神经内科帕金森病疾病诊疗精要.docx

神经内科帕金森病疾病诊疗精要帕金森病(Parkinsondisease,PD)又称"震颤麻痹”,是中老年常见的运动障碍性疾病，以黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失和路易小体(Lewybody)形成为特征。本病病因不明，故又称原发性帕金森病。是老年人中第4位最常见的神经变性疾病。患病率随年龄增加而升高，>50岁为500/10万,>65岁为IoOO/10万。一、病因及发病机制PD病因迄今不明，发病机制可能与下列因素有关。1 .年龄老化随年龄增长其患病率逐渐增高，黑质DA能神经元、纹状体DA递质水平随年龄增长而逐渐减少。当多巴胺能神经元减少50%,多巴胺的生成减少80%以上时，就会出现帕金森病临床症状。2 .遗传因素绝大多数帕金森病患者为散发性，约10%的患者有家族史，呈不完全外显的常染色体显性遗传。细胞色素P5O2Do基因突变和某些线粒体DNA突变可能是PD发病遗传易感因素之一。3 .环境因素流行病学调查显示，长期接触农药、金属和工业溶剂等可能是PD发病的危险因素。嗜神经毒即1-甲基-4-苯基1,2,3,6-四氨叱吟(MPTP)和某些杀虫剂可能抑制黑质线粒体呼吸链NADHYoQ还原酶(复合物I)活性，使ATP生成减少，自由基生成增加，导致DA能神经元变性坏死。二、临床表现发病年龄平均约55岁，多见于60岁以后，40岁以前发病者少见，男性略多于女性。起病隐袭，缓慢发展。主要表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍四大主症。初发症状以震颤最多(60%70%),其次为步行障碍(12%)、肌强直(10%)和运动迟缓(10%)o1 .静止性震颤静止性震颤常为首发症状，多由一侧上肢远端开始，手指呈节律性伸展和拇指对掌运动，如“搓丸样”(pill-rolling)动作，频率为每秒钟46次。有时上肢平伸时可见姿势性震颤，偶可见幅度较小、频率稍快的动作性震颤。2 .肌强直肌强直指被动运动关节时阻力增加。阻力可以为均匀一致的增加,即“铅管样强直”(IeadpipeTikerigidity);也可以是振荡式阻力增加，即“齿轮样强直”(Cowheel-Iikerigidity)o主动运动对侧肢体或紧张的思维活动可使肌强直增强，这一现象有助于发现不明显的肌强直症状。3 .运动迟缓运动迟缓指动作缓慢、自发运动减少。面部表情呆板，常双眼凝视，瞬目少，笑容出现和消失减慢，如同“面具脸”Cmaskedface)o早期常表现扣纽扣、系鞋带、书写等精细动作困难。特殊表现形式有：写字过小征(micrograhia)、表情呆板(hypomimia)、眨眼减少和声音单调低沉(hy-pophonia)行走摆臂幅度减少或消失。检查时可出现快复轮替动作障碍。4 .姿势步态障碍姿势步态障碍指平衡功能减退、翻正反射消失，常导致姿势步态不稳、易跌跤。这一症状是病情进展的重要标志，对治疗反应不佳，是残疾的重要原因。在疾病早期，表现为走路时下肢拖曳。随着病情的进展，步伐逐渐变小变慢，启动、转弯、跨越障碍，有时全身僵住，不能动弹，称“冻僵”(freezing)o有时迈步后，即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步，称慌张步态(festination)。体检时在背后轻拉患者可发现平衡功能障碍。5 .其他便秘、出汗异常、性功能减退及脂溢性皮炎。吞咽活动减少可导致口水过多、流涎。常伴抑郁。睡眠障碍常见。15%30%的患者在疾病晚期有痴呆、短期记忆和视空间功能减退。三、诊断(I)中老年发病，缓慢进行性病程。(2)四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍)中至少具备两项，前两项至少具备其中之一;症状不对称。