患有慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等基础疾病，多需要与以下肺部疾病相鉴别。影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、支原体肺炎、肺真菌病、肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。表现为肺部团块影、结节影、实变及不张影，与中央型肺癌、周围性肺癌、淋巴瘤、结节病、炎性假瘤、肺错构瘤、肺隔离症等相鉴别。血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症、弥漫性肺间质病相鉴别。表现为空洞病变与癌性空洞、ANCA相关血管炎、肺囊肿、囊性支气管扩张相鉴别。痰抗酸染色阳性应与非结核分枝杆菌肺病、肺奴卡菌感染、肺放线菌病鉴别。老年TBTB应与支气管哮喘、支气管肺癌、气道侵袭性曲霉菌病、变应性支气管肺曲霉菌病、结节病、气管支气管淀粉样变性、支气管异物等鉴别。老年TPE应与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液、淋巴瘤相关性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、结缔组织病相关性胸腔积液等相鉴别。十、老年肺结核的治疗（一）老年肺结核的治疗原则【推荐意见11】对于老年肺结核患者，建议按年龄分层选择抗结核治疗方案，根据肝功能及肌肝清除率，抗结核药物可减量使用，有条件建议监测血药浓度。可根据年龄、脏器功能等制定个体化治疗方案（投票专家52人：赞成52票，反对。票，弃权O票）。【推荐意见12对于老年结核性胸膜炎患者，建议根据患者的耐受性，尽可能行胸腔穿刺引流（投票专家52人：赞成52票，反对O票，弃权O票）。根据年龄，可将老年人分为：60-69岁为低龄老年人，70-79岁为中龄老年人，80岁以上为高龄老年人，建议根据年龄分层推荐不同治疗方案27,75,76o老年人随着年龄增长，脏器功能出现不同程度生理性衰退，影响药物的吸收、分布、排泄，药物在体内代谢复杂，血药浓度不同于非老年患者。老年肺结核治疗过程中有以下特点和困难：（1）由于老年患者常有基础疾病，对多种抗结核药物联合治疗耐受性差，且有些药物之间存在相互作用77,78,组成化疗方案困难，影响治疗效果。（2）老年患者抗结核治疗过程中，胃肠道反应、肝肾功能损害、血液系统损害等不良反应发生率高于非老年患者33,78,79,80o（3）由于基础疾病、药物不良反应、社会经济因素等影响，易导致不规律治疗及治疗中断或疗程延长81o对于老年肺结核患者的治疗，除了要遵循早期、联合、规律、全程、适量五项原则外，主要要依据结核病的轻重、病变累及范围和严重程度、是否合并肺外结核、用药史、药物敏感试验，结合患者的基础病及生理机能选择合适的治疗药物，组成有效的化疗方案，也可根据病情及基础状况制定个体化治疗方案77o建议在老年肺结核患者制定治疗方案及治疗管理中应遵循以下治疗原则。1.根据年龄分层制定抗结核治疗方案，必要时给予个体化治疗方案27,76o(1)低龄老年人：可采用推荐的成人治疗方案；(2)中、高龄老年人：利福平敏感肺结核以3-4种药物组成化疗方案；利福平耐药肺结核以45种药物为主组成化疗方案，特定情况下甚至可酌情减为34种药物。利福平敏感肺结核可考虑以利福喷丁替代利福平，对高龄老年利福平敏感肺结核患者避免使用链霉素，慎重使用毗嗪酰胺。2.药物的减量及适当延长给药间隔：老年人药代动力学特点是血药浓度偏高，肝脏代谢能力、肾脏排泄能力降低17,77o因此，老年肺结核患者在接受治疗前应根据患者的年龄、健康状况、疾病严重程度、体重等因素，综合考虑用药剂量及给药间隔，抗结核药每日剂量可使用正常药量的123477,国内关于老年肺结核治疗的临床研究显示，应用抗结核药常规剂量的2/3安全性好，并可取得较好的治疗效果20,必要时根据肌好清除率给药或减量给药。