神经内科原发性脑出血疾病诊疗精要.docx

神经内科原发性脑出血疾病诊疗精要一、概述脑血管病是危害人类生命健康的三大慢性非传染性疾病之一。我国近年来脑卒中的发病人数不断增加，研究表明，我国出血性脑卒中约占全部脑卒中的32.9%,远较欧美人群10%15%的比例高。其中自发性脑出血是最为常见的出血性卒中类型，占总数的70%80%o据估计，我国每年有41.3万人发生脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)o自发性脑出血发病率高、病死率高、致残率高，1年内病死率接近50%,且生存患者中超过半数会因严重残障而生活无法自理，给家庭和社会带来了巨大的负担。出血造成的神经损害包括血肿本身对于脑组织的直接损伤和继发损害，包括炎症、水肿、出血破入脑室、脑积水等。目前对于脑出血尚缺乏行之有效的治疗手段。治疗的重点主要在于预防血肿扩大和继发的神经损害。传统观念认为,脑出血是一单时相过程，随着影像学技术的发展，人们发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象，说明脑内出血是一动态过程。影响脑出血患者预后的因素很多，近年来CT扫描血肿周围的低密度区(水肿带)，已经引起了人们的注意。但是关于血肿周围水肿的演变规律及水肿的大小是否与临床预后相关，目前还有争议，意见尚未统一。本节将对自发性脑出血的流行病学、病因、病程、诊断、治疗和预后等相关因素进行简单的回顾。二、流行病学自发性脑出血是一种常见疾病，发病率占所有脑卒中的10%17%,中国人发病率可能更高。在美国，每年有3.75万54万人发生脑出血。自发性脑出血总的发病率为每年(12-15)/10万人。随着人口老龄化和生活习惯的改变，预计到2050年，这一数字将成倍增加。自发性脑出血30d病死率与血肿大小和出血部位有关，深部出血病死率高。回顾性研究发现，有35%52%的自发性脑出血患者在发病1个月内死亡，仅有20%的患者在6个月内可以达到功能的恢复和独立。神经重症监护的发展使自发性脑出血的病死率有所下降，除了出血量和发病初GCS评分之外，年龄大于80岁，幕下出血，脑室内积血也都是30d病死率的独立预测因素。自发性脑出血的发生和性别、年龄、种族有关。男性发病率比女性高，且发病率随年龄的增加而增加。自发性脑出血的发生具有昼夜节律和年节律。一天当中，自发性脑出血早晨易患，一年当中，冬天易患。自发性脑出血的发生与基因和环境因素有关，Daniel等对188位自发性脑出血患者（其中脑叶出血67人,非脑叶出血121人）和366位对照进行研究发现：脑叶出血的独立危险因素包括载脂蛋白e2和e4等位基因的存在、经常饮酒、既往卒中病史和一级亲属中患自发性脑出血；非脑叶出血的独立危险因素是高血压、有卒中病史、一级亲属中患自发性脑出血；受教育水平增加，非脑叶出血的发病率下降。脑叶出血的危险因素29%可直接归因于载脂蛋白2和e4的存在，非脑叶出血54%可归因于高血压。尽管对于脑出血治疗已经取得一定的进展，但是和缺血性卒中和蛛网膜下隙出血相比，自发性脑出血30d病死率仍然很高，可以达到50%。三、病因（一）原发性ICH的病因1.高血压慢性高血压造成的小动脉和微动脉的损害被认为是原发性ICH最重要的病因。由于高血压的种族差异和社会经济因素的不同导致ICH在不同人群发病率不同。一项对ICH病因的回顾研究发现：在脑叶出血的患者中，67%有高血压病史，深部出血为73%,小脑出血为73%,脑桥出血为78%。对于ICH的预防而言，控制收缩压，特别是对高危人群是最重要的。2,脑淀粉样血管病（Cerebralamyloidangiopathy,CAA）脑淀粉样血管病是淀粉样物质沉淀皮层和脑膜血管的内膜和外膜，造成血管壁的坏死和出血。因此由于CAA造成的出血，主要位于皮层和皮层下。CAA导致的出血，出血量可以从微出血到出血量超过100mLoCAA是老年患者常见的变性性疾病。年龄在6069岁的患者，患病率为4.7%90%,年龄超过90岁的患者，患病率可达43%58%°诊断CAA所致ICH可以使用MRl梯度回波序列和磁敏感成像，但确诊需要病理检查。