神经内科中风疾病诊疗精要.docx

神经内科中风疾病诊疗精要中风是以脏腑阴阳失调，气血逆乱上犯于脑，血阻脑络或血溢脉外引起突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，或不经昏仆，仅见半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木为主的一组病症。本病是在内伤积损的基础上，复因劳欲过度，饮食不节，情志所伤，外邪侵袭等触发。其发病与脏腑功能失调有关，病位在脑，涉及心。病理性质多本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。恢复期及后遗症期以治本为主或标本兼治。治本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳双补。本病相当于现代医学脑血管意外。中医病名：中风。西医病名：脑血管意外脑卒中。中医别名：大厥、薄厥、偏瘫、偏枯、风瘴等。一、病因木病多是在内伤积损的基础上，复因劳逸失度，情志不遂，饮酒饱食或外邪侵袭等触发。（一）内伤积损素体阴亏血虚，阳盛血旺，风火易炽，或年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因将息失宜，致使阴虚阳亢，气血上逆，破络而出。（二）劳欲过度烦劳过度，耗气伤阴，易使阳气暴张，引动风阳上旋,气血上逆。（三）饮食不节嗜食肥片厚味、辛香炙博之物，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，终致风火痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍。（四）情志所伤五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中，其中以郁怒伤肝为多。平素忧郁恼怒，情志不畅，肝气不舒，气郁化火，则肝阳暴亢，引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，遂致猝倒无知。或长期烦劳过度，精神紧张，虚火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，阳亢风动。（五）外邪侵袭在气候突变之际，风邪乘虚入中，气血痹阻，或痰湿素盛，形盛齐衰，外风引动内风，痰湿痹阻脉络，而致歪僻不遂。二、病机中风的形成虽有上述各种原因，但其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。上犯于脑，血溢脉外。病位在脑，涉及心，与肝肾密切相关。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚,则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪,气血上冲于脑，血溢脉外，故猝然昏仆，不省人事。病理因素主要为风、火、痰、气、瘀、虚，其功能与脏腑功能失调有关。病理性质多本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。痰：多因嗜食肥甘厚味，酒食无度，湿滞酿痰，或因劳倦、忧思,脾失健运，津液内停，聚湿成痰，痰阻经络而发为半身不遂。风：素体阴虚，阳亢化风，或因七情过极，极而生风,内风旋转，气血随之上冲，可夹痰夹水，络破血溢，致成中风危候。火：多为内生之火，或闪将息失宜，或因喜怒过度，以致心火亢盛，肝阳暴张，气血上逆，心神昏冒，卒发昏仆。虚：或因年迈力衰，肾元不固，或形体肥胖，气虚于中，或思虑烦劳，气血亏损。虚损不足，是导致中风的根本原因，以气虚、阴虚最常见。气虚可生痰，又可因气虚运行无力，而血行阻滞；阴虚则可使肝风动越，心火亢盛，而发生中风之病。瘀：或因气血上逆于脑，络破血出，瘀积不散，或系气滞血不畅行，气虚运血无力，瘀阻经络、清窍，致肢体器官失养而出现半身不遂、失语诸症。痰、风、火、虚，筏疾病演变过程中，并非是孤立的,而是互相影响，密切关联。临床上常见痰火互结，风火相煽，瘀痰阻滞等。三、中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准。主要症状：偏瘫，神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个以上主症，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。四、病证鉴别（一）中风与口僻口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。