最新：高危饮酒及酒精使用障碍的临床管理指南解读2023.docx

埃文伍德博士(EvanWood)及其研究团队在2023年10月16日的加拿大医学会杂志(CMAJ)上发表了一篇重要的指南，旨在改善加拿大在临床上管理高风险饮酒和酒精使用障碍方面的现状。加拿大物质滥用研究计划召集了一个国家委员会，开发了这一指南。根据这一指南。指南包括15条建议，涵盖了筛查、诊断、戒断管理和持续治疗，包括心理社会治疗干预、药物治疗和社区为基础的项目1LOverviewofclinicalpathwayaaskAboutalcoholaWould"bMrightforustotalkaboutyourrelationshipwithalcohol?"AskingpermissionbuildstrustandcomfortSCREENINGANDDIAGNOSISB"Inthepastyear,howottenhv9youhadmonthan4drinks(ImnaIes)or5drinks(males)onany1occasion?" If1oocasicnOfmore,askfthersaeeingquestions(AUDITC) FormoderateriskofAUD:Providebriefadviceonthehealthrisksandsuggestionsonhowtocutback ForhighriskofAUQDiagnoseusingDSM5TRCrteriaAssesstheirgoalsIfmoderateorsevereAUD1usebriefinterventiontodiscussgoalsandatailoredplan:StopdrinkingCutbackOndrinkingReduceharmsofdrinkingWITHDRAWALMANAGEMENTUsef¼WSS,andwithdrawalLowrbk:outpatient;Rxgabapentin,Clonidinehistorytodetermreiflow.HghristeinpaHenURxshortcaE(Xhighriskofsevereofbe2odiazeprescomplications(e.g.,deliriumtremens,seizures):1.ONG-TERMTREATMENT Medications:(1stline)Rxnaltrexone<xacamprosate;avoidSSRte/antipsychoticsandlong-termbenzodiazepines Psychosocialtreatments:Cognitivebehavioraltherapy,family4)asedtherapy Communitysupports:Supportiverecoveryprograms,peergrps,etc.,UOTCAlCOMUttartfKJWtcif>*tf>CVMumf4onPAMsS-fcfcnCtMtdMSmIoSUteSSWMteCW×rotonmufui9Mbior图1.酒精使用障碍的临床途径总结诊断根据DSM-5-TR,酒精使用障碍诊断基于患者满足阈值标准的临床显著损伤或痛苦的酒精使用，存在其中至少2种症状即表明患有酒精使用障碍（AUD）oAUD的严重程度定义如下：（1）轻度：存在2至2种症状;（2）中度：存在4至5种症状；（3）重度：存在6种或更多症状。（条目如下）在过去一年中，您是否：有过最终喝了比预期更多或更长的时间的情况？多次想减少或停止饮酒，或试图这样做，但无法做到吗？花了很多时间喝酒？或得克服其他饮酒后的影响？强烈的想要喝酒，以至于你不想干其他任何事？发现饮酒（或因饮酒而感觉不舒服）常常会干扰您照顾您的家庭或家人？或造成工作上的麻烦？或造成学业问题？即使会给您的家人或朋友造成麻烦，还是继续喝酒？为了喝酒而放弃或减少对您来说重要或有趣的活动，或使您感到愉悦的活动？多次在饮酒期间或之后陷入会增加受伤几率的境地（如驾车、游泳、使用机器、在危险区域行走或进行不安全性行为）？即使喝酒使您感到抑郁、焦虑或增加了其他健康问题，仍继续喝酒？或是在喝酒后记忆力减退？曾经不得不喝比过去更多的酒才能达到想要的效果？或者发现您喝平时的饮酒量所得到的效果比以前小得多？发现当酒精的作用消失时，您会出现戒断症状，如睡眠困难、颤抖、躁动不安、恶心、出汗、心跳加速或癫痫发作？或者感觉到不存在的东西？建议该指南包括15项建议，包括筛查、诊断、戒断管理和持续治疗，包括社会心理社会治疗干预、药物治疗和社区项目。类别序号具体建议推荐力度证据质量筛查1临床医生应询问成人和青年患者的现有知识，并提供患者教育强弱2所有成人和青年患者都应进行低风险以上的常规饮酒筛查强中诊断3所有高危饮酒筛查呈阳性的成人和青少年患者均应使用DSM-5-TR标准进行AUD诊断性访谈，并进一步评估以告知治疗计划（如有指征）强弱干预4所有高危饮酒筛查呈阳性的患者都应接受简短的干预强中戒5临床医生应使用临床情况（例如既往强中断治疗癫痫发作或既往震颤性澹妄）和PAWSS-16来评估严重酒精戒断并发症的风险，并确定适当的戒断管理途径6对于酒精戒断严重并发症风险较低的患者（例如PAWSS<4）,临床医生应考虑在门诊（例如初级保健、虚拟医疗）提供非苯二氮卓类药物，例如加巴喷丁、卡马西平或可乐定进行戒断管理强中7对于酒精戒断严重并发症风险较低的患者（例如PAWSS<4）,临床医生应考虑在门诊（例如初级保健、虚拟医疗）提供非苯二氮卓类药物，例如加巴喷丁、卡马西平或可乐定进行戒断管理强弱8所有完成戒断治疗的患者都应接受持续的AUD治疗强强治疗与护9社会心理治疗干预：对于轻度至重度AUD成人和青少年患者，应获得有关社区专科医生主导的社会心理治疗干预的信息强弱理10药物疗法：中度至重度AUD成人患者应给予纳曲酮或阿坎酸作为一线药物治疗，以支持实现患者确定的治疗目标（1）纳曲酮推荐用于以戒酒或减少饮酒为治疗目标的患者。（2）阿坎酸推荐用于以戒断为治疗目标的患者强中11对于中度至重度AUD成人患者，如果对一线药物没有益处、有禁忌证或表示偏好使用一线替代药物，可以给予托毗酯或加巴喷丁强强12成人和青少年患者不应使用抗精神病药或SSRI抗抑郁药来治疗AUD强中13不建议患有AUD并发焦虑或抑郁障碍的成人和青少年患者开具SSRI抗抑郁药强弱14苯二氮卓类药物不应作为AUD的持续治疗强强社区支持15应向轻度至重度AUD成人和青少年患者提供有关社区同伴支持小组和其他以康复为导向的服务的信息，并将其转诊至其他以康复为导向的强弱服务。