消化内科内镜十二指肠乳头括约肌切开术诊疗精要.docx

消化内科内镜十二指肠乳头括约肌切开术诊疗精要内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)是由内镜逆行胰胆管造影(endoscopiCretrogradecholangiopancreatography,ERCP)诊断技术发展而来的，因此目前把ERCP分为诊断性ERCP(diagnosticERCP)和治疗性ERCP(therapeuticERCP)两种类型。治疗性ERCP又包括很多方面，如经十二指肠镜胆道结石取石术、胆道狭窄扩张术、胆道内支架的放置和鼻胆管引流技术、胰管结石取石术和鼻胰管引流术及经口胆道镜和胰管镜等，而这些技术的开展首先需要行EST。EST是技术要求很高的操作，必须经过严格的培训，操作医师必须是专职的内镜医师，最好是由外科医师来担任,如果是内科医师，也必须非常熟悉局部的应用解剖，并且尽可能得到外科医师的支持，因为胆道疾病患者多数是外科患者，需要外科医师提供患者信息，一旦发生比较严重的并发症可能还需要外科手术。内镜治疗并不是一个人能完成的，必须由一组人来共同协作完成，包括护士、技术员以及放射科工作人员等。良好的配合是治疗成功的关键，尤其是护士的配合，因此内镜护士也必须经过专门培训。一、适应证和禁忌证(一)适应证(1)胆总管结石(包括原发性胆总管结石、继发性胆总管结石、胆总管探查术后残留或复发结石等)患者。(2)急性梗阻性化脓性胆管炎患者：可急诊放置鼻胆管引流，引流出感染的胆汁，待病情稳定后再解决原发病。若为胆总管结石引起的胆管炎，患者条件许可时，可急诊行EST后用网篮取出结石，解除梗阻。(3)胆道蛔虫症患者：内科治疗效果较差，外科开腹手术创伤大，而内镜治疗方法简单，效果满意。(4)乳头或胆总管下端炎性狭窄者。(5)乳头或壶腹部肿瘤以及胆道肿瘤者：采用EST治疗或同时放置内支架引流，解除黄疸，为择期手术提供有利条件，对无法手术切除者放置内支架可提高其生活质量。(6)乳头括约肌功能异常者。(7)胆道手术后胆漏者，开腹或腹腔镜胆囊切除术后胆漏者：可通过EST治疗或放置鼻胆管接负压充分引流胆道,使胆漏得以治愈。(8)胆囊结石本身不是EST的适应证，但出现下列情况时，可采用EST治疗：年老体弱不能耐受手术的胆囊结石患者同时伴有胆总管结石的；胆囊结石伴有反复胰腺炎患者，经EST治疗后消除胆总管下端狭窄，排出胆总管结石是防止胰腺炎再发的一种措施；胆囊结石合并胆总管结石患者，EST治疗胆总管结石，腹腔镜下切除胆囊。（二）禁忌证同ERCP术o二、十二指肠乳头切开方法（一）主要设备1 .十二指肠镜十二指肠镜分为诊断用十二指肠镜和治疗用十二指肠镜两种，主要的区别是工作通道的内径不同，工作通道为2.8mm和3.2mm的十二指肠镜主要用于诊断，工作通道为4.2mm的十二指肠镜可完成各种治疗，而工作通道为3.7mm或38m的十二指肠镜可以完成一般的治疗。2 .高频电发射器高频电发射器有凝固电流、切割电流和混合电流等选择,有些医生怕切开时引起出血，过多使用电凝，电凝后组织产生凝固，不易进一步切开，而且凝固会造成胰管开口破坏、堵塞，影响胰液引流，导致急性胰腺炎的发生。单纯使用切割电流容易引起出血，大多数医生习惯于使用混合电流。3 .切开刀切开刀的种类很多，主要有拉式切开刀（pul-type）、推式切开刀（PUSh-type）和针状切开刀（needleknife）等，还有特殊类型的切开刀（如毕罗氏11式切开刀）。4 .