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神经病理性疼痛评估与管理2024神经病理性疼痛（NP）是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。为规范NP诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会组织国内专家多次研讨，结合临床经验和中国国情，制订了神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）神经病理学疼痛的评估1量表评估1.DN4、I-DN4量表（高质量、强推荐）DN4量表共计10个条目，其中7个条目是症状描述的问题，3个条目与临床检查相关。症状描述涵盖烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒7个问题。临床检查包括触觉减退、刺痛觉减退和在疼痛区域摩擦是否会诱发或引起疼痛程度增加3个问题。每个条目对应“是”和“否”两个选项，回答“是”赋值1分，回答“否”赋值。分，总分10分，4分可以诊断为NPoI-DN4由DN4量表中的自评部分形成，是最常用的NP诊断量表之一，IDN4量表共包含7个问题，包括烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒，由患者自评完成。每回答1次“是”则计1分,回答“否”则计。分，总分>3分则考虑包含NP成分。.LANSS>S-LANSS量表（高质量、强推荐）1.ANSS量表包括5个患者自述症状和2个客观体征（表1）,主要优点是简单、易于使用且不依赖特定的疾病或疼痛原因。表1LANSS量表症状评分&否I.皮肤是否行令人不愉快的奇怪的疼痛感觉？例如越用较大的剁痫、麻利痛、计剌感等.502.疼痛部位的皮肤*起来和其他陆位的皮肤有没有不同？例如右没有色班或苦后起来更红？503.痛痛是否使受累皮肤对执换异常收厚？例如轻擦皮肤时行不适感或看穿紧身衣时出现痛痫.304.静止不动时终痫叁没有任何明显摩因就突然爆发性发作吗？例如电击样、跳病或爆发痛.205.整觉痛痛部位的皮肤温度是否有异常变化？例如热或烧灼感.10体征注分I.痛觉出敏:用脱新棉先后轻擦M件痛部位和感痫熟位.若小痛痛濯位超觉正常，而馋猴部位仃痛空或不适诲.则存在痫党切收502.针刺同值变化：将2ml注射器所配的23号针头先后轻置于非挣痛部位和佟痫部位,若非痛痛部位有尖锐的针剌J8但整编部位的理觉有所不同,例如没仃蟠觉/仅有钝痛（针剌阈值升高）或非常痛41刺陶（ft降低）,则存在针刺阈值变化.如果两个部位都没有计刺!,将计头套在注射器上以埔抑重量并重更试验.30总分24分,得分数M12分,神经摘理性机IW行可能造成思齐的忤痛.自评版LANSS（S-LANSS）。相较于LANSS量表，S-LANSS量表可以由患者本人自评，具有简洁、快速的优点。2 .PainDETECT量表（高质量、强推荐）PainDETECT量表除包括7个NP的特征症状描述项，还利用特别直观图形项描述疼痛的发作类型及性质，同时把放射痛纳入评分项之一。7个加权感觉描述项（程度由无到严重，分别对应评分为O5分）及2个与放射痛和疼痛发作模式相关的项目得分构成PD-Q量表的总分。PD-Q量表分值12分的患者存在NP可能性低（vl5%）,>19分很可能为NP（>90%）o1.ANSS、DN4量表相比，具有更好的操作性，因其不涉及体格检查，可由患者自行填写，适用于患者自我评分和大规模的流行病学调查研究。3 .神经病理性疼痛量表（NPQ量表）（高质量、强推荐）NPQ量表包括10项症状描述项和2项关于疼痛加剧敏感化的自评项目，对每个问题的疼痛进行评分（0-100）,然后用系数计算总判别函数得分,总分区间为-1.42.8。