在CAA所起的ICH后存活患者中，ICH的复发率高。对脑叶出血的存活患者进行前瞻性纵向研究发现，ICH的两年累计复发危险是21%。对CAA导致的ICH的已知的基因危险因素进行层化，发现有载脂蛋白E的等位基因e2和£4存在的患者JCH的复发率为28%,没有等位基因的患者，复发率为10%o(二)继发性ICH的病因(1)动脉瘤：囊状、纺锤状、菌状。(2)血管畸形：动静脉畸形(arteriovenousmalformation,AVM)>海绵状血管瘤、静脉血管瘤、硬脑膜动静脉痿。(3)肿瘤：原发性、转移性。(4)凝血功能障碍。1)获得性：抗凝(华法林、肝素)；溶栓(rt-PA、尿激酶)；血恶液质(DIC、白血病、血小板减少症)；肝衰竭；血小板机能不全(肾衰竭、药物性)。2)先天性：血友病；血小板异常。(5)药物或酒精：拟交感神经药(麻黄碱、盐酸苯丙醇胺、伪麻黄碱)、可卡因、安非他明、迷幻剂。(6)梗死后出血转化。(7)静脉窦血栓。(8)中枢神经系统血管炎。(9)烟雾病(Moyamoya病)。(10)动脉夹层(夹层动脉瘤)。(11)妊娠。(12)惊厥、静脉窦血栓。(13)其他/未知原因。血管异常是ICH第二常见的原因。动脉瘤、AVM.海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉痿、静脉畸形、MOyamOya病都可以导致继发性ICHo另外，继发性ICH的病因还包括颅内肿瘤、肝衰竭或凝血功能障碍、拟交感神经药物滥用、妊娠和产后。其他少见的原因包括感染、少见的出血性体质、血叶酸水平低等。四、危险因素ICH的病死率可达40%50%,危险因素包括可控制的和不可控制的。明确ICH可控制的危险因素可以降低发病率。(一)年龄、种族和性别几乎每一项研究均报道ICH的发病率随年龄的不同而不同。目前研究结论较为一致，随着年龄的增加，ICH的发病率和病死率均明显升高。在美国不同的种族发病率不同，黑人的发病率高于白人。有报道认为ICH在日本人中的发病率可达55/10万人。男性患者的发病率高于女性。(二)高血压高血压是ICH最常见的危险因素，占70%80%°随着血压的控制，ICH的发病率将下降。有报道认为在老年患者中，治疗单纯的收缩压增高可以使ICH的危险性下降50%。高血压患者ICH的相对危险是血压正常患者的3.9-13.3倍。PRoGRESS研究随访4年发现使用抗高血压药物和使用安慰剂的患者相比，IeH的相对危险度下降50%。(三)饮酒研究证实过量饮酒和IeH的危险独立相关。饮酒可能损害血小板和凝血功能，可能直接影响管壁内皮细胞的完整性,从而增加ICH的危险。另外，饮酒时和饮酒后血压的急剧变化可能是ICH的诱发事件。(四)吸烟长期以来，吸烟被认为是缺血性卒中和蛛网膜下隙出血的重要危险因素，最近的研究证实，吸烟不论在男性还是女性，均可以增加ICH的危险。女性每天吸烟超过20支，ICH的相对危险度(RR)为2.06,随着吸烟量的增加，这一危险明显增加。（五）低胆固醇血症曾有研究认为低胆固醇血症和ICH的发病率增加有关,但是具体机制还不明确。可能因为低胆固醇可以削弱血管内皮，因此在有高血压时可以导致出血。Roquer等研究发现,低胆固醇和低三酰甘油可以增加IeH患者的住院病死率，是自发性幕上ICH患者住院病死率的独立预测因素。一项病例对照研究发现血浆胆固醇升高，患者ICH的发病率下降。但是使用他汀类药物降脂治疗没有增加ICH危险。与SPARCAL试验结果不同。然而，低胆固醇血症与IeH的相关性和种族有关，不是ICH的一个独立的危险因素。对73例ICH患者进行研究发现患者胆固醇水平与90d临床预后无关。（六）抗凝药物的使用各种抗凝药物均可以导致ICH,流行病学研究发现卒中的发病率为（200500）/10万人，ICH占8%15%,口服抗凝药物相关（OAT）ICH占所有ICH的10%12%,因此估计OAT-ICH的发病率为每年（29）/10万人。在相同年龄组，口服抗凝药物的患者，ICH的发病率增加710倍。