导丝导丝的种类有很多，如Taflon材料、亲水导丝等，导丝表面有条纹的称为斑马导丝，便于内镜下观察；也有金属导丝，硬度较大，主要用于通过肿瘤所致的各种狭窄。导丝一般在X线下都能显影，有助于了解其位置。5 .取石篮取石篮一般由4根钢丝组成，打开后钢丝自动撑开，便于结石套入。6 .气囊导管气囊导管在注气后呈球形，直径为820mm,气囊导管中间可通过导丝，也可注入造影剂，有些气囊导管在头端和后方各有一个造影剂出口，注入造影剂后可分别了解气囊上下的充盈情况。气囊导管的主要作用是用于取石，另一个作用是用于造影，乳头切开后的插管造影，造影剂很快流出，用气囊压迫后使胆道有良好的显影。气囊导管也可用于调整导丝进入肝内胆管的方向。7 .碎石篮碎石篮的基本结构和取石篮一样，主要是钢丝的强度更大，其外套管是金属的，即使较坚硬的结石也能被绞碎。由于碎石篮较硬，不利于插入胆道及套住结石，因此碎石篮的金属外套管内另有塑料外套，完成插管及套住结石后再送入金属套管进行碎石。（二）术前准备术前准备同ERCP,重点了解其凝血功能，包括出血时间、凝血时间和凝血酶原时间。(三)切开方法EST的方法很多，有退刀切开法、进刀切开法、针状切开刀切开法等，以退刀切开法最为常用。此外，还有些特殊情况下的切开，如乳头旁憩室、胃大部切除毕罗氏11式吻合术后的乳头切开等。1 .退刀切开法退刀切开法是乳头切开的基本方法，也是最常用的方法,一旦选择性插管成功后即可采用此方法做乳头切开。很多内镜医师习惯先使用普通造影插管完成造影，若有乳头切开指征，则导管插入胆道深部，经造影管插入导丝，然后退出导管，再沿导丝插入切开刀，准备切开。通常为避免更换导丝的麻烦，对于有可能行EST的病例可直接使用切开刀进行插管，使用切开刀插管可能较普通插管更容易成功,因为其通过拉紧和放松刀丝可调节插管方向，有利于插管的成功。使用切开刀插管最好选用双腔切开刀或三腔切开刀，因为插管困难时还可以利用导丝完成插管并同时行造影。一旦插管成功，明确切开指征，再次检查电切设备。在切开之前，明确乳头和结石的大小，以决定需要切开的长度及安全性。切开时可保留导丝，因为导丝的存在可增强切开刀的稳定性，在切开的过程中切开刀也不容易滑出，可避免反复插管，对于初学者尤其适用。乳头切开时可适当拉出镜身，并使用抬钳向上慢慢切开。初学者往往因为怕导管滑出而刀丝进入太多，影响电切效果。如果踩电切踏脚后乳头处无反应，则需要检查是否电切刀插入过深。一般使用刀丝的前1/3接触组织，目前OlynIPUS有一种切开刀(CleverCut)前1/3刀丝裸露，后2/3刀丝表面有绝缘膜，可指导内镜医师选择合适的部位做电切，对于初学者尤为适用。在电切过程中，最好用电切电流或混合电流，如果一开始即使用电凝电流，会造成乳头部组织凝固，从而影响电切，造成该部位不容易切开，这时如果增大电流量或用力拉紧刀丝，有可能造成突然快速切开，引起大出血。过多使用电凝会使胰管开口处的组织凝固，影响胰液引流，也是造成术后胰腺炎的主要因素。电切刀的方向一般选择在11点钟至12点钟位置，该范围为安全区，如果不在这个范围内，则容易发生出血、穿孔。钢丝牵拉过紧，切开刀易偏向右侧，可能破坏胰管开口，产生胰腺炎。因此在乳头切开前应仔细检查切开刀钢丝的位置,如位置不对应重新定形，可用手指将切开刀头端向左侧旋转,再拉紧钢丝并检查位置。刀丝较短的切开刀拉紧时易向右侧偏斜，刀丝较长者位置容易固定在12点钟位置，但要注意切开时必须使刀丝全部暴露出内镜，避免刀丝接触内镜引起短路。在切开过程中应密切注意刀丝位置，不能离开安全区。