(3)左旋多巴治疗有效。(4)患者无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损害及肌萎缩等。帕金森病临床诊断与死后病理证实符合率为75%80%。四、治疗治疗原则：主要通过药物治疗改善症状；药物治疗失效或出现顽固性运动并发症者可选择功能神经外科治疗改善症状；选择适当的康复治疗，改善运动功能。(一)药物治疗从小剂量开始，缓慢递增，尽量以最小剂量取得满意疗效。可用抗胆碱能药阻断Ach作用或增强DA能递质功能药物，恢复纹状体DA与Ach递质的平衡。但药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需要终生服药。1 .抗胆碱能药抑制ACh的作用，相应提高DA的效应，对震颤和强直有效。盐酸苯海索(安坦，Artane):每次l2mg,每日3次。东葭若碱：每次02mg,每日3次。2 .多巴胺替代疗法为弥补黑质及纹状体中DA不足而给予多巴胺类药物,如左旋多巴（L-Dopa）及复方左旋多巴。左旋多巴是治疗帕金森病最有效的药物或“金指标”。左旋多巴作为DA合成前体可透过血一脑屏障，被脑DA能神经元摄取后脱竣转变成DA,可改善所有的症状，对运动减少有特殊疗效。（1）左旋多巴（L-Dopa）：初始剂量125mg,每日3次,每隔45d增加1次，至每日250mg,并增加服药次数，每日45次。常用维持量每日L54g0（2）复方左旋多巴：美多巴（MadoPar）和息宁（Sinemet）,初始剂量625mg（1/4片），每日23次，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止，一般有效剂量为125250mg,每日3次，空腹餐前Ih或餐后L5h服药。（3）复方左旋多巴控释剂：息宁控释片（SinemetCR）,特点是缓慢释放和吸收，作用时间较长，可减少或避免剂峰运动障碍（异动症）的产生。但生物利用度较低，起效缓慢，标准剂转换为控释剂时应相应增加每日剂量并提前服用。3 .多巴胺能受体激动药一般主张与复方左旋多巴合用，疾病早期或年轻患者可作为首选单独应用。应从小剂量开始，渐增剂量至活动满意疗效而不出现不良反应为止。澳隐亭（BromoCriPtine,Parlodel）：初始剂量O.625mg,晨服，每隔35d增加0.625mg,68周达到治疗效果。通常治疗剂量每日7.5-15mg,每日最大量不超过25mgo4 .单胺氧化酶B抑制药（MAO-B）可抑制神经元内DA分解代谢，增加脑内DA含量。与复方左旋多巴合用有协同作用，减少约1/4的L-Dopa用量，能延缓“开一关”现象出现。司来吉兰（DePreny1,Selegiline,Jumex）:2.55mg,每日2次，不宜傍晚后应用，以免引起失眠。5 .金刚烷胺促进DA在神经末梢的释放和合成，阻止重吸收，同时有抗胆碱能作用。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。50100mg,每日2次。（二）功能神经外科治疗外科手术治疗是帕金森病中、晚期患者有效的治疗手段,特别是微电极导向立体定向技术和电生理技术在临床上的应用，减少了帕金森病患者手术的风险。手术方法有神经核细胞毁损术（细胞刀）与电刺激术（即脑深部电刺激术，DBS）,手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，对改善对侧震颤有良效。DBS因安全性好，可双侧使用，且可根据症状特点调整刺激参数，故有替代毁损术的趋势。术后仍需药物治疗，部分患者可减少抗帕金森病药物剂量。(三)细胞移植及基因治疗采用胚胎中黑质细胞移植，近期对改善症状有效，但远期疗效尚未定论，双盲对照研究多数患者出现严重异动症,目前不再推荐使用。