Rosand等研究发现，接受口服抗凝治疗的ICH患者，病死率可以高达67%o一项随机对照试验证实：服用华法林的患者，ICH的发病率增加24倍。但是，对于房颤的患者，华法林降低栓塞的益处远远高于它所带来的出血的风险。华法林造成的ICH的危险性与抗凝的强度、年龄，是否有缺血性卒中病史相关。华法林导致的ICH主要发生在INRV3的患者。新一代的抗凝药物如直接的凝血酶抑制剂也和ICH的风险有关。（七）抗血小板治疗Toyota等对16个试验，55462位参与者的meta分析结果显示：服用抗血小板药物，ICH的绝对危险增加0.12%,但是，ICH增加的风险远远低于服用阿司匹林在心血管事件预防中的获益。Saloheimo等研究发现，ICH患者发病前规律服用中等剂量（平均为250mg）的阿司匹林，短期预后不良，病死率增加，可能和早期出现的血肿扩大有关。TOyOta等进行的一项回顾性研究也发现发病前进行抗血小板治疗是血肿扩大、预后不良的独立预测因素。但Christian等研究发现，ICH患者发病前服用抗血小板药物和口服抗凝药物相比，前者不是IeH患者病死率和预后不良的独立危险因素。（八）缺血性卒中急性缺血性卒中可以表现为出血性梗死，尤其是栓塞的患者。患者可以没有任何体征或颅内压升高的症状。影像学上出血局限于单一的血管支配区，没有明显的占位效应。继发于静脉血栓形成的ICH有独特的临床和影像学表现。最常见的特点包括局灶神经系统功能缺损、癫痫、颅内压升高（头痛、视盘水肿、第6对颅神经瘫痪）和痛性眼肌麻痹。影像学的经典表现是“空征”在增强CT扫描上窦汇区的充盈缺损。出血通常位于皮层区或深部丘脑。双侧丘脑出血应考虑静脉窦血栓的可能。在没有血管造影的情况下，现代增强CT技术的出现和MRV有助于静脉窦血栓的早期诊断。（九）其他ICH其他的危险因素包括肝病、季节、糖尿病、心脏病、TIA.口服雌激素、肥胖、抗磷脂抗体病、镰状细胞性贫血等。Bathany等研究发现血浆叶酸水平和出血性卒中的危险呈线性负相关，和缺血性卒中无关。Stafeno等研究发现非糖尿病患者发生糖尿病和入院时高血糖是幕上ICH患者预后不良的预测因素。五、病理生理颅内出血常发生在基底节、脑叶、脑干和小脑，是由于小的穿支动脉破裂造成的。慢性高血压可以造成小的穿支动脉损害。1868年，Charcot和Bouchard认为微动脉瘤破裂是自发性ICH的病因。最近的研究对于微动脉瘤的存在提出了质疑。慢性高血压主要影响直径为100400um的穿支动脉,造成动脉脂质透明样变或局部坏死，这可以解释高血压脑出血主要位于豆纹动脉，丘脑穿通动脉（丘脑），基底动脉穿支（脑桥），小脑上动脉和小脑前下动脉（小脑）支配区。老年人脑叶出血常被认为是淀粉样血管病造成的，CAA选择性影响皮层和软脑膜血管。ICH的实验研究正在评估水肿、缺血、占位效应、直接的细胞毒性、炎症和细胞凋亡对ICH的影响。关于ICH后继发脑缺血是否导致脑损害目前存在许多争议。Cushing等认为ICH导致的脑损害是由于局部压力造成微循环障碍，引起血肿周围缺血。AStnlP等提出“缺血半暗带”的概念，用于描述脑血流量（CerebraIb100dflow,CBF）处于膜衰竭和电衰竭阈值之间的状态。大量的动物模型已经被用于研究ICH对颅自发性脑出内压（intracranialpressure,ICP）CBF和缺血的影响。Nath等发现ICP升高与血肿形成、血肿周围CBF下降，血肿周围脑组织缺血性改变有关。Yang等已经证实在ICH试验动物模型中，水肿形成的主要原因可能是局部的组织缺血。最近更多的临床研究不支持ICH血肿周围缺血的观点。有几项研究已经证实，即使没有缺血，血肿周围也可以发生低灌注，是由于代谢需求降低或神经功能联系不能造成的。Mayer等对23例ICH患者应用SPECT研究发现：损伤周围血流量在发病24h时最低,但在23d后水肿形成时恢复正常。HiranO等使用PET进行一个小样本研究发现：血肿周围没有组织低代谢或“缺血半暗带”存在。然而，SiddiqUe和他的同事分析了一系列的ICH患者的SPECT扫描结果，证实血肿周围存在低灌注，损伤周围脑组织缺血在长时间后恢复灌注。