（二）中风与厥证厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒,醒后无半身不遂、口眼歪斜、言语不利等表现。（三）中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，须与中风闭证相鉴别，但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼歪斜等症状。（四）中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓,两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，肌肉萎缩，筋惕肉眼为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。（五）中风与痫证痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼歪斜等症，亦可与痫证不同。五、疾病分期与病类诊断（一）疾病分期1 .急性期发病2周以内。2 .恢复期发病2周至6个月。3 .后遗症期发病6个月以后。（二）病类诊断1,中经络中风病无意识障碍者。4 .中脏腑中风病有意识障碍者。六、证候诊断（一）中经络1 .肝阳暴亢证突然发生半身不遂，口眼歪斜，语言不利，舌强语骞,头晕胀痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红，舌苔黄，脉弦。2 ,风痰阻络证突然发生半身不遂，口眼歪斜，语言不利，舌强语睿,头晕眩，痰多而黏。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻.，脉弦滑。3 .痰热腑实证突然发生半身不遂，口眼歪斜，语言不利，舌强语骞,腹胀便干便秘，头痛目眩，午后烦热。舌质暗红，苔黄腻,脉弦滑或弦滑而大。4 .阴虚风动证突然发生半身不遂，口眼歪斜，语言不利，舌强语骞,眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥。舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。5 .气虚血瘀证面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便澹。舌淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细或缓。（二）中脏腑1 .痰火内闭证突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，鼻鼾痰鸣，或两目上视或直视，口禁，项强，四肢强痉，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐。舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。2 .痰蒙清窍证突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，体多肥胖，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗。舌质紫暗，苔白腻,，脉沉滑缓。3 .元气败脱证昏愦不知，眼合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。(三)恢复期1 .风痰瘀阻证口眼歪斜，舌强语睿或失语，半身不遂，肢体麻木。舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。2 .气虚络瘀证肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄。舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。3 .肝肾亏虚证半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫,肢体肌肉萎缩。舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。七、治疗方案出血性中风病急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。恢复期及后遗症期以治本为主或标本兼治。