神经内科主动脉弓综合征疾病诊疗精要.docx

神经内科主动脉弓综合征疾病诊疗精要一、概述主动脉弓综合征又称主动脉分支病、动脉炎(Takamatsu1sarteritis,TA)、TakamatSU病、闭塞性血栓性主动脉病、无脉症、大动脉炎综合征等，是主要累及主动脉及其分支大动脉的全层性血管炎。本病由日本学者首先报道，随后西方国家和我国均有大量病例发现。本病多发于年轻女性,30岁以前发病约占90吼40岁以后较少发病，国外资料患病率约为2.6/100万人。二、病因和发病机制病因不明，发病与结核杆菌、钩端螺旋体、链球菌感染等引起的免疫损伤有一定关系。部分病例有高Y球蛋白血症、CD4+CD8+细胞比值和循环免疫复合物增加、抗主动脉抗体和类风湿因子阳性、C反应蛋白增加、IL-2减少、动脉病变CD8+细胞增多等，提示本病与免疫异常有关。在日本病例中，HLA-BW52或HLA-DAR12发病频率高，北美病例中HLA-MB3和HLA-DR4发病率高，提示本病有遗传易感性。其发病机制有以下学说。(一)自身免疫学说目前一般认为本病可能由于链球菌、结核杆菌、病毒或立克次体等感染后激发体内免疫过程所致。其表现特点如下。(1)红细胞沉降率快。(2)血清蛋白电泳常见有7种球蛋白、Ql及。2球蛋白增高。(3)C反应蛋白、抗链“0”及抗黏多糖酶异常。(4)胶原病与本病合并存在。(5)主动脉弓综合征与风湿性、类风湿性主动脉炎相类似。(6)激素治疗有明显疗效。但这些特点并非本病免疫学的可靠证据。血清抗主动脉抗体的滴度和抗体效价均较其他疾病明显增高，其主动脉抗原位于主动脉的中膜和外膜，血清免疫球蛋白示IgG.IgA和IgM均增高，以后二者增高为特征。尸检发现某些患者体内有活动性结核病变，其中多为主动脉周围淋巴结结核性病变。Shimizt等认为可能由于此处病变直接波及主动脉或对结核性病变的一种过敏反应所致。显微镜检查可见病变部位的动脉壁有新生肉芽肿和郎罕(LaghanS)巨细胞，但属非特异性炎性改变，未找到结核菌，而且结核病变极少侵犯血管系统。从临床观察来分析，大约22%患者合并结核病，其中主要是颈及纵隔淋巴结核或肺结核，用各种抗结核药物治疗，对大动脉炎无效，说明本病并非直接由结核菌感染所致。（二）内分泌异常本病多见于年轻女性，故认为可能与内分泌因素有关。NUmanO等观察女性大动脉炎患者在卵泡及黄体期24h尿标本,发现雌性激素的排泄量较健康女性明显增高。在家兔试验中,长期应用雌激素后可在主动脉及其主要分支产生类似大动脉炎的病理改变。临床上，大剂量应用雌性激素易损害血管壁，如前列腺癌患者服用此药可使血管疾病及脑卒中的发生率增高。长期服用避孕药可发生血栓形成的并发症。故认为雌性激素分泌过多与营养不良因素（如结核）相结合可能为本病发病率高的原因。（三）遗传因素近几年来，关于大动脉炎与遗传的关系，引起某些学者的重视。Numano曾报道在日本已发现10对近亲，如姐妹、母女等患有大动脉炎，特别是李生姐妹患有此病。在我国发现一对李生姐妹患有大动脉炎，两对非李生亲姐妹临床上符合大动脉炎的诊断，但每对中仅1例做了血管造影。研究者对67例大动脉炎患者进行了HLA分析发现,A9、AlO、A25、AWl9、A30、B5、B27、B40、B51、BW60、DR7、DRwlO.DQtw3出现频率高，有统计学意义，但抗原不够集中。日本曾对大动脉炎患者行HLA分析发现，A9、AlO.B5、BW40、BW51、Bw52出现频率高，特别是Bw52最高，并对124例患者随访20年发现，Bw52阳性者大动脉炎的炎症严重，需要激素剂量较大，并对激素有抗药性；Bw52阳性患者发生主动脉瓣关闭不全、心绞痛及心力衰竭的并发症均较Bw52阴性者重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。近来的研究发现，我国汉族患者与HLA-13R4、DR7等位基因明显相关，DR7等位基因上游调控区核甘酸的变异可能和其发病与病情有关。发现DR4(+)或DR7(+)患者病变活动与动脉狭窄程度均较DR4(一)或DR7(一)者为重。KitamUra报道HLAT352(+)与HLAT352(一)比较,主动脉瓣反流、缺血性心脏病、肺梗死等发生率明显增高，而肾动脉狭窄的发生率，则B39(+)较B39(一)者明显增高。三、病理变化病理改变与颗动脉炎相似，为慢性进行性闭塞性炎症，常累及动脉全层，血管内膜和血管外膜增厚，内膜中层弹力纤维变性坏死，管腔狭窄及血栓形成。弹力纤维断裂及外层损害使血管壁薄弱形成动脉瘤性扩张。病变主要累及升主动脉、主动脉弓、无名动脉、锁骨下动脉、胸主动脉、腹主动脉、肾动脉和颈总动脉等，通常不累及颅内动脉。四、临床表现本病平均发病年龄为22.1岁，女性较多见，男女之比为1：2.5o可分为活动期和血管闭塞期两个阶段：活动期常有发热、乏力、食欲缺乏、体质量下降、关节疼痛等症状;血管闭塞期在狭窄血管处可听见杂音，远端动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。（一）全身症状在局部症状或体征出现前，少数患者可有全身不适、易疲劳、发热、食欲缺乏、恶心、出汗、体质量下降、肌痛、关节炎和结节性红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起病。当局部症状或体征出现后，全身症状可逐渐减轻或消失，部分患者则无上述症状。