Butcher等对21位ICH患者用DWl扫描证实：在急性1CH,存在血肿周围血流量下降，但是和MRI的缺血性标志物无关，和水肿形成无关。血肿周围区域，水的弥散率增加，可以预测水肿的体积，提示水肿是血浆源性而不是缺血造成的。在IeH早期，可能存在一个时间窗，在该时间窗内，清除血肿使得CBF恢复，可以预防继发的缺血损害。脑出血后引起机体和脑组织发生一系列病理生理反应，在血肿周围脑组织形成低密度区（水肿带），已经引起人们的关注。脑水肿可以引起神经细胞和轴突的变性和坏死，导致患者生存质量下降。脑出血后水肿是血管源性和细胞毒性水肿共同作用的结果，随着时间的推移至少经历三个阶段:早期（发病后几小时内）与流体静压和血清由血凝块向周围组织移动导致血凝块回缩有关；第二阶段（两天之内）与凝血瀑布和凝血酶的产生有关；第三阶段与红细胞的裂解和血红蛋白的毒性有关。关于血肿周围水肿的演变规律目前还存在争议。Wagner等研究发现血肿周围水肿在ICH后立即出现，几天之后达高峰。ICH后水肿形成，导致颅内压增高，脑疝形成，造成患者死亡。在实验性ICH模型，脑水肿在发病后几小时出现,在第3d、4d达高峰，然后逐渐消退。在动物模型中，血肿周围水肿主要位于皮质下白质。在人类，血肿周围水肿在发病后3h即可以出现，在IO-20d达峰值。JameS等研究发现，ICH患者发病20h和Ih相比，血肿周围水肿的体积增加近75%：基线相对水肿较轻的患者，在24h以后水肿更易于发展；从基线到发病20h,基线相对水肿和相对水肿的进展呈明显的负相关，但是相对水肿的大小和其他临床和影像学数据包括血肿大小和血肿的演变没有明显的相关性。大部分文献认为，脑出血3h后出现脑水肿，12h达中等程度，24h达重度水肿，并在第2天达高峰。有的研究发现血肿越大，绝对水肿越大，因为血肿体积越大，释放的凝血酶越多，水肿体积就越大，而且血肿越大，占位效应亦越大，引起局部缺血的作用越强，水肿也就越明显。绝对水肿的大小与血肿体积相关，而相对水肿的大小与患者的血肿体积大小无关。但有学者认为，中小量脑出血也可以引起严重的脑水肿及恶性颅内高压表现，对此有人则认为可能是脑出血吸收期包膜形成或是灶周持续性细胞毒性脑水肿之故。国外有人通过磁共振研究发现脑出血1周内血肿体积与水肿体积有显著的线性相关，发病24h内随着时间的推移水肿越来越明显。六、临床表现（一）神经系统表现ICH的主要临床表现是数小时内突然出现神经系统功能缺失，伴有头痛、恶心、呕吐，意识改变，血压升高。幕上出血常伴有呕吐和意识改变。ICH患者90%出现血压升高，10%出现癫痫发作。局灶神经系统功能缺失的类型依据出血部位的不同而不同。幕上出血常表现为血肿对侧的感觉和运动缺失、失语、忽视、注视分离、偏盲。幕下出血表现为脑干功能损害、颅神经异常、共济失调、眼震和辨距不良。血液可能破入脑室系统导致脑积水，但是很少进入蛛网膜下隙。大量出血可能导致颅内压增高和血压增高。根据出血部位不同，可能形成脑疝，脑干受压和死亡。小脑出血如果血肿直径大于3cm,如果不予手术处理，预后不良。现也有研究认为血肿直径大于4cm,需要手术治疗。（二）血肿扩大人们认识到ICH是一个动态的、复杂的过程。在脑出血急性期，造成早期血肿扩大的发病机制还不清楚。颅内压的突然增高、局部组织的变形、剪切力、正常脑解剖结构的破坏，可以造成一部分患者的多灶出血，由于血凝块周围存在卫星出血灶造成血肿扩大。周围脑组织的其他损害也可以造成血肿扩大包括血管肿胀导致静脉血流障碍、早期短暂的缺血、血一脑屏障的破坏、短暂的局部的凝血功能障碍等。七、诊断（一）CT直到20世纪70年代，CT扫描的发展，才使得ICH在存活患者中可以确诊。脑部CT或MRI扫描可以观察到血管破裂后集聚的血液的特点，可以被用于评价ICH的病因，预测预后和疾病过程。CT主要应用于急性期。当患者到达急诊室,临床症状提示ICH时，应进行CT扫描。主要用于排除继发性ICH,也可以被应用于发现无症状出血。由于CT对于急性出血非常敏感，是确诊ICH的首选。