神经内科短暂性脑缺血发作疾病诊疗精要.docx

神经内科短暂性脑缺血发作疾病诊疗精要一、概述短暂性脑缺血发作(transient!Schemicattack,TIA)与脑梗死是用24h症状消失与否判断，即TIA产生的神经功能缺损症状在24h内完全消失。这一定义直接影响临床医生对TIA的治疗决策和预后判断。临床研究表明，典型TIA症状持续时间一般为数分钟到lh。若每次发作持续l2h及以上可伴存神经损害。反复的TlA是脑卒中的先兆，是可干预的危险因素。我国TIA的患病率为每年180/10万，男女比例为3:1,患病随年龄的增加而增加，且差异较大。二、病因和发病机制(一)病因TIA危险因素包括以下方面。(1)动脉硬化，如颈动脉粥样硬化斑块形成、颈内大动脉硬化狭窄等。(2)心脏病，如心房颤动、瓣膜病变、卵圆孔未闭等。(3)高血压、高脂血症、糖尿病和肥胖等代谢综合征。(4)年龄大于65岁。(5)雌激素替代治疗。(6)吸烟。(7)过度饮酒。(8)体力运动过少。另外，有学者发现高纤维蛋白血症、高C反应蛋白水平也是TIA独立危险因素。也有研究结果说明维生素B6水平降低也可能导致TlA发作。(二)发病机制一般认为，根据TlA发病机制常分为血流动力学型和微栓塞型。血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致的远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿阈值时发生TIA,血压升高脑灌注恢复时症状缓解。微栓塞型TIA又分为动脉一动脉源性TIA和心源性TIAo其发病基础主要是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。主要表现如下。1.微栓塞栓子可来源于病变血管，也可来源于心脏，脱落的栓子随血流到达微血管并将其栓塞，但栓塞后的再通可使血流迅速恢复，症状消失。2 .血流动力学改变在脑动脉粥样硬化或血管本身病变如狭窄等的基础上，某些因素引起低血压或血压波动时，病变血管区域血流显著下降，出现TIA。3 ,脑血管痉挛脑血管痉挛是脑血液循环障碍的原因之一。临床常见于蛛网膜下隙出血、急进性高血压、偏头痛发作等。4 .其他血黏稠度增高（如脱水、真性红细胞增多症、血小板增多症、高脂血症、血纤维蛋白原升高）、血液高凝状态、病理性血小板凝聚、糖尿病和低血糖等，均可诱发TIA发作。近年来研究提示炎症参与了脑缺血的病理生理学的过程，继发炎症促进了脑缺血的进一步发展。三、临床表现60岁以上老年人多见，男多于女。多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。TIA的症状与受累血管有关，表现多样。1.颈动脉系统的TIA较椎-基底动脉系统TIA发作较少，但持续时间较久，且易引起完全性卒中。最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。亦可出现同向偏盲及昏厥等。5 .椎-基底动脉系统的TIA较颈动脉系统TlA多见，且发作次数也多，但时间较短。主要表现为脑干、小脑、枕叶、颗叶及脊髓近端缺血。神经缺损症状，常见为眩晕、眼震、站立或步态不稳、视物模糊或变形、视野缺损、复视、恶心或呕吐、听力下降、延髓性麻痹、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。四、诊断及鉴别诊断（一）诊断诊断TIA要明确以下方面。1.是否为真正的TlA患者如果具备突然起病、脑或视网膜的局灶性缺血症状、恢复完全、反复发作这5个特点，就可以做出TlA的临床诊断。6 .哪个血管系统发生缺血一般认为颈内动脉系统引起的TlA多为颅外动脉或心源性微小栓塞所致，发生为脑梗死的危险性较大。最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。亦可出现同向偏盲及昏厥等。而椎-基底动脉系统引起的TIA则多为血流动力学障碍所致，导致脑梗死者较少。主要表现为脑干、小脑、枕叶、题叶及脊髓近端缺血。神经缺损症状常见为眩晕、眼震、站立或步态不稳、视物模糊或变形、视野缺损、复视、恶心或呕吐、听力下降、延髓性麻痹、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。7 .明确病因及发病机制确定TIA的病因必须做以下检查：尿常规、血常规、血清生化、心电图、胸片、颈椎X线片等；另外，头部CT、MRI、心脏超声、颅动脉多普勒、脑血管造影等亦为不可缺少的检查项目。（二）鉴别诊断本病临床表现具有突发性、反复性、短暂性和刻板性特点，诊断并不难。须与其他急性脑血管病和其他病因引起的眩晕、昏厥等鉴别。主要鉴别疾病有多发性硬化，偏头痛，癫痫发作，低血糖引起的昏厥、站立不稳，美尼尔综合征,周期性瘫痪等。五、风险评估TlA患者早期发生卒中的风险很高，TIA患者7d内的卒中风险为4%10%,90d卒中风险为8%12%。因此，TlA患者应进行紧急评估和治疗。