（二）局部症状与体征按受累血管不同，出现相应器官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、昏厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，肱动脉或股动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音，双上肢收缩压差小于IOmmHg。（三）临床分型根据病变部位可分为四种类型：头臂动脉型、胸-腹主动脉型、广泛型和肺动脉型。1 .头臂动脉型颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头昏、眩晕、头痛，记忆力减退；单侧或双侧视物有黑点，视力减退，视野缩小甚至失明；咀嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓溃疡,牙齿脱落和面肌萎缩。脑缺血严重者可有反复昏厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。颈动脉、槎动脉和肱动脉搏动减弱或消失（无脉征）。约半数患者于颈部或锁骨上部可听到2级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤，但杂音响度与狭窄程度之间并非完全成比例，轻度狭窄或完全闭塞的动脉杂音不明显。血流经过扩大弯曲的侧支循环时，可以产生连续性血管杂音。2 .胸-腹主动脉型由于缺血，下肢出现无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，特别是骼动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心悸。高血压为本型的一项重要临床表现，尤以舒张压升高明显，主要是肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压；此外，胸降主动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢，可引起上肢血压升高；主动脉瓣关闭不全导致收缩期高血压等。部分患者胸骨旁或背部脊柱两侧可闻及收缩期血管杂音，其杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围。如胸主动脉严重狭窄，于胸壁可见浅表动脉搏动，血压上肢高于下肢。大约80%患者于上腹部可闻及2级以上高调收缩期血管杂音，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。3 .广泛型具有上述两种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。4 .肺动脉型本病合并肺动脉受累并不少见，约占50%,上述三种类型均可合并肺动脉受累，单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高压大多为一种晚期并发症，约占1/4,多为轻度或中度，重度则少见。临床上出现心悸、气短，重者心力衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第三心音亢进。部分病例可发生脑出血或SAH,前者多因并发高血压所致，后者则因颅内动脉肿瘤破裂出血所致。五、辅助检查（一）实验室检查1.红细胞沉降率（ESR）红细胞沉降率是反映本病疾病活动的一项重要指标。疾病活动时ESR可增快，病情稳定后ESR恢复正常。5 .C反应蛋白其临床意义与ESR相同，为本病疾病活动的指标之一。6 .抗结核菌素试验如发现活动性结核灶应抗结核治疗。对结核菌素试验强阳性反应的患者，在经过仔细检查后，仍不能除外结核感染者，可试验性抗结核治疗。7 .其他少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。(二)影像学检查1.彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞(如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等)，但对其远端分支探查较困难。8 .造影检查(1)血管造影：可直接显示受累血管管腔变化、管径大小、管壁是否光滑、受累血管的范围和长度，但不能观察血管壁厚度的改变。(2) DSA：是一种数字图像处理系统，为一项较好的筛选方法，本法优点为操作较简便，反差分辨率高，对低反差区域病变也可显示。对头颅部动脉、颈动脉、胸腹主动脉、肾动脉、四肢动脉、肺动脉及心腔等均可进行此项检查。缺点是对脏器内小动脉，如肾内小动脉分支显示不清。(3) CT和MRI：增强CT可显示部分受累血管的病变,发现管壁强化和环状低密度影提示为病变活动期；MRI能显示出受累血管壁的水肿情况，有助于判断疾病是否活动。六、诊断及鉴别诊断(一)临床诊断40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。(1)单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现为动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。(2)脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。