血肿在CT上的表现随着出血时间的不同而有差异。超早期的血肿（数分钟到Ih）可以表现为等密度；急性期表现为高密度；亚急性期可以表现为低密度；慢性期大部分血肿已经被吸收，CT上主要的变现为脑软化。（一）MRIMRI特定的成像方法在ICH急性期比CT更敏感，在MRl上评价出血比在CT扫描上看到的更复杂，更早期的改变在磁敏感加权像上可以更清楚地发现。这些改变可能是由于在完整的红细胞内脱氧血红蛋白的形成。尽管MRl在怀疑急性ICH的患者中的临床应用还没有得到支持，MRI对于已知的ICH有广泛的应用前景。MRI的增强磁敏感性序列，可以发现远期的出血，不论是大的症状性出血还是小的无症状性出血，为临床提供了评价患者既往曾经出血的方法。在皮层一皮层下发现的无症状性出血是诊断CAA的基础，不需要尸解,其已对脑叶出血的诊断和治疗提供了重要的信息。(三)脑血管造影尽管影像学技术已经得到了较大的发展，但是传统的血管造影仍是诊断血管异常的金标准。即使CT、MREMRA检查阴性，仍不能完全排除血管损害，需要血管造影检查明确诊断。血管造影检查应考虑到患者的出血部位、年龄、既往是否有高血压病史等。许多老年伴有高血压的ICH患者被发现有隐匿性的可手术治疗的血管异常。Griffiths等对100例非外伤性ICH的患者研究发现，动脉瘤或动静脉畸形的发现率约为49%o当颗叶血肿扩展至外侧裂或和SAH相关时，90%的病例有血管结构异常。尽管在高血压患者中，血管造影阳性率较低，但动静脉畸形或动脉瘤的发现率仍达到25%o八、治疗(一)高血压的治疗ICH后高血压很常见，并且常在早期出现，对于血压的监测和治疗是ICH治疗的关键部分。关于急性高血压的发病机制目前没有统一的意见；然而，最主要的因素是儿茶酚胺的释放和CUShing反应。但是由于缺乏随机试验，对于高血压的治疗目前还存在争议。主张降压的人认为降低血压可以减轻由于再出血和水肿形成导致的继发损害。Qureshi等在一项前瞻性研究中将27位急性ICH患者的血压控制在160/9OmnlHg以下，他们发现这些患者中血肿扩大的发生率只有9%,明显低于Brott等报道的38%血肿扩大的发生率。反对者认为不进行降压治疗，保持脑灌注压(Cerebralperfusionpressure,CPP),对于缺血半暗带区是极其重要的。尽管在试验模型中发现降低血压可以加重脑水肿，但是ICH后高血压和水肿的形成无明确相关性。国内学者对73例患者的研究发现，基线收缩压和舒张压与患者90d临床预后无关。目前在IeH中，高血压的治疗仍存在争议。ICH中CBF的变化是很复杂的。脑血流的自动调节是指颅内压在60150mmH2O的范围内，能够保持足够的CBF的能力。在脑组织受损的情况下，如缺血、蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)、外伤性脑损伤、ICH,脑血流的自动调节功能紊乱。当CPP下降至低于自动调节水平时，代偿区域氧的摄取分数增加。在氧的摄取分数达到最大时，发生缺血。卒中患者多数患有慢性高血压，他们脑的自动调节曲线右移。这意味着在正常人中，平均动脉压(meanarterypressure,MAP)5015OmmHg,CBF正常，而患有高血压的卒中患者，能更好地耐受较高的MAP,如果MAP过低，他们就有发生低灌注的危险。对于有慢性高血压病史的患者，MAP应逐渐降至120mmHgo如果有必要治疗，血压的目标值是160/100mmHg(或MAP120mmHg)。患者没有已知的高血压病史，推荐血压的控制水平为16095mmHg;如果有必要进行治疗，血压的控制目标是150/9OnImHg(或MAP100mmHg)o目前没有关于降压治疗对于瞬时临床情况影响的前瞻性、随机、安慰剂对照试验。Qureshi等对ICH的患者进行回顾性研究发现，发病24h内MAP迅速下降是病死率增加的独立相关因素。他们认为MAP迅速下降导致神经系统功能恶化有两种机制：血压迅速下降导致CPP下降，加重缺血损害；在自动调节未受影响的区域，脑血管舒张对于血压下降的代偿可以导致颅内压增高。