消化内科肠易激综合征疾病诊疗精要.docx

消化内科肠易激综合征疾病诊疗精要肠易激综合征(iitablebowelsyndrom,IBS)是一种常见的、病因未明的功能性疾病。好发于中青年，女性多见。其突出的病理生理变化为肠运动功能异常和感觉过敏。临床上以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征。本征患者的生活质量明显低于健康人，耗费大量的医疗资源。近年来，本征病理生理、诊断与治疗均取得了长足进展。一、流行病学因本征目前仍然是根据症状及排除器质性病症来进行诊断，流行病学调查又多使用问卷的方式进行，故存在标准不统一、文化背景差异等方法学上的问题。有可能目前的流行病学数据存在一定的偏差，但学者们仍认为还是能反映其基本的流行病学趋势。IBS的流行病学特征有以下几方面。(1)欧美等经济、文化发达地区发病率较高，达8%23%,而亚非等经济发展中地区较低为5%10%。(2)中青年人好发，女性较男性更易罹患，唯有印度有报告男性多见。(3)就社会经济情况而论，受教育程度高者、经济收入较高者为发病危险因素。在我国，城市人口的发病率高于农村。(4)本征仅有少部分患者就医，就医率为10%50%。但在消化病专科门诊中20%40%为IBS患者。二、病因与发病机制(一)病因本征的病因不明。可能的高危因素有精神因素、应激事件、内分泌功能紊乱、肠道感染性病后、食物过敏、不良生活习惯等。(一)发病机制迄今，仍未发现IBS者有明显的形态学、组织学、血清学、病原生物学等方面的异常，但近来功能性磁共振及正电子体层扫描(PET)的研究发现，IBS患者在脑功能代谢方面不同于对照组。目前认为IBS的主要病理生理改变可归纳为胃肠动力异常和感觉功能障碍两大类。1 .胃肠动力异常迄今为止，已发现的IBS胃肠动力异常有多种类型，但没有一种见于所有的IBS患者，也没有一种能解释患者所有的症状。另一方面，部分患者在不同的时期可能出现不同的动力学异常。胃肠动力紊乱与IBS的临床类型有关。在便秘型IBS慢波频率明显增加；高幅收缩波减少；回-盲肠通过时间延长。而在腹泻型IBS则正好相反。2 .感觉异常IBS感觉异常的研究是最近的热点之一。研究涉及末梢、脊神经直至中枢神经系统。IBS直肠容量感觉检查的结果表明，患者对容量的感知、不适感觉的阈值均明显低于正常对照组。脊髓对末梢传入的刺激可能存在泛化、扩大化、易化的作用。功能性磁共振和正电子体层扫描（PET）的研究表明，IBS患者脑前扣带回、前额叶及边缘系统的代谢活性明显高于对照组，而这些区域与感觉功能密切相关。三、临床表现本征起病隐匿，部分患者发病前曾有细菌性痢疾病史,少数患者幼年时可能有负性心理事件史。症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数十年之久。本征虽可严重影响患者的生活质量、耗费大量的卫生资源，但对患者的全身健康状况却影响不大。精神因素、饮食不当、劳累等是症状发作或加重的常见原因。常见的临床表现为腹痛及排便习惯和粪便性状的异常。（一）腹痛腹痛多位于左下腹、下腹或脐周，不固定且定位不精确。其性质多为隐痛，程度较轻。也有程度较重者呈绞痛、刺痛。腹痛几乎不发生在夜间入眠后腹痛，多发生在餐后或便前,排便或排气后腹痛可缓解或减轻。（二）排便习惯及粪便性状改变本征之排便习惯改变分便秘、腹泻、腹泻便秘交替3种类型。便秘者，多伴排便困难，其粪便干结成团块状，表面可附有黏液。腹泻者，一般每日排便35次，呈稀糊至稀水样。便秘腹泻交替者，可交替出现上述便秘、腹泻之特征。还有部分患者，在一次排便中，初起为干结硬便，随后为稀糊，甚至稀水样便。也有患者述伴有排便不尽感和排便窘迫感。(三)其他症状部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、疑病妄想等精神症状或头昏、头痛等。但不会有贫血、消瘦、营养不良等全身症状。其他腹部症状还有腹胀、腹鸣、暧气等。(四)体征本征无明显体征，多仅有腹痛相应部位之压痛，但绝无肌紧张和反跳痛。肠鸣音多正常或稍增强。四、诊断与分型目前，在临床实践中，IBS的诊断仍然是建立在医生对症状评价的基础之上。但对伴有发热、体质量下降、便血、贫血、腹部包块、红细胞沉降率增快等报警征象者，应行相应检查，以排除器质性疾病。必须强调，对临床诊断或拟诊IBS的患者，无论有无报警征象，无论其对治疗的反应如何，都应随访，以排除潜在的器质性疾病。目前，国际上流行的诊断标准为1999年提出的罗马II标准，但学者们仍然认为Manning标准有一定价值。