表1该指南提出的15项建议治疗WithdrawalmanagementpathwayforalcoholusedisorderAssessment and goal-settingIf PAWSSi 4, inform patient of risks of unsupervised withdrawal1. Dbcusspatient'streatmentgoals2. AssessriskofseverecomplicationsbyadministeringPAWSS.Takenoteofpastcomplications(eg,seiZUreSVOTs)Iswithdrawalmanagementrequiredorpatienthasgoalofabstinence?Risk stratificationLow risk of severe complicationseg. PAWSS <4YESHigh risk of Mvert complicationse g. PAWSS >4,past seizureOutpatient careInpatientcareInpatientcareOutpatient careLocation of care Patient meets criteria for outpatient caret Plan for regular follow-up (eg, in dink, virtually) If ContraindiCdtiom to outpatient care (eg, homelessness)Recommended option Only H inpatient faculty is not available or not Pfeferred Plan for regular follow-up (eg., in clinicv virtually)Medications!1. Prescribe nonbenzodiazepines (egM gabapentin)2. Use ClWA-ArS or SAWSQ to assess withdrawal symptoms and to inform Ongoingcare3. Monitor for emergence of severe withdrawal and other concerns (e.g., continued alcohol use)1. Prexribe benzodiazepines2. Use CIWA Ar OrsAWSQat initiMion and during Withdrawalto inform dosing (symptom-triggered)1. Presaibebenzodia2epnes as a short-term, tapered schedule over 5-7 days*2. UseCIWA-Ar§ or SAWSI to assess withdrawal symptoms3. Monitor foe emergence of severe withdrawal and Otherconcems (e.g., continued alcohol use)Ongoing care planning图2.戒断治疗的路径作为心理社会治疗的补充，中度至重度AUD的成年人也应该在初级保健中提供药物治疗，纳曲酮或阿坎普罗作为一线治疗。一线治疗方案二线治疗方案特点纳洛酮阿坎酸酯托口比酯加巴喷丁有效防止再次大量饮酒的NNT防止恢复饮酒的NNT为12大量饮酒天数减少9.0%减少大量饮酒天数（Hedges'性为12防止恢复饮酒的NNT为20减少渴望（Hedges'g=0.144J效应量）增加戒酒天数11天饮酒天数减少6.5%将戒酒维持至12个月的几率增加g=0.5478中等效应量)合饮酒时开始是安全的，但在戒断饮酒时可安饮酒时开始是并饮酒管理后可能更有效全启动治疗安全的，但如果患者戒酒3天可能更有效拉过敏目前使用过敏严重肾功过敏怀孕或过敏忌任何阿片类药能损害母乳喂计划怀孕窄症物（处方药或非医疗药用）急性阿片类药物戒断急性肝炎或肝衰竭养角型青光眼肾结石注肾功能损害严中度肾功能损同时使用丙肾功能损害怀意重肝功能损害18岁<青戊酸易患酸孕和哺乳18岁事害同时使用年患者和6中毒的病症<青年患者和6项其他潜在的肝5岁>以上患者或疗法5岁>以上患者毒性药物怀孕和哺乳18岁<青年患者，秒同时使用阿片类药物和其他中枢神经系统抑制剂呼吸功能受损神经系统疾病或认知障碍药恶心、头痛和腹泻、呕吐和腹精神运动迟共济失调、言语物头晕从低剂痛缓、注意力不不清和嗜睡副量或禁欲开始集中、言语或作可以减少不良语言问题、嗜用反应睡、疲劳和情绪障碍从低剂量开始并逐渐增加剂量可以减少不良反应剂25mgQD,2×333mg片滴定：根据耐起始剂量：100量持续3天滴齐UTID受情况，滴定-300mgTI定：根据耐受至2×50mD滴定率：PR情况，在2周g片剂，连续N至1800m内滴定至50数周服用BIg,每日最大剂mgQDD量表2.药物治疗推荐总结该指南通过收集循证医学证据，总结归纳药物治疗(例如，纳曲酮，阿卡普酸)和心理和心理健康干预的建议，同时也寻求解决常见发生的无效和潜在有害的处方和其他做法。该指南的目的是支持初级保健提供者和服务机构为AUD患者提供更有效的常规治疗，作为实践标准，从而改善健康状况，并有可能在卫生和社会系统中节省相当大的成本。虽然该指南基于加拿大AUD患者提出，但作为在中国的精神心理医生依然可以在该指南中学习到一些临床的知识，如AUD患者的阶段治疗的干预手段等，该指南总结的建议对我们日常诊疗仍有着指导作用。参考文献1WoodE,BrightJ1HsuK,etal.Canadianguidelinefortheclinicalmanagementofhigh-riskdrinkingandalcoholusedisorder.CMAJ.2023.195(40):E1364-E1379.