切开刀偏向右侧时调整的方法是用手指将切开刀头端向左侧旋转，也可在切开时利用镜身向左侧旋转来纠正。十二指肠乳头的最大切开长度因人而异，有学者认为可以切开至乳头的第三个皱赞，实际上乳头皱赞是十二指肠的黏膜皱褶，并不完全代表其下方胆管的情况，而且并不是所有的乳头均有皱赞。一般来说，胆总管呈斜形进入十二指肠壁，镜下可见乳头较长者，乳头部有结石嵌顿或曾有结石嵌顿者及胆总管有扩张者，乳头可切开较大；而乳头较小，胆总管不扩张者做切开时要小心。在实际操作时要注意的是乳头切开并不是乳头表面的切开，而是乳头深部括约肌的切开,有些医师往往没有注意到这一点。乳头是否充分切开的判断方法是拉成弓形的切开刀或者充气的取石气囊能否自由通过。此外，乳头切开的大小还要根据具体需要而定，若结石较小或者仅为放置支架则不必做很大的切开。2 .进刀切开法进刀切开法在临床上较少应用，主要用于切开刀无法直接插入者，如下端有狭窄、肿瘤等，可一边插入一边切开，直到插入胆总管后再采用退刀法做完全切开。3 ,针状切开刀切开法针状切开刀切开法在临床上也较少使用，主要用于如下几种情况：常规插管不成功者；乳头部结石嵌顿而切开刀无法插入者；已放置支架者。乳头部结石嵌顿时乳头明显隆起，用针状刀在乳头上方胆总管的走行方向纵向切开，也称为乳头开窗术，切开后可直接排出结石。如果需要做更大的切开可再插入切开刀，用退刀法使乳头完全切开。已放置支架者可沿支架切开，方便且较为安全。对于一般插管不成功者采用此方法必须慎重，因为这类患者的乳头很难正确剖开且胆总管不易找到，除非胆总管下端有明显扩张者。因此必须是很有经验的医生才可采用该方法。4 .介入引导法切开乳头采用上述方法无法完成切开而又必须切开乳头者可采用介入引导法。具体方法是通过经皮肝穿刺的方法插入导丝,经乳头进入十二指肠，若患者有T管也可经T管插入，内镜插入十二指肠，看到导丝后使用圈套器拉出导丝，再沿导丝插入切开刀完成切开。5 .毕罗氏11式胃大部切除术后的乳头切开毕罗氏11式胃大部切除术后患者行ERCP时，内镜必须通过输入律逆行进入十二指肠，这时看到的乳头方向正好和正常方向相反，插管的难度并不大，但刀丝的位置在6点钟位置，而不是12点钟位置，在这个方向切开是无效且危险的。一般采用的方法有两种：使用毕罗氏II式切开刀，呈乙状形或反弓形，插入后，刀丝的位置正好在12点钟位置；先插入内支架管，再用针状切开刀沿内支架管切开。前一种方法切开刀的位置较难控制，后一种方法则较为安全。6 .结石嵌顿的乳头切开结石嵌顿后常规插管很难插入，可用切开刀把结石顶入胆总管后再行插管，也可通过先插入导丝的方法，导丝沿结石旁插入后再插入切开刀，还可采用上述针状切开刀切开法。三、取石方法（一）自然排石法一般认为乳头切开后小结石可自行排出，但如果乳头切开不充分，或结石稍大，在排石过程中可能会出现结石嵌顿，继发急性胆管炎、急性胰腺炎，因此主张切开后直接取出结石。如果确实由于某种原因不直接取出结石，也可以放置鼻胆管引流，一方面可以防止结石嵌顿，另一方面还可以通过引流管造影，了解结石的排出情况。（二）直接取石术一般取石的方法有两种，即取石篮取石术和气囊取石术。1 .取石篮取石术胆总管结石直径小于1.5cm者可通过切开的乳头取出，直径为L52cm的结石也可在乳头足够切开后取出，取石的方法是经切开的乳头插入取石篮，超过结石位置，然后打开取石篮，向下拉取石篮，并抖动取石篮，使结石进入取石篮内，拉紧取石篮，套住结石，向下牵拉取石篮至胆总管下端，内镜头端靠近乳头并拉紧取石篮，再调节内镜头端向下，使内镜头端远离乳头，并使镜身向右旋转，即可拉出结石。