当患者的评分大于或等于0时被认为是NPo5DPain量表（中等质量、强推荐）ID疼痛量表（IDPairI）是常用的NP筛查评估工具，简单快捷，可作为诊疗参考工具，可作为诊疗参考工具，包含对6个选项进行是否评判，其中有5项感觉描述项（针刺、烧灼、麻木、过电、痛觉过敏；每个项目正向计1分）和1项关节疼痛（疼痛是否只出现于关节部位，用于排除伤害性疼痛；反向计1分)，总分值为-15分。临床上，当患者的IDPair13分时，会考虑采取NP相关的治疗方案。6.其他量表对NP患者，还需进行疼痛强度和生活质量等综合量表评估。常采用视觉模拟评分法(VAS)、数字分级评分法(NRS)、语言分级评分法(VRS)评估疼痛强度，这些量表仅单维度评估疼痛强度，简单易行。为了更全面地了解疾病及其对患者的影响，可采用多维度疼痛评估量表，如简明疼痛评估量表(BPI)、麦吉尔疼痛问卷(MPQ)和简化麦吉尔疼痛问卷(SF-MPQ)等。2电生理检查常用的电生理检查包括神经传导功能、F波和H反射、定量感觉检查、皮肤交感反应等。神经传导功能检测的是最快传导的纤维，即AQ纤维。而A6纤维和C纤维直径小，传导速度慢，神经传导功能检查不能反映出它们的问题。F波和H反射异常提示近端神经纤维即神经根的异常。定量感觉检查(QST)包括定量温度觉检查(QTT)、定量振动觉检查(QVT)和感觉趋势阈值(CPTS)。QVT主要反映AB大有髓纤维的功能,QTT和CPTS反应小纤维神经功能。其缺点是受主观感受影响。皮肤交感反应(SSR)是人体接受刺激后诱发汗腺同步活动出现的皮肤反射性电位，是交感神经传出纤维的冲动所致。主要检测小纤维特别是C类无髓纤维的电生理特点，是客观评价自主神经系统功能的检测方法之一。3影像学检查影像学检查可用于鉴别NP病因，包括计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRl)等技术。这些方法能够提供神经系统结构和功能状态的详细视图。CT扫描用于评估骨骼结构、血管以及软组织，可以一定程度上帮助判断神经损伤的病因及程度。MRl可以提供高分辨率的图像，清晰地显示神经和周围组织的结构，能够揭示神经纤维损伤、炎症或压迫，较CT更为直观，对病因的判断较CT更为精准。此外功能磁共振成像(fMRI)可以监测大脑在进行特定任务时的活动，有助于更好地理解疼痛对大脑功能的影响,正电子发射型计算机断层显像(PET)可在活体上显示生物分子代谢、受体及神经介质活动，具有同时获取解剖和功能代谢信息的能力，对于探测神经系统炎症、肿瘤等病变尤为敏感，有助于疼痛鉴别诊断，也可用于NP中枢机制的研究。4心理评估慢性疼痛程度与焦虑、抑郁具有较高的相关性。疼痛对焦虑症、抑郁症的辨别和治疗具有负面影响，反复发作的疼痛能够导致更严重的焦虑、抑郁,同时疼痛患者的焦虑、抑郁会导致疼痛加重。可采用患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)评估抑郁症状、广泛性焦虑自评量表(GAD-7)评估焦虑症状(高质量、强推荐)神经病理学疼痛的管理1全程管理NP的全程管理是指对患者早筛早检，实现早诊断，引导患者到疼痛科等相应科室就诊，实现规范化诊疗，同时定期在综合医院门诊或社区随访。通过综合NP的多方面因素评估、个性化治疗计划和多学科合作的协调努力，缓解患者疼痛，显著提高患者的生活质量。NP的治疗原则是多维度、个体化、阶梯化的多学科联合诊治。NP的全程管理通常需要多学科的合作，包括疼痛专家、神经学家、康复医师、心理学家、社会工作者等。基于评估结果和团队讨论，制订个性化的疼痛管理计划，包括药物治疗、物理治疗、微创介入治疗、心理治疗、认知行为疗法、康复训练、手术治疗等多维度综合治疗手段。目标是减轻疼痛、改善功能和提高生活质量，确保各个方面得到妥善关注。与单一药物治疗相比,多维度的综合治疗可以为每位患者制订个性化、阶梯化治疗计划，提高安全性和有效性。在治疗结束后，制订固定的随访时间表，确保患者得到长期及时的随访和治疗。随访内容除了评估疼痛的情况，还应关注患者的心理状态、生活质量和治疗相关的不良反应。