氨基糖甘类、卷曲霉素、利福布汀、利福喷丁、叱嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星等，需要根据肌肝清除率减量或延长给药间隔，WHo建议当肌肝清除率30mlmin时，乙胺丁醇、毗嗪酰胺每周3次给药78o有条件时建议进行血药浓度监测，保证安全有效治疗。3.积极有效治疗基础疾病及并发症：糖尿病是老年肺结核最常见的基础疾病6,78,糖尿病合并结核病治疗困难预后差，空洞率高于单纯肺结核患者，痰培养转阴时间长于无糖尿病患者82,控制血糖是糖尿病合并肺结核治疗成功的关键。对肺结核的治疗及预后有影响的其他基础病及合并症如：艾滋病、慢阻肺、高血压病、冠状动脉硬化性心脏、肾功能不全、肝炎肝硬化及胃肠功能紊乱、咯血等，应给予及时有效的治疗，一方面减轻症状促进改善患者整体状况，另一方面保证完成抗结核药物的疗程。4.关注药物之间的相互作用：老年人常有多种慢性基础病并已接受多种相应药物的治疗，因此抗结核药物种类不宜过多，更应注意药物之间可能发生相互作用78。一般情况下异烟腓与有些药物合用会增加药物的毒性，而利福平为肝酶诱导剂,可降低一些药物的血药浓度和效应78,83,84,从而影响基础疾病及合并症的治疗效果。利福平降低以下药物的血药浓度:苯二氮草类（地西泮、米达哩仑、鼠氮平、奥沙西泮、家硝西泮）、嘎毗坦、精神类药物（米氮平、鲁拉西酮、喋硫平、丙米嗪、氯米帕明、盐酸舍曲林、盐酸去甲替林、盐酸丁螺环酮）、镇痛镇静神经类药物（吗啡、美沙酮、卡马西平、丙戊酸钠、磷酸可待因）、唾类抗真菌药（氟康理、伊曲康嘎、伏立康嘎、艾莎康唆、泊沙康理）、氨茶碱、心血管药物（地高辛、毛地黄毒或、美西律、奎尼丁、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、硝苯地平、地尔硫草、普秦洛尔、美托洛尔、依那普利、家沙坦、妥卡尼）、降脂药（辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀）、抗菌素（克拉霉素、红霉素、多西环素、氯霉素）、非核首逆转录醐抑制剂（依非韦仑、奈韦拉平、依曲韦林、利匹韦林、多拉韦林）、蛋白酶抑制剂（利托那韦、奈菲那韦、安普那韦、洛匹那韦、阿扎那韦、福沙那韦、沙奎那韦、地瑞那韦、多替拉韦、拉替拉韦）、抗凝药（华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）、免疫抑制剂（环抱素、他克莫司、吗替麦考酚酯、西罗莫司）、糖皮质激素（地塞米松、泼尼松）、激素治疗（他莫昔芬、左旋甲状腺素）、磺服类降糖药、格列奈类、曝嗖烷二酮类（毗格列酮、罗格列酮）、DPP-IV抑制剂（利格列汀、沙格列汀）。但利福平可增加二甲双AIII的血药浓度。异烟肿可增加卡马西平、三哩抗真菌药、对乙酰氨基酚、丙戊酸、血清素能抗抑郁药、双硫仑、华法林和茶碱的毒性，但降低苯妥英和安定血浆水平。贝达唯咻与CYP3A4诱导剂（如利福霉素类包括利福平和利福喷丁）合用时降低贝达唯咻的血药浓度，与酮康睫或伊曲康唆联用时会增加贝达喋咻的血药浓度，导致不良反应的风险增加74o洛匹那韦/利托那韦、达茹那韦/利托那韦、阿扎那韦/考比司他增加贝达唯咻浓度，而依非韦伦、依曲韦林降低贝达唯咻浓度84o5,合理管理抗结核治疗的老年肺结核患者85:（1）老年肺结核患者应接受直接督导治疗（directlyobservedtreatment,DOT）:DOT是改善治疗结局的重要措施。老年肺结核患者可能因基础疾病、脏器功能减退、药物不良反应的发生及社会经济心理状况的不良影响，导致治疗依从性的降低，影响治疗结局。