需要注意的是，如果有多颗结石，应由下而上逐一取出，假如先取上面结石，下方的结石将影响其排出，如果一起带出，有可能引起乳头撕裂。取石时要在结石上方打开取石篮，如果在结石下方打开后再插入取石篮取石就有可能把结石推入胆管深部，甚至进入肝内胆管，影响取石。如果结石较大，套住后无法从乳头拉出，可将结石再送入胆总管内，并解套，然后再采用其他方法碎石后取石。如果结石既不能拉出，也不能送入胆总管，造成结石嵌顿，可采用Soefendre碎石器碎石，具体方法见并发症的预防及处理。取石篮的质地较硬，进入肝内胆管的方向很难调节，因此肝内胆管结石取出较为困难，采用导丝引导取石篮就较方便，即取石篮内可通过导丝，沿导丝插入取石篮即可到达结石部位。2 .气囊取石术气囊取石术是乳头切开后插入气囊导管，超过结石部位,然后注气使气囊充盈，往下牵拉气囊带出结石。需要提醒的是，必须根据胆总管的直径不同选择不同型号的气囊，因为气囊太小结石会从气囊与胆管壁之间滑过，无法取出结石。气囊取石主要用于较小的结石和泥沙样结石，这两种结石使用取石篮不易取出。对于较大的结石，气囊取石效果较差。气囊在注气之前一定要明确其位置，如果气囊在较细的肝内胆管、胆管的狭窄处或胰管内并充盈气囊，就有可能造成损伤。插入气囊时有可能将结石推入肝内胆管，可先使导丝通过结石，再沿导丝插入气囊。气囊导管既可用于取石又可用于造影，取石后气囊导管插至肝总管充盈后一边往下拉一边注入造影剂，既可再次清除胆管内的残余结石，又可通过造影了解是否有结石残留。气囊导管的缺点是容易破裂，而且价格较贵。3 .碎石术对于结石直径大于2cm者，虽然采用上述的方法也可取出结石，但会增加出血和穿孔的可能，因此必须先碎石，然后再行取石。碎石的方法很多，最简便而经济的方法是采用机械碎石篮碎石，也可应用体外冲击波碎石和子母镜下激光或液电碎石。(1)机械碎石术：当结石较大，普通取石篮无法取出结石时，可使用机械碎石篮进行碎石。同常规取石一样，首先把结石套住，然后进行碎石。碎石后再使用普通取石篮取出结石碎片，较小的碎片可通过切开的乳头自行排出。对于结石较多，一次取净困难者，最好能放置鼻胆管引流或临时塑料支架，以免残留结石造成嵌顿而继发急性胆管炎。如果胆管内充满结石或结石过大无法通过或打开碎石篮时，就不能采用机械碎石的方法，此时可采用体外冲击波碎石术或手术治疗。(2)体外冲击波碎石术：体外冲击波碎石术治疗胆总管结石疗效较为满意，但一般仍需要通过内镜取出结石碎片。对于肥胖患者及胆总管下端胰头十二指肠后的结石定位较困难，因而碎石效果欠佳。碎石后结石碎片有可能造成胆管下端梗阻而引起急性胆管炎，因此最好事先放置鼻胆管引流。放置鼻胆管引流的优点是可通过引流管注入造影剂，便于碎石时的定位和了解碎石的结果。(3)子母镜下激光或液电碎石术：子母镜又称经口胆道镜，即在十二指肠镜下行乳头括约肌切开后插入子镜，通过子镜可直接观察胆管内的情况，对于胆管内的结石可在直视下利用激光或液电碎石的方法直接碎石，碎石效果满意。但子镜价格较贵而且容易损坏。(4)溶石剂的使用：通过鼻胆管引流管注入溶石剂治疗胆道结石理论上是可行的，但效果并不满意，而且非常费时，除非患者有特殊原因不适于内镜取石术方可使用本方法。四、并发症的预防及处理随着内镜技术的发展，越来越多的胆胰疾病可以通过治疗性ERCP技术得到有效的解决。EST作为治疗性ERCP最基本的技术因而被广泛地应用于临床。然而EST并不是一种简单的操作，有一定的并发症发生率，因而也使EST技术的发展受到了相应的限制。EST的并发症发生率较诊断性ERCP要高，一般为3%6%,也有报道高达20%。