神经调控治疗患者，需要评估仪器的运行。在随访期间，继续提供关于如何管理和预防NP复发的教育，指导患者使用疼痛日记，记录疼痛的频率、强度和诱发因素，以及采取的缓解措施。这不仅可以帮助医师了解疼痛的变化，还可以使患者更加关注自己的身体,降低NP患者抑郁情绪，提高生活质量。同时可以指导患者康复训练，通过逐步增加身体活动和功能恢复来提高患者的生活质量。2药物治疗1.一线药物在NP药物管理中，抗惊厥药和抗抑郁药为一线治疗药物。抗惊厥药主要包括钙通道拮抗剂和钠通道拮抗剂钙通道拮抗剂：通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）的释放，在各种NP,如带状疱疹神经痛、痛性糖尿病周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇痛作用，加巴喷丁推荐起始剂量每日300mg,维持剂量为每日9001800mg0普瑞巴林推荐起始剂量每日150mg,维持剂量为每日150600mg0钠通道拮抗剂：通过抑制细胞膜钠离子通道，减少突触冲动的释放，减少神经递质释放，降低神经元的兴奋性。对三叉神经痛、舌咽神经痛等NP有明显的镇痛效果。卡马西平推荐起始剂量每日200mg,维持剂量为每日600120Omg。奥卡西平推荐起始剂量每日300mg,维持剂量为每日600180OmgO抗抑郁药主要包括三环类抗抑郁药可显著缓解痛性糖尿病周围神经病和带状疱疹后神经痛。阿米替林推荐起始剂量每日1025mg,维持剂量为每日10100mg05-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如度洛西汀和文拉法辛）对痛性糖尿病周围神经病有一定治疗作用。文拉法辛推荐起始剂量每日37.5mg,维持剂量每日150225mg0度洛西汀推荐起始剂量每日30mg,维持剂量每日60120mg02 .二线药物当一线药物治疗未达到满意的疼痛缓解，或出现无法耐受的不良反应时，阿片类药物被推荐作为治疗NP的二线药物。吗啡推荐起始剂量15mg12h,维持剂量30120mg12h;羟考酮推荐起始剂量IOmg12h,维持齐IJ量2060mg12h;曲马多推荐起始剂量为每日50mg,维持剂量每日20040Omg（与5-羟色胺再摄取抑制剂联合使用时应谨慎）。3 局部镇痛药利多卡因作为钠通道阻滞剂对外周型NP（如带状疱疹相关性神经痛）有积极作用，是此类疼痛的一线药物。推荐利多卡因贴膏根据疼痛范围每次使用13贴，每日12ho辣椒素可用于治疗外周型NP,如带状疱疹后神经痛，推荐辣椒素贴片根据疼痛范围每次使用14贴，应用3060分钟。4 .其他非俗体类镇痛剂、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、中药等可作为治疗NP的辅助用药。3微创介入治疗微创介入治疗是指应用影像设备，包括使用CT、DSA、C形臂、彩色多普勒超声引导定位，力求以最小的切口路径和最少的组织损伤，完成对体内病灶的观察、诊断及治疗的新医疗技术。微创介入治疗具有创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间短的优点，在NP的临床治疗中应用日益广泛。NP的微创介入治疗包括神经阻滞、脉冲射频、神经毁损等。4神经调控治疗神经调控治疗是一种通过电学的、化学的或磁场力学的方法调控神经系统或释放药物到靶区从而改变或调节神经活动的方法，可以显著地减轻慢性疼痛和提高生活质量。神经调控正在成为NP的一种有效的治疗方法，包括有创或无创的，其中有创的神经调控主要是指电刺激及鞘内药物输注系统植入。5外科治疗针对NP的外科治疗方法主要为神经减压和神经毁损。6其他NP的管理策略中，除了药物治疗和侵袭性治疗外，还需要考虑心理治疗、物理治疗、康复治疗、中医药等其他治疗方案。参考文献：吴大胜,陶蔚,朱谦.神经病理性疼痛评估与管理中国指南(2024版)J.中国疼痛医学杂志,2024,30(01):5-14.