TIA症状持续时间是最具预后判断价值的一项指标。一般认为TIA持续时间越长，发生组织坏死的可能性越大，短期内发生卒中的概率越大。研究表明以下5个独立因素与3个月内再发卒中的高度危险密切有关：年龄大于60岁，症状持续IOnlin以上，有无力、语言障碍和糖尿病病史。临床上常用ABCD2评分来预测短期TIA患者发生卒中的风险，具体如下：低度风险（0-3分），中度风险（45分），高度风险（67分）。TIA短期内发作的频度也具有预后判断价值，单一发作者预后要好于连续多次发作者如果患者首次就诊后24h之内又发作两次及以上，或就诊前72h之内发作三次及以上，即所谓的渐强型或频发型TlA,就很容易演变成脑梗死。TlA后发生卒中危险还与血管分布区有关，表现为单眼一过性黑朦(transienlmonocularvisua11oss,TMVL)的TIA,其早期和长期的卒中危险比表现为半球症状的TIA要低，对于仅有TMVL而无半球症状的患者，TMVL的发作次数和持续时间对同侧卒中的发生均无影响。以往认为后循环系统TlA预后较好，然而有证据显示，前、后循环系统TlA的长期预后没有差别，而且后循环系统TIA早期卒中危险还要高于前循环。其他具有预后判断价值的表现包括语言障碍、运动障碍和广泛的皮层症状。TIA后再发脑卒中的临床表现包括有半球症状的TIA或卒中史，间歇性跛行，年龄大于75岁，男性。TIA的影像学及脑血管超声亦具有判断预后的价值。颅脑CT发现新发梗死的TIA患者短期内发生卒中危险性高。动脉粥样斑块多见于TIA及卒中患者。表面严重不规则斑块与卒中和TIA明显有关，而管腔外形和斑块的部位不能预测卒中的危险。还有学者认为颈动脉狭窄超过50%的患者，颈总动脉僵硬度与卒中和TIA明显相关。根据TIA研究专家共识，TIA患者应进行全面的检查及评估如下。(一)一般检查一般检查包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂等项目。（二）血管检查应用CTA、MRA、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑DSA是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。（三）侧支循环代偿及脑血流储备评估应用DSA,脑灌注成像和经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导治疗非常必要。（四）易损斑块的检查易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRl及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。（五）心脏评估疑为心源性栓塞时或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛查未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动图（TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种栓子来源。（六）其他相关检查根据病史做其他相关检查。六、治疗急性脑缺血发作是一种内科急症。一过性症状并不能排除发生脑梗死的可能性。TlA新定义强调，当患者发生急性脑缺血症状时必须采取紧急行动。早期评估与干预TIA发病后48h内为卒中的高风险期,对患者进行紧急评估与干预可以预防病情的进一步恶化。优化医疗资源配置，建立以ABCD2评分分层为基础的急诊医疗模式，尽早启动TlA的评估与二级预防，可将TlA患者的卒中风险降低80%,因此，建议新发TIA应按“急症”处理。（一）栓塞性TlA1.心源栓塞性TIA持续性或阵发性心房颤动的TlA患者，建议长期口服华法林抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标国际标准化比值（INR）为2.5（范围：2.03.0）（1类，A级证据）。对于禁忌抗凝药物的患者，推荐其单用阿司匹林（75150mgd）（I类，A级证据）。如果阿司匹林不能耐受者，应用氯叱格雷（75mgd）联合阿司匹林，这与华法林出血风险相似，因此不推荐用于具有华法林出血禁忌证的患者（III类,B级证据）。对于具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA,CHADS2评分56分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的房颤患者，当需要暂时中断口服抗凝药物时，逐渐改用皮下注射低分子肝素治疗是合理的（IIo类，C级证据）。2.非心源栓塞性TIA不推荐使用口服抗凝药物（I类，A级证据）。建议其进行长期的抗血小板治疗。阿司匹林（50325mgd）单药治疗（I类，A级证据）（I类，B级证据）和氯叱格雷（75mgd）单药治疗（II。