因此，如何降低EST的并发症一直是内镜医师所关注的。EST并发症的发生常常是不可避免的,其原因非常复杂，有些和操作医师的技术有关，而有些则和局部解剖、原发病等因素有关。如何减少并发症的发生及一旦发生并发症如何及时明确诊断、采取积极有效的处理，对推广ERCP技术而言是急需解决的问题。（一）急性胰腺炎急性胰腺炎是ERCP诊断和治疗后最常见的并发症，发生率约为3%。其主要原因如下：造影时反复使胰管显影和注入过量造影剂，插管、导丝和取石篮等对胰管的机械性损伤,反复插管后乳头的水肿以及括约肌的痉挛，碎石或取石后残留结石造成梗阻从而继发胆源性胰腺炎也是原因之一。EST所致的急性胰腺炎发生率并不比诊断性ERCP所发生的高，但EST时过度电凝使胰管开口处的组织凝固影响胰液的引流肯定是引起术后胰腺炎的原因之一。此外，既往有胰腺炎病史者行ERCP术后胰腺炎的发生率较高。减少EST术后的并发症必须提高操作医师的熟练程度,最好掌握选择性插管技术，避免反复使胰管显影，完成插管后只能注入少量造影剂，若发现插管进入胰管内必须立即停止注入，在没有明确插入胆总管之前不能注入大量造影剂。在插管时还要避免用力过猛，造成黏膜下注射。做EST时切开刀不要偏向右侧损伤胰管，不要过度使用电凝。在处理EST术后出血时常采用局部注射和止血夹等方法，应避免损伤胰管开口。若怀疑胆道有残留结石者最好能放置鼻胆管引流。对于是否能用生长抑素类药物预防胰腺炎的发生尚有分歧，但多数学者认为术前、术后使用生长抑素类药物能减少胰腺炎的发生。EST术后胰腺炎一般为轻型，经内科保守治疗数天后痊愈，较少发展为重症胰腺炎而需要外科手术。一旦诊断为胰腺炎，应密切观察腹部体征及全身情况，并按照胰腺炎的常规处理。如果存在胆道残余结石者，应予以取石或引流。（二）急性胆管炎EST术后有可能发生急性胆管炎，其原因常与原发病有关，如存在胆总管结石、胆道有梗阻（包括良性狭窄及恶性肿瘤）等。内镜及附件的消毒不彻底也是原因之一。因此对于存在胆道梗阻的患者，EST术后最好能放置引流管。对于取石术后怀疑胆道还有残留结石者最好能放置鼻胆管引流。术前预防性使用抗生素及术后抗生素的应用也是防止胆管炎的有效方法。（三）败血症EST术后败血症主要发生于术前就存在胆道感染的患者,ERCP时注入造影剂会加重胆道内的压力，使感染逆行进入血液。因此，对于胆道感染患者，ERCP前必须使用抗生素，造影管插入胆总管后最好能先抽取胆汁然后再注入造影剂，并要控制注入的量及压力，造影结束后尽可能抽出造影剂，若明确有胆道梗阻者，造影后必须放置鼻胆管引流。如果造影后无法放置鼻胆管引流应考虑做经皮肝穿刺放置引流或开腹手术引流，可避免败血症的发生。一旦发生败血症，必须及时引流，不能观察等待。（四）出血EST术后发生出血的发生率约为2%,其主要原因包括患者凝血功能异常、急性胆管炎时乳头部的充血水肿、切开的速度太快、使用针状切刀不当及乳头切开后取出较大的结石时引起乳头撕裂，造成出血等。部分患者可能存在解剖异常的十二指肠后动脉，一旦损伤可能会引起大的出血。因此EST术前应详细询问病史，有无血液系统疾病、服用阿司匹林类药物史，梗阻性黄疸的患者术前应使用VitK,治疗。切开时可选择混合电流，速度不要太快，尤其是接近切开顶端时应更慢，因为此处组织较厚。EST后少量渗血都会自行停止，如果有活动性出血应予以处理，可再用切开刀对切开的边缘进行电凝，但效果常不理想，一般可使用硬化剂注射针或直接用插管在切开的黏膜下注射1：100OO的肾上腺素或硬化剂，注意应在切开边缘及顶端的黏膜下注射，避免注射过深，注射至胰管开口及胰腺组织内则可能引起胰腺炎。