治本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳双补。(一)按病程分期辨证论治1.恢复期(I)肝肾阴虚，经脉失养。主症：半身不遂，面红口干，心烦不安，躁动不宁，入睡困难，大便干燥。舌质红少苔或光剥，脉细数或弦数。治法：滋阴熄风。处方：肝俞、肾俞、神门、三阴交、太溪、太冲、涌泉、廉泉、大陵、百会、风池。刺法：肝俞、肾俞、太溪宜用提插补法；太冲、神门、大陵、风池用提插泻法；百会浅刺；余穴平补平泻法用之。随症选穴：阴虚明显而见心烦、失眠、盗汗、口干、便结者加列缺、照海；神志欠清者加神庭、本神、四神聪。(2)脾胃虚弱，痰湿阻络。主症：半身不遂，肢体倦怠，懒言嗜卧，痰多而黏，食少便滤。舌质暗，苔浊腻或白或黄，脉缓滑或沉涩。治法：健脾益胃，祛痰化湿。处方：中脱、气海、隐白、脾俞、丰隆、足三里、三阴交、阴陵泉、合谷、三阴交。刺灸法：脾俞、足三里、三阴交用提插补法；列缺、合谷、阴陵泉用平补平泻法；中脱可加艾灸。随症选穴：嗜睡者加印堂，甚者加人中；便滤加天枢。(3)气血不足，经脉失养。主症：半身不遂，肢软或麻木，精神不振，面色少华或苍白，倦怠懒言，心悸，夜卧不安，食少。舌质淡，苔薄，脉细弱。治法：益气养血。处方：五脏俞、膈俞、气海、足三里、委中、三阴交、隐白、中脱、关元、天枢、足临泣、外关、合谷。刺灸法：五脏俞、膈俞、气海、足三里、三阴交用补法，余穴用平补平泻法，每日1次，留针30min0随症选穴：心悸加内关；夜眠不宁加神门、神庭、本神。2.后遗症期主症：半身不遂，屈肘，垂腕，屈指，足下垂，足内翻，言语骞涩，认知障碍，吞咽困难系因余邪未尽，正气虚弱，或肝肾阴虚，或脾胃虚弱，或气血不足而遗留诸症。治法：肝肾阴虚者，滋补肝肾；脾胃虚弱者，健脾益胃；气血不足者，益气养血。处方：上肢：肩内陵、肩鹘、肩贞、臂膈、曲池、外关、合谷、中渚、八邪、肩醪、手三里、尺泽、内关。下肢：环跳、风市、阴陵泉、髀关、伏兔、足三里、绝骨、解溪、昆仑、申脉、太冲、三阴交、委中、丘墟。口歪：阴交、委中、曲泉、阴陵泉、商丘、地仓透颊车、合谷、太冲、八风、内庭、廉泉。刺灸法：一般用平补平泻法，肢体拘挛强硬者可用火针点刺治疗。病久者可加用艾灸。三阴交可用“合谷刺”法,取患侧三阴交穴，以50mm长针先直刺，得气后，将针退至皮下，调整针尖方向向足后跟刺入，待产生下肢抽动后，再将针退至皮下，然后卧针顺脾经方向刺入，行补法得气，可留针20min°（二）并发症的针灸治疗1 .上肢不遂处方：风池、极泉、尺泽、曲池、合谷、八邪、外关。操作：风池直刺0.51寸，施捻转泻法Imin;极泉、尺泽刺法同前；合谷针刺方向，先透向大指，继透向三间处，施提插泻法，以患者大指、次指抽动3次为度;八邪直刺0.51寸，施提插泻法，以患侧手指抽动为度；曲池屈肘取穴，直刺1L5寸，施提插泻法，以麻胀感达肘关节为度；肩鹘直刺115寸，施提插泻法，以麻胀感达食指为度；外关直刺1L5寸，施提插泻法。2 .手指握固处方：合谷、八邪。操作：合谷直刺1L5寸，刺向三间处，施提插泻法，以患侧食指伸直为度；八邪直刺0.51寸，施提插泻法，以患者手指抽动为度。3 .肩关节痛处方：肩鹘、肩醪、肩贞、肩中俞，痛点阿是穴刺络拔罐。1市寸=3.3333厘米。操作：主要采用的是肩部经筋围刺，均直刺1L5寸，采用捻转提插泻法，每穴行手法InIin；痛点刺络拔罐，认真寻找肩部痛点，在痛点位置上用三棱针点刺35点，加用闪火罐，视其出血状况。一般出血5IOnIL即可，拔罐时间不宜超过5mino4 .下肢不遂处方：环跳、委中、三阴交、阳陵泉、昆仑。操作：委中、三阴交针刺方法同前；环跳直刺23寸，以触电感传至足趾为度；阳陵泉直刺1L5寸，施提插泻法，令触电感传至足趾为度，昆仑直刺0.5寸，捻转泻法。5 .口歪（面瘫）治则：祛风牵正，通经活络。处方：人中、承浆、颊车、地仓、额髅、合谷、风池、太冲。6 .言语障碍治则：形神后闭，通经开窍。处方：体针疗法：神庭、百会、哑门、廉泉、通里、照海、金津、玉液。舌针疗法：针刺舌下穴（舌系带下端进针，刺向舌根部）。头针疗法：运动性失语取运动区（健侧）下2/5；感觉性失语加言语三区；命名性失语加言语二区。7 .假性延髓麻痹(1)体针疗法治宜：调神导气，滋补三阴，通气利窍。取穴风池、翳风、完骨、三阴交、内关、水沟。风池穴针向喉结，震颤深入2.53.O寸，施小幅度高频率捻转补法，施手法一分钟，以咽喉麻胀为宜；翳风、完骨穴操作同风池；三阴交双侧直刺L0L5寸，行提插补法一分钟；水沟行雀啄手法，使眼球湿润或流泪为度；内关行提插捻转复式手法一分钟首次治疗先针刺内关、水沟，以后可23d一次;风池、翳风、完骨、二阴交，每日一次，15d为一疗程。(2)芒针疗法治宜：豁痰熄风，开音利咽。