临床习惯以mmH20或CmH20作为颅内压的单位，ImmH20-0.0098kPa,IcmH20-0.74mmHg-0.098kPa,IkPa=IO.2cmH20=102mmH20Kuwata等应用单光子发射计算机断层式成像术(single-photonemiSsioncomputedtomography,SPECT)研究发现，在高血压性ICH急性期，收缩压下降20%就可以引起CBF下降。Kaneko等给予CBF的研究建议：在急性期，收缩压下降应小于20%o但另外两项研究证实药物性血压下降对于CBF没有不良效应。同时，使用抗高血压药物可以改善患者预后，这已在以下研究中得到证实。Meyer和Bauer的一项前瞻性、非随机双盲试验发现，在ICH急性期,应用抗高血压药物利舍平，可以降低病死率。Dandapini等也证实随着血压的下降，发病率和病死率下降。但是这些研究是回顾性的，没有考虑到其他因素如血肿体积和基线情况对于病死率的影响。Broderick和Brott对188例ICH患者的回顾性研究发现，接受抗高血压药治疗的患者和未接受高血压药物治疗的患者相比，结果没有差别;Edward等研究发现血流动力学参数和血肿扩大无相关性。大多数抗高血压药对于血流动力学的影响还不清楚。临床对于ICH患者的研究获得的数据还很有限，但是大部分的血管扩张药通过增加脑血容量，可以增加颅内压。短效的、复合的和受体阻滞剂如拉贝洛尔应该作为一线药物使用。作为最常用的治疗严重高血压的药物，硝普钠是通过扩张血管增加CBF和ICP。但它的作用在临床研究中还没有得到证实。动脉型的血管舒张剂肿屈嗪，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，钙离子拮抗剂硝苯地平都可以增加1CP,保持CBF。总之，没有证据表明在ICH急性期降低血压可以改变疾病的进程和预后。收缩压重度下降是可以的，特别是那些伴有高血压并发症的患者或具有血肿扩大危险的患者（如凝血功能异常的患者）。权衡血肿扩大和缺血损害的利弊，AHA推荐如果既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制的上限为收缩压18OmmHg,舒张压105mmHgo如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或MAP为12OmmHg,但是降压幅度不应大于20%,MAP不应小于84mmHg）°对于没有高血压病史的患者，推荐血压控制上限为16095mmHgo如果需要治疗，其目标血压为150/9OmmHg（或者MAP为IlOmmHg）。如果患者的ICP升高，其血压上限和血压控制目标应该相应的提高，至少保证CPP（即MAP-ICP）在6070mmHg之间，以保证足够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。其他需要立即降压治疗的指征包括急性心肌缺血（但是极端的降低血压对心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性肾衰竭、急性高血压性脑病和主动脉弓夹层。对于缺血性卒中患者，应避免使用舌下含化钙离子拮抗剂，因为有引起血压突然下降、缺血性盗血和血压过分降低的危险。但是这些观点可能并不适用于原发性脑出血，因为没有证据表明出血周围存在缺血半暗带。但是，仍应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐定，因为每位患者的药物作用持续时间很难预料。推荐的一线口服降压药为卡托普利，但是其降压作用短暂，且降压迅速。静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔（这在欧洲并没有普遍使用）、盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利，另外静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。