如果注射后乳头部水肿明显,而同时乳头切开不充分者，会影响胆汁引流，最好能放置鼻胆管引流。若无注射器械或注射后仍有出血，可采用胆总管内插入气囊，注气后向下牵拉压迫镜面数分钟以止血，也可采用止血夹止血。一般出血经上述方法均能得到控制，若为十二指肠后动脉损伤引起出血，量较大，很快影响视野，内镜下止血很困难时，应采取外科手术。（五）穿孔EST穿孔的发生率小于1%,发生穿孔的原因包括切开过大、切开方向偏离、使用针状切开刀不当、取出大结石时造成乳头撕裂以及乳头旁憩室等。EST切开的长度不能超过胆总管的十二指肠壁内段，一旦超过即发生穿孔。由于乳头部狭窄插管困难而使用针状切刀切开有时是相当困难的，操作不当容易发生出血和穿孔。因此，对于经验不是非常丰富的医师应尽量避免采用针状切刀切开。穿孔的诊断并不困难，有时在术中就会发现，若切开过大，插管时发现偏离胆管和胰管方向，注射造影剂后可见造影剂在腹膜后弥散，而胆管、胰管并不显影等。虽然EST术后出现腹痛以胰腺炎的可能为大，但仍要考虑穿孔的可能,腹部X线片或透视一般不会有膈下游离气体，因为穿孔发生于腹膜后，所以主要看是否有造影剂漏到腹膜后或腹膜后是否有积气，一旦出现上述征象，即可证实有穿孔；也可行CT检查，可发现腹膜后十二指肠周围积气和积液。部分患者可出现颈部皮下气肿。发现穿孔后最好与外科医生联系，讨论治疗方案。较小的穿孔可行保守治疗，如果仍有胆道问题没有解决，可急诊外科手术一并处理。如果术中就发现穿孔较大或术后体征明显，也应及早剖腹手术。保守治疗的内容包括抗生素的应用、禁食及胃肠减压，生长抑素类药物等应用以减少消化液的分泌。若在EST过程中就怀疑有穿孔时可放置鼻胆管引流，事后发现穿孔则不必强调再放置引流管。一般较小的穿孔经保守治疗多能治愈。在保守治疗过程中应密切观察病情，随访B超和CT,了解有无腹膜后脓肿形成。若有腹膜后脓肿形成应予以及时引流，可采用B超定位下行腹膜后脓肿穿刺引流或外科手术引流。B超定位下穿刺引流是一种简单、有效的引流方法，脓液稠厚时可予以生理盐水冲洗，一般穿刺引流管较细，可通过扩张探条扩张后更换较粗的引流管，以便于引流。若仍然引流不畅，应及早手术引流。手术途径可经腰部直接进入腹膜后脓腔。（六）取石篮嵌顿取石篮套住结石向下拉出时如果结石较大有可能造成结石嵌顿，这时结石既不能拉出，也不能送入胆总管，因此在取石之前应根据结石大小及乳头切开的情况估计结石是否能拉出，如果结石较大，应碎石后再取石。对于胆总管末端狭窄段长度超过L5cm者，EST不能有效切开狭窄，因而取石时容易发生嵌顿。发生取石篮嵌顿后不要使用暴力拉出,以免造成出血和穿孔等并发症。可采用SOehendre碎石器进行碎石，方法是剪去取石篮把手，在取石篮外套上金属外套管进行碎石，其原理相当于机械碎石篮。如果没有上述碎石器械，应行外科手术。（七）迟发性并发症EST术后有可能出现迟发性出血，排出的巨大结石可造成结石性肠梗阻，胆囊未切除者可能发生急性胆囊炎，长期随访发现部分患者胆道复发结石，切开乳头发现再狭窄等。乳头切开后可能会发生十二指肠内容物反流进入胆道，但由于引流通畅，故很少发生胆管炎。要减少EST的并发症除应注意上述因素以外，还必须掌握其指征，尽量避免不必要的切开。有统计表明，诊断性ERCP和治疗性ERCP的并发症发生与操作时间有关，操作时间长者其并发症的发生率高，主要原因是操作困难而增加了风险。因此，不要过分强调EST的成功率，应在保证安全的前提下提高成功率，对于操作困难者，除非必要，不然可放弃而采用其他手段。