类，B级证据），均是初始治疗的可选方案。如果患者对阿司匹林过敏或者不能耐受，并且患者具有卒中高危复发风险（每年大于15%）或者已复发1次动脉源性缺血事件，建议使用氯叱格雷。对于由于颅内大动脉狭窄导致的TIA患者，推荐使用阿司匹林而非华法林（I类，B级证据）。对于由于颅内大动脉狭窄导致的卒中或TIA患者，长期维持血压140/9OmnIHg和总胆固醇水平5.2mmolL（200mgdL）可能是合理的水I。类，B级证据）。（二）血流动力学性TIA除抗血小板聚集、降脂治疗外，应停用降压药物及血管扩张剂，必要时给以扩容治疗，有条件的医院，可以考虑血管内、外科治疗。在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下。临床上仍习惯用mmHg作为血压的单位，ImmHg-O.133kPa,lkPa-7.5mmHgo全书同。七、预后发生卒中的预测因素包括年龄超过60岁，有糖尿病史，TIA持续时间超过IOmin,肢体无力和语言困难。可能再发TIA的因素包括年龄超过60岁，肢体麻木，TIA持续时间小于IOnIin,既往有TIA多次发作史，弥散加权成像（DWl）异常的患者持续时间越长预示着更大的卒中危险。Landi等研究发现，影响TlA预后的高危因素包括颈动脉狭窄大于70%,同侧粥样斑块伴溃疡，高危险的心源性栓子，表现为半球症状的TIA,年龄超过65岁，男性，距上次TIA小于24h。BrOWn等指出，首次TlA或卒中后短期内再发卒中的危险比心血管事件的危险要高。Rothwell等最近提出了6点“ABCD”评分法来判断TIA患者的预后，研究发现，评分25的患者中，早期再发卒中的危险为27.0%；而评分小于5的患者中，7d内卒中的发生率仅为0.4%；评分小于4者也可能发生TIA,甚至出现梗死灶。TIA被公认为缺血性卒中最重要的危险因素，研究结果显示，50%的缺血性卒中患者有TIA史。近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。约1/3的TIA患者将发展为脑梗死。国内报道，在初次TIA发作后1个月约21%发生脑梗死，对短期内将要发展成脑梗死的TIA患者，应引起临床医师关注，积极治疗这类TIA患者至关重要。TIA进展至脑梗死的相关因素分析主要考虑血管重度狭窄并血压波动，其次为微栓子因素和少见的红细胞增多等血液因素。TIA反复发作可能反映了血流动力学障碍持续存在而未得到纠正或产生微栓子的病灶活动性较强。TIA持续时间长短及发作时神经功能缺损程度则可反映栓子的大小、血流动力学障碍的严重程度及侧支循环的情况。当TIA发作次数越多、单次持续时间越长，发生脑梗死的危险性相应增加。动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素，因种族差异，亚洲人动脉粥样硬化好发于颅内动脉，而欧美人好发于颅外动脉；62%的TIA患者存在颈部或颅内血管狭窄，而颅内血管狭窄最为常见。高血压是脑梗死的独立危险因素。糖尿病极易引起脑部微小动脉疾病及腔隙性脑梗死，是大动脉粥样硬化的危险因素，也是公认脑梗死的重要危险因素。脂蛋白（a）具有强烈的致动脉粥样硬化和使血栓形成作用，其水平的高低可反映动脉狭窄程度，脂蛋白（a）中的载脂蛋白A与纤溶酶原有高度同源性，可通过干扰纤溶系统使凝血及纤溶功能异常，导致高凝状态和血栓形成前状态,促使血栓形成。国外研究表明，缺血性脑血管病血浆D-二聚体增高时，D-二聚体微结晶容易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜；D-二聚体还能促进血小板黏附、聚集，使体内处于高凝状态。脂蛋白（a）及D-二聚体在TIA的发生发展中均起一定作用。阿司匹林在缺血性脑血管病二级预防中的作用已得到广泛证实，TIA急性期应用阿司匹林实际上就是早期的二期预防。TIA发作后给予抗凝治疗可为粗糙的斑块表面提供一次修复的机会，血栓形成的减少使TIA发生的次数减少,也减少了进展为脑梗死的机会。国内一项多中心随机对照研究显示，使用巴曲酶3d内可使68.97%的频发TIA得到控制，其中12h内停止发作者占38.46%o巴曲酶的作用机理是能降低纤维蛋白原，促使纤溶酶形成，降低血液黏度，抑制红细胞凝聚和沉降，增加红细胞通过毛细血管的能力，从而改善循环,迅速控制TlA发作，防止脑梗死的发生。综上所述，可以认为TlA进展至脑梗死有许多危险信号，如高血压、高血糖、高水平脂蛋白（a）及D-二聚体的升高。另外，对TIA发作频率高、持续时间长、发作时神经功能缺损程度重的患者应高度警惕。积极给予临床干预治疗，根据个体差异给予抗血小板聚集、抗凝、降纤溶治疗，能明显降低进展至脑梗死的机会。未经治疗的TIA患者，约1/3缓解，1/3将反复发作，1/3发展为脑梗死。临床研究发现，脑卒中患者中15%发病前有TIA,近50%卒中发生在TIA后48h内。因此必须积极治疗TIA。高龄体弱、高血压、糖尿病、心脏病等均影响预后，主要死亡原因系完全性脑卒中和心肌梗死。