取穴风池、上廉泉、丰隆、百会、四神聪、率谷。穴位常规消毒，取30号4寸长芒针，风池穴向咽喉方向深刺，轻捻缓进2寸，施小幅度高频率补法一分钟，得咽喉部麻胀感为度；上廉泉刺向舌根部，轻捻缓进2寸，施捻转泻法一分钟，以舌根部酸麻胀感为度；丰隆施提插捻转泻法；余穴行平补平泻，留针30min,每日一次，12次为一疗程。8 .吞咽困难治则：通经活络，祛风降逆。处方：风池、廉泉、翳风、合谷、太冲。9 .尿潴留治则：运行下焦，通利水道。处方：气海、中极、膀胱俞、阴陵泉、三阴交、天枢、水道。10 .尿失禁治则：运行下焦，调节膀胱。处方：中极、关元、膀胱俞、次醪、阴陵泉、三阴交。11 .大便急治则：温脾益肾，升阳止泻。处方：气海、天枢、关元、大肠腌、长强、足三里。12 .益气养血，顺气行滞，宽肠通便处方：体针：气海、天枢、大肠月俞、上巨虚、照海、支沟。13 .精神行为障碍治则：清心通窍，益气宁神。处方：人中、神庭、百会、四声聪、本神、心俞、大陵、神门、中脱、气海、内关、丰隆、行间。14 .足内翻治则：通络活血，缓急强筋。处方：邱墟透照海、解溪、昆仑、筑宾、申脉。15 .癫痫治则：活血通络，祛风止痫。处方：人中、大陵、鸠尾、内关、风池。16 .复视治则：通经活络，养血祛风。处方：风池、天柱、睛明、球后。17 .共济失调治则：祛风活络，养血通经。处方：颈椎夹脊穴，风府，哑门。18 .压疮(13度)治则：益气活血，去腐生新。处方：阿是穴。在压疮周围多针浅刺，针后施灸，压疮表面敷地榆油纱条，用无菌布敷盖。(三)靳三针疗法靳三针疗法，是广州中医药大学靳瑞教授发明的，岭南针灸的一个学术流派。1.颗三针位置：耳尖直上发际上二寸为第一针，在第一针水平向前后各旁开一寸为第二、第三针。主治：脑血管意外后遗症，脑外伤所致的半身不遂、口眼、歪斜，脑动脉硬化，耳鸣、耳聋，偏头痛，帕金森氏病、脑萎缩。老年性痴呆。针法：针尖向下沿皮下平刺L2L5寸。2 .四神针位置：百会穴前后左右各旁开1.5寸。主治：智力低下、痴呆、头痛，头晕。针法：针尖向外方斜刺08l寸。3 .舌三针位置：以拇指一、二指骨间横纹平贴于下颌前缘，拇指尖处为第一针，其左右各旁1寸处为第二、第三针。主治：语言障碍、发音不清、哑不能言。流涎、吞咽障碍。4 .面瘫针(1)额睑瘫：阳白、太阳、四白。(2)面瘫：翳风、迎香、地仓颊车互透、人中。部位：阳白、太阳、四白、地仓、迎香。翳风，在耳垂后凹陷中。人中，人中沟上1/3与下2/3交点。主治：面神经瘫痪，中风口眼歪斜。针法：翳风耳后凹陷中央向前直刺0.8-1寸。人中向上斜刺0.5寸深。余穴均按各针法针刺，针刺后每510min捻针一次，留针3040分。5 .肩三针位置：肩髓穴为第一针，同水平前方二寸为第二针，同水平后方二寸为第三针。主治：肩周炎，肩关节炎，上肢瘫痪，肩不能举。针法：针尖与穴位成90。角、直刺0.8l寸。注意不要过深以免刺中胸腔。6 .手三针穴组：合谷、曲池、外关。部位：合谷，在手背、第一、二掌握骨之间，平第二掌骨中点陷中。曲池，在肘部、屈肘成直角时，肘横纹头与肱骨外上醒连线的中点。外关，在腕背横纹上二寸，椀骨与尺骨之间。主治：上肢瘫痪、麻痹、疼痛、感觉障碍。针法：合谷、外关均直针O.81.2寸深。曲池作针11.2寸深。7 .足三针穴组：足三里、三阴交、太冲。部位：足三里，在小腿前外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前幡一横指（中指）。三阴交，在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。太冲，在足背侧，当第一、二跖骨间隙凹陷处。主治：下肢感觉或运动障碍，下肢瘫痪、疼痛。针法：足三里、三阴交直针11.5寸，太冲直针58分深。8 .踝三针穴组：解溪、太溪、昆仑。部位：解溪，在足背与小腿交界处的横纹中央凹陷中，当长伸肌腱与趾长伸肌腱之间。太溪，在足内侧，内踝尖与腱之间的凹陷处。昆仑，在足部外踝后方，当外踝尖与跟腱之间的凹陷处。主治：踝关节肿痛、活动障碍、足跟痛。针法：均直刺0.8寸深。9 .闭三针穴组：十宣、涌泉、人中。部位：十宣，在十指尖端。涌泉，在足底正中线前1/3与后2/3之交点处。人中，见面瘫针。主治：中风、昏迷不醒，休克。针法：十宣进针2分，捻针并放血3滴，涌泉直刺0.81寸，强捻针。人中直刺0.5寸。10 .脱三针穴组：百会、神阙、人中。部位：百会，两耳尖直上头部正中。神阙，脐窝中间。人中，见闭三针。主治：中风脱症（四肢阙冷、大汗如淋、脉微细迟）。针法：以灸为主，回阳复脉，百会、神阙用隔盐灸或隔姜灸、艾炷宜稍大。一次灸10壮。人中向上斜刺050.8寸，留针，捻针，脱5针以脉复、汗止、肢暖、清醒为度,如未清醒半小时后可再针灸。