神经干细胞移植是近年来兴起的研究热点，动物实验研究显示有效，可能成为今后治疗帕金森病的又一有效手段。(四)康复治疗为了减轻帕金森病患者的残疾，延缓病情进展和改善生活质量，对患者进行语言、进食、行走及日常生活能力的训练和指导十分重要。晚期卧床者应加强护理，减少并发症的发生。康复治疗可施行语言语调、面部肌肉、四肢与躯干、步态与姿势平衡等锻炼。五、主要护理问题及相关因素(1)生活自理缺陷：与震颤、肌肉强直、运动减少有关。(2)营养低于机体需要量：与吞咽困难有关。(3)缺乏本病相关知识和药物治疗知识。(4)躯体移动障碍：与神经、肌肉受损，运动减少，随意运动减弱有关。(5)自尊紊乱：与身体形象改变有关。六、护理措施(一)安全护理(1)设施的安全配备：给患者提供一个安全的环境，移开环境中的障碍物，病房地面及厕所要防滑，病房楼道、门把附近的墙上、厕所及浴室增设扶手，将呼叫器放置患者伸手可及处，防止跌倒、坠床的发生。(2)定时巡视病房，及时了解患者生活所需，指导患者增强自我照顾能力。(3)用餐时应防止呛咳或烫伤。避免使用玻璃和陶瓷制品，应使用金属餐具。大剂量左旋多巴可引起直立性低血压，患者注意不要突然起立，避免在一个地方站立较长的时间。(二)饮食指导本病主要见于老年人，胃肠功能多有减退，可合并胃肠蠕动乏力、痉挛、便秘等症状。给予高热量、高蛋白质、富含纤维素和易消化的食物。多食含酪氨酸的食物如瓜子、杏仁、芝麻、脱脂牛奶等可促进脑内多巴胺的合成，多吃新鲜水果蔬菜、谷物、多饮水，促进肠蠕动，保持排便通畅。患者喉部肌肉运动障碍，导致吞咽困难，进食、饮水尽量保持坐位，注意节律，不宜过快，以免引起噎塞和呛咳。(三)心理护理本病由于病程较长，加上动作迟钝、语言断续、“面具脸”等自身形象的改变，患者易产生自卑、抑郁心理，回避人际交往，甚至厌世。护士应鼓励患者主动配合治疗及护理，耐心倾听患者的心理感受，鼓励患者自我护理，如穿衣、吃饭、移动等，增加其独立性及自信心。(四)药物治疗护理1 .用药指导帕金森病患者用药有明显的个体差异，患者应严格遵医嘱服药。护士要详细交代服药的时间、剂量及不良反应，并为患者准备一份服用药物清单，一方面指导患者正确服药,另一方面有助于医生了解病情及调整用药做参考。要提醒患者定时坚持服药，不能擅自停药。2 .药物不良反应的观察(1)“开一关”现象：是帕金森病患者长期服用左旋多巴制剂后出现的不良反应，多数在服药35年出现。当药物开始起作用时，患者活动自如，处于“开”状态；当药物失去作用时，患者活动困难，称为“关”状态，通常持续几小时，多发生在下午。(2)异动症：一般在服用左旋多巴l2h出现不自主运动，包括肢体舞动、躯干摆动、下颌运动、痉挛样动作,或者坐立不安。(3)剂末现象：因患者长期服药后对药物的敏感度下降，即在药物即将失去作用时，患者的症状比平时更加严重。(4)胃肠道不适：表现为恶心、呕吐等，可通过逐步增加剂量或降低剂量克服。（5）精神症状：服用苯海索（安坦）、金刚烷胺等药物，患者易出现幻觉。遵医嘱给予停药或减药，以防发生意外。（五）加强肢体功能锻炼早期应鼓励患者积极参与活动，如散步、太极拳、床旁体操等，注意保持身体和关节的活动强度与最大活动范围,防止关节固定、僵直、肢体挛缩。晚期患者出现显著的运动障碍，帮助患者活动关节，按摩肌肉，以促进血液循环。定期练习腹式呼吸以促进肠蠕动。每天对镜子做“鬼脸”，以预防“面具脸”的出现。七、健康教育护士向患者及家属宣传帕金森病的危险因素、药物治疗和康复锻炼的有关知识。稳定患者病情及情绪，以减轻患者及家属的心理压力，配合治疗，使患者身心健康地回归社会。生活上早期鼓励其多做运动，尽量做到生活自理，晚期时生活上给予周密照顾，肢体给予被动运动，勤翻身，做好并发症的预防。目前对帕金森病尚没有根治的方法，但是早期正规治疗、用药及护理，可以改善其临床症状，提高其生活质量，延缓病情的发展，延长患者的生命。