(一)罗马II标准(1)在过去的12个月中，至少累计有12周(不是必须连续的)腹痛或腹部不适,并伴有以下3项症状中的2项：腹痛或腹部不适在排便后缓解；腹痛或腹部不适发生伴有粪便次数的改变；腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变。(2)以下症状不是诊断所必备，但属IBS的常见症状，这些症状越多则越支持IBS的诊断：排便频率异常，每日排便超过3次或每周排便少于3次；粪便性状异常(块状/硬便或稀水样便)；排便过程异常(费力、急迫感、排便不尽感)；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。(3)缺乏可解释症状的形态学改变或生化异常。(4)分型：根据临床症状，分为腹泻型(IBS-D).便秘型(IBS-C)和腹泻便秘交替型(IBS-A)o分型诊断的症状依据为：每周排便少于3次；每日排便超过3次；块状或硬便；稀便或水样便；排便费力；排便急迫感。腹泻型：符合项中之1项或以上，而无项；或有项中之2项或以上，可伴有项中1项，但无项。便秘型：符合项中之1项或以上，而无项；或有项中之2项或以上，可伴有项中之1项。腹泻便秘交替型：上述症状交替出现。(二)Manning标准其标准包括以下6项内容。(1)腹痛便后缓解。(2)腹痛初起时排便频率增加。(3)腹痛初起时排稀便。(4)腹胀。(5)黏液便。(6)排便不尽感。五、治疗IBS治疗应强调综合治疗和个体化治疗的原则。治疗药物的选择主要在于能去除或阻止诱因；阻断发病机制的某个环节；纠正病理生理变化；缓解症状。(一)一般治疗建立相互信任的医患关系，教育患者了解本病的本质、特点以及治疗等相关知识，是IBS治疗的基础。建立良好的生活习惯，是IBS治疗的第一步。一般而言，IBS者的食谱应是清淡、易消化、含有足够的营养物质。应避免可能引起过敏的食物。便秘者，应摄入高纤维素食物。腹胀者应少摄取豆类等易产气的食品。(二)按临床类型治疗1. IBS-D的治疗IBS-D的治疗可选用吸附剂蒙脱石（商品名思密达）、药用炭等。5-羟色胺3（5-HT3）受体抑制剂阿洛司琼对IBS-D有较好疗效，但伴发缺血性肠病的发生率较高，目前美国FDA仅限于在医师的严密观察下使用，此药尚未在我国上市。小槃碱和微生态制剂也可用于此型的治疗，但需更多的研究来评价其有效性。应该强调，如无明显继发感染的证据，不应使用抗菌药物。洛哌丁胺等止泻剂仅用于腹泻频繁、严重影响生活者，切忌大剂量、长期应用。匹维澳铁、曲美布汀对腹泻型或便秘型都有一定疗效。2. IBS-C的治疗并非所有的泻剂都适合于便秘性IBS的治疗。大量的研究结果推荐用5-HT,受体部分激动剂替加色罗（商品名泽马可）、渗透性或容积性泻剂来治疗IBS-C。刺激性泻剂，特别是含；配类化合物的中药，如大黄、番泻叶等，长期应用能破坏肠神经，不能长期使用。临床研究表明替加色罗片6mg,每日2次，不仅对女性IBS-C有较好的疗效，而且对男性患者也是安全有效的。常用的渗透性泻剂有聚乙二醇4000（商品名福松）和乳果糖，但部分患者可引起腹泻。容积性泻剂可用甲基纤维素等。（三）对症治疗1 .腹痛腹痛是IBS最常见的症状，也是就诊的主要原因。匹维澳锭、曲美布汀这些作用于胃肠道平滑肌细胞膜上离子通道的药物对腹痛有较好疗效。替加色罗对IBSY伴腹痛者效果较好，对以腹痛为主者也有一定疗效。抗胆碱能药阿托品、山蔗若碱（654-2）也可用于腹痛者，但不良反应较多。对顽固性腹痛，上述药物治疗效果不佳者，可试用抗抑郁药或行为疗法。2 .腹胀饮食疗法至关重要，应尽可能少摄入豆类、乳类等易产气的食品，摄入易消化的食物。有夜间经口呼吸者，应予以纠正。匹维澳铁、曲美布汀、替加色罗对这一症状也有一定疗效。微生态制剂也选用，常用者有金双歧、双歧三联活菌（培菲康）、丽珠肠乐等。3 .抗抑郁治疗对有明显抑郁、焦虑、疑病等精神因素者，或是对其他治疗无明显疗效者，可行抗抑郁治疗。临床较为常用者为三环类药物，如丙米嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）、阿莫沙平等以及5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）等。此类药物缓解IBS症状起效较慢，多在12周以后，故在施行此疗法前，应与患者沟通，说明用药的必要性，取得患者的信赖,增加其依从性，对于长期失眠的患者，可给予催眠、镇静治疗。