非DOT不仅是导致不良结局发生率及病死率升高的原因86,87,88,也是延迟强化期痰菌转阴的因素88o（2）对老年患者给予综合关怀，加强个人护理，减少患者流动性、改善患者的临床一般状况；（3）由于老年人抗结核治疗过程中胃肠道不良反应发生率高及常伴有厌食症，应重视营养支持治疗；（4）对老年结核病患者适当给予心理干预及关怀；（5）抗结核治疗过程中需要整合临床药师的合理化建议，定期监测药物的不良反应，建议有条件的地区进行血药浓度监测保证安全并有效89o6.对于老年TPE患者：应根据患者的耐受性，尽可能行胸腔穿刺引流减轻症状，保护肺功能。对于中到大量积液患者，胸腔穿刺引流可快速缓解呼吸困难、咳嗽等症状。在明确诊断后，应根据病情及时行胸腔置管引流胸腔积液，及时清除胸腔积液中的炎性物质，可减轻发热症状，并可减轻长时间胸膜炎症反应导致的胸膜增厚和对肺功能的影响。对于慢性局限性包裹性积液进行胸腔积液引流也可减轻对肺组织的压迫，改善肺活量90o胸腔注射尿激酶可溶解纤维蛋白，促进胸腔积液引流，减轻胸膜肥厚粘连91o7.老年患者的诊断性抗结核治疗:部分老年患者耐受有创检查的能力下降,对于不明原因发热疑诊肺结核及不明原因渗出性胸腔积液疑诊TPE患者,经过与患者及家属充分沟通后，可行诊断性（经验性）的抗结核治疗，通过动态观察患者对抗结核治疗的反应，判断抗结核治疗是否有效，作为诊断或排除结核病的依据。诊断性抗结核治疗一般12个月27,也有专家建议23个月。如果治疗后症状无改善或病灶范围持续增大，则应重新考虑肺结核诊断92o老年患者抗结核治疗中除了密切监测治疗疗效反应外，一定要密切监测抗结核药物的不良反应，保证患者安全。（二）老年肺结核化疗方案本共识化疗方案涉及的药物如下：异烟肮：H,利福平：R,叱嗪酰胺：Z,乙胺丁醇：E,利福喷丁：P,左氧氟沙星：Lfx,莫西沙星：Mfx（M）,贝达唯咻：Bdq,利奈哩胺：Lzd,环丝氨酸：Cs,氯法齐明：Cfz,阿米卡星：Am,卷曲霉素：Cm,卡那霉素：Km,丙硫异烟胺：Pto,高剂量异烟明：Hho1.老年利福平敏感肺结核的化疗方案【推荐意见13推荐老年敏感肺结核治疗方案首先选择2HRZE/4HR,其次可选9HRE,对于血行播散性肺结核、胸内淋巴结核、结核性胸膜炎、气管支气管结核、有糖尿病、矽肺基础病及重症肺结核患者建议2HRZEIoHRE治疗方案（投票专家52人：赞成47票，反对2票，弃权3票）。【推荐意见14】推荐老年异烟助耐药肺结核选择69RZELfx,血行播散性肺结核、胸内淋巴结核、结核性胸膜炎、气管支气管结核、有糖尿病、矽肺基础病及重症肺结核患者建议疗程可延长至12个月（投票专家52人：赞成49票，反对2票，弃权1票）。【推荐意见15】不能耐受利福平的老年结核病患者可选择利福喷丁替代，不能耐受毗嗪酰胺的老年结核病患者可结合年龄及具体病情选择唯诺酮（左氧氟沙星或者莫西沙星）制定个体化治疗方案（投票专家52人：赞成49票，反对1票，弃权2票）。参照技术规范及相关指南，对药物敏感老年肺结核，可酌情给予2HRZE4HR>9HR治疗方案，对于血行播散性肺结核、胸内淋巴结核、TPE、TBTB>有糖尿病、矽肺及重症肺结核患者建议2HRZEIOHRE治疗方案13,33,75,78,83,86oWHO2022年推荐了2HPMZ/2HPM方案78,包含利福喷丁剂量为1200mgd,对于老年患者治疗的安全性及有效性还有待于真实世界临床研究来进一步证实。对老年异烟肺单耐药的肺结核给予6-9REZLfx治疗方案，有血行播散性肺结核、胸内淋巴结核、TPE、TBTB等情况，疗程延长至12个月及以上13,76,93,94o尼日利亚有研究对老年肺结核给予2RHZE/6HE及2RHZE/4HR方案，治疗成功率为71.1%8,国内老年肺结核患者接受6-9HRZE/HR方案治疗，好转率达97.85%26。接受异烟朋、利福平、乙胺丁醇、噬嗪酰胺治疗的老年患者中，导致不良反应相关的药物最常见的是毗嗪酰胺，最常见的严重不良事件是肝毒性，其次是胃肠道反应21,80,毗嗪酰胺引起严重不良事件的风险随着年龄的增加而显著增加80o美国疾病控制与预防中心和感