神经内科颅内感染疾病诊疗精要.docx
神经内科颅内感染疾病诊疗精要一、概念颅内感染指由某种微生物（病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等）引起的脑部炎症的疾病。脑部炎症性疾病可分为两大类。（1）凡感染或炎性反应仅累及软脑膜者称为软脑膜炎或脑膜炎。（2）病原体侵犯脑实质引起炎性反应者称脑炎，无论是脑炎或脑膜炎，在疾病过程中脑膜和脑实质往往不同程度地都受到侵犯，因此常有脑膜脑炎之称。二、病因及发病机制颅内感染根据感染部位的不同，分为脑膜炎、脑炎和脑蛛网膜炎，临床上有时很难将其截然分开。几乎所有的颅内感染都有较明显的头痛，并往往是主要且首发的症状。据统计，头痛的发生率为47%80%,头痛的程度、性质取决于感染的性质、程度及个体反应。头痛的机制：炎症侵犯脑膜、蛛网膜或脑实质，引起上述部位及其周围组织水肿、渗出、软化、坏死或粘连、增厚，导致脑水肿或脑积水，使颅内痛觉敏感组织受牵拉、移位而产生牵拉性头痛。炎性渗出物、病原体、毒素及感染过程中产生的有害物质均可使颅内血管扩张，引起血管扩张性头痛。脑膜本身受病原体及其毒素的刺激，继发反射性肌收缩性头痛。产生头痛的主要机制有：颅内外动脉的扩张（血管性头痛）；颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）;颅内外感觉敏感组织发生炎症（例如脑膜刺激性头痛）；颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）；传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）；五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）等。在发生上述头痛过程中有致痛的神经介质参与，如P物质、神经激肽A、5一羟色胺（5-HT）、降钙素基因相关肽（CGRP）、血管活性肠肽（VIP）和前列腺素（PGE）等。此外，精神因素也可引起头痛，可能与疼痛耐受阈值的降低有关。三、临床特点本病通常为暴发性或急性起病，少数为隐袭性发病。初期常有全身感染症状，如畏冷、发热、全身不适等。并且有咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道症状。头痛比较突出，伴呕吐、颈项强直、全身肌肉酸痛等，精神症状也较常见，常表现为烦躁不安、谓妄、意识朦胧、昏睡甚至昏迷。有时可出现全身性或局限性抽搐，在儿童尤为常见。检查均可发现明显的脑膜刺激征，包括颈项强直、克尼征及布鲁金斯基征阳性。视乳头可正常或充血、水肿。由于脑实质受累的部位与程度不同，可出现失语、偏瘫、单瘫，一侧或双侧病理征阳性等神经系统的局灶性体征。由于基底部的炎症常累及颅神经,故可引起睑下垂、瞳孔散大固定、眼外肌麻痹、斜视、复视、周围性面瘫、耳聋及吞咽困难等。颅内压增高也较常见，有时可致脑疝形成。四、护理问题(1)体温过高与颅内感染、脑炎、脑脓肿有关。(2)体液不足与发热、意识水平降低、呕吐，腹泻等有关。(3)营养低于机体需要量，与意识水平改变、感染、摄入量减少、呕吐、食欲减退等有关。(4)潜在并发症：癫痫发作，与脑水肿、脑炎、脑膜炎有关。五、护理目标减轻患者身心痛苦，预防各种并发症，减少病残率。六、护理措施(一)常规护理1 ,心理护理关心患者，了解患者的思想及生活情况，消除患者对疾病的恐惧心理和悲观情绪，耐心解释用药目的，使患者能够积极配合治疗。2 .活动指导(1)根据患者情况决定活动量，烦躁不安的患者要加强防护措施，防止意外发生。(2)保持肢体功能位，进行肢体康复训练，降低致残率。3 .饮食给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食，必要时给予营养支持疗法。保证足够热量摄入，按患者热量需要制订饮食计划，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐,预防呕吐发生。注意食物的调配，增加患者食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患者每日热卡摄入量，及时给予适当调整。4 .环境病室光线柔和，减少噪音，避免强光刺激，病室通风,保持室内空气新鲜。(二)高热的护理(1)头置冰袋，物理降温。(2)体温超过39。C给予酒精擦浴。(3)保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4h测体温1次，并观察热型及伴随症状。鼓励患者多饮水，必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑对氧的消耗,防止高热惊厥，并记录降温效果。(三)抽搐的护理（1）加床档，防止坠床。对烦躁的患者，要加强防护措施，以免发生意外，必要时给镇静剂。（2）及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止阻塞。（3）平卧位，头侧向一方，以利口腔分泌物和呕吐物排出，防止吸入性肺炎。（4）保护患者，四肢大关节处用约束带，防止骨折。（四）日常生活护理协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患者漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防压疮的发生。注意患者安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。（五）监测生命体征若患者出现意识障碍、囱门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现,给予急救处理。（六）做好并发症的观察如患者在治疗中发热不退或退而复升，前囱饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可做颅骨透照法、头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。（七）做好抢救药品及器械的准备做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂及侧脑室引流包的准备。（八）药物治疗的护理了解各种用药的使用要求及不良反应。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在Ih内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期做血常规检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅，记录24h的入水量。（九）健康指导1 .饮食指导给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食。2 .日常活动（1）根据患者情况决定活动量，烦躁不安的患者要加强防护措施，防止意外发生。（2）保持肢体功能位，进行肢体康复训练，降低致残率。3 .医疗护理措施配合(I)严格遵医嘱给抗生素，保证血药浓度。(2)指导患者及家属了解应用抗生素治疗的原则，了解药物疗效和不良反应，及需要维持药物达到治疗水平、持续治疗的时间。