(3)近期出现的高血压或顽固性高血压。伴有上腹部2级以上高调血管杂音。(4)不明原因低热，闻及背部脊柱两侧或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。(5)无脉及有眼底病变者。目前，采用美国风湿病学会的分类标准：发病年龄小于40岁：40岁前出现症状或体征。肢体间歇性运动障碍：活动时一个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显。肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。血压差大于IOmmHg:双侧上肢收缩压差大于IOmmHgo锁骨下动脉或主动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性。且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是90.5%和97.8%o（二）鉴别诊断主要与以下疾病鉴别。1 .先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现，胸主动脉造影见特定部位狭窄（婴儿在主动脉峡部，成人位于动脉导管相接处）。2 .动脉粥样硬化动脉粥样硬化常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，血管造影有助于鉴别。3 .肾动脉纤维肌发育不良肾动脉纤维肌发育不良多见于女性，肾动脉造影显示其远端2/3及分支狭窄，无大动脉炎的表现，病理检查显示血管壁中层发育不良。4 .血栓闭塞性脉管炎（BUerger病）Buerger病好发于有吸烟史的年轻男性，为周围慢性血管闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失。游走性浅表静脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等，与大动脉炎鉴别一般并不困难。5 .白塞病白塞病可出现主动脉瓣及其他血管的病变，但白塞病常有口腔溃疡、外阴溃疡、葡萄膜炎、结节红斑等，针刺反应阳性。6 .结节性多动脉炎结节性多动脉炎主要累及内脏中小动脉，与大动脉炎表现不同。七、治疗本病约20%为自限性，在发现时疾病已稳定，对这类患者如无并发症可随访观察。对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在，应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有一定意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。（一）糖皮质激素糖皮质激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日lmgkg,维持34周后逐渐减量，每1015d减总量的5%10%,通常以ESR和C反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日510mg时，应长期维持一段时间。活动性重症者可试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。但要注意激素引起的库欣综合征、感染、高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不良反应，长期使用要防治骨质疏松。（二）免疫抑制剂免疫抑制剂联合糖皮质激素能增强疗效。常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、甲氨蝶吟和硫哇喋吟等。环磷酰胺可每日口服2mgkg或冲击治疗，每34周O.5-1.0gm2,病情稳定后逐渐减量。甲氨蝶吟每周525mg静脉注射、肌内注射或口服。硫嗖喋吟每日口服2mgkgo有报道环抱素A、霉酚酸酯、来氟米特等有效。在免疫抑制剂使用中应注意查血、尿常规和肝功能，以监测不良反应的发生。（三）生物制剂有报道使用抗肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂可使大动脉炎患者症状改善、炎症指标好转，但缺乏大样本的临床验证资料。TNF-单克隆抗体及TNF受体-抗体融合蛋白均可试用。（四）扩血管、改善血循环，抗凝使用扩血管、抗凝药物治疗，能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状，如地巴嗖20mg,每日3次；阿司匹林75100mg,每日1次；双咯达莫50mg,每日3次等。对高血压患者应积极控制血压。八、预后主动脉弓综合征为慢性进行性血管病变，进展缓慢，如病情稳定，多数预后较好。510年存活率占80%97%°预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况，早期糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。其并发症有脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾衰竭、心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、失明等。死亡原因主要为脑出血、肾衰竭。