最后，必要时可以应用硝普钠，但其主要不良反应除了有反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，更重要的还会降低脑灌注压。静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在重症监护室，可通过动脉导管连续监测血压。(二)止血治疗尽管广泛认为血肿体积和血肿扩大是死亡的预测因素，但是目前没有积极的内科方法可以减少血肿的扩大。因此治疗集中在校正已知的凝血功能紊乱和血小板功能障碍。凝血功能正常的患者，给予止血药物的目的是减少血肿扩大。目前应用的药物有6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化凝血因子Vn(rFV11a)orFIIa是目前唯一进行过随机对照研究的药物，rFVIIa在内皮损伤的部位，和暴露的组织因子结合，形成复合物，激活凝血途径。在最近的Hb阶段研究中，经CT诊断的399位发病3h之内的ICH患者，随机静脉给药，分别为40pg/kg、80gkg,160ugkg的rFVa或安慰剂。在rFVIa组，血肿扩大小于安慰剂组，且病死率明显下降，发病90d患者功能明显提高。应用rFVIIa组，严重的血栓栓塞性不良事件发生率为7%,安慰剂组为2%o在具有栓塞高危风险的患者，需要进行关于安全性的进一步研究。关于在ICH早期应用rFWIa治疗，用于预防早期血肿扩大的HI期临床试验(FAST试验)已经结束，结果显示rFVIa在发病后早期应用，可以有效预防血肿扩大，但是与患者的临床预后无显著相关性。(三)逆转抗凝、抗血小板、溶栓治疗rt-PA溶栓后出血的发生率较高。rt-PA在血栓形成的部位和纤维蛋白原结合的生物半衰期大约是45min,因此，rt-PA造成的出血多出现在开始的几小时内，很少在1224h后发生。如出现ICH相关症状，应及早进行CT扫描，明确诊断。检查纤维蛋白原水平、凝血酶原时间、活化的部分凝血酶原时间、全血计数。迅速逆转血栓溶解的过程需要给予包含11I因子的冷沉淀物或新鲜冰冻血浆(FFP)o也应考虑神经外科手术。但是手术治疗自发性ICH或凝血功能障碍引起的ICH的益处还缺乏证据，治疗需要个体化。(四)抗凝治疗1 .肝素应用肝素的患者发生IeH的危险和抗凝水平有关。因此需要严格监测APTT。肝素可以被鱼精蛋白灭活，剂量是InIg鱼精蛋白可中和IOoU肝素。新鲜冰冻血浆(FFP)包含抗凝血酶In(ATIII),可以和循环中的肝素分子结合，延长抗凝时间。因此，不应使用FFP逆转肝素造成的凝血功能障碍。2 .华法林抗凝造成的脑出血的发病率高于自发性ICH,和抗凝的程度有关。应用华法林引起的凝血酶原时间延长可以使用维生素K、冷沉淀物、新鲜冰冻血浆治疗。在一项回顾性研究中，研究者分析了维生素K、冷沉淀物、新鲜冰冻血浆在治疗抗凝导致的ICH中的效果，结果发现病死率没有差别。最近，治疗应用华法林抗凝导致的ICH,使用IX因子复合物，效果较单独应用FFP效果好。使用维生素K风险低,因此它应该作为一线用药。维生素K的效果随着给药途径的不同，差异很大。静脉给药较口服给药效果好。皮下使用维生素K没有纠正抗凝的作用，因此在急性期不应使用。对那些具有栓塞高危风险的患者，何时再使用抗凝药物的研究较少。通常出血前接受抗凝治疗，有房颤和人工瓣膜的患者,出血后第一步是逆转抗凝，降低血肿扩大和再出血。一旦完成，血肿扩大将不再是问题，就应该重新考虑抗凝治疗。关于ICH后抗凝治疗的合适时间和方法需要进一步研究。目前，是否抗凝根据患者的个体差异而定。Flanherty等研究发现，20世纪90年代和1988年相比，抗凝相关脑出血发病率增加了4倍，主要和华法林的使用增加有关。目前对于OATTCH治疗多种多样，但是没有来自随机对照试验的证据。（五）抗血小板聚集治疗越来越多的服用阿司匹林和其他的抗血小板药物如氯比格雷、阿司匹林一双喀达莫复合制剂和糖蛋白IIbTHa抑制剂用于缺血性卒中预防。已知应用阿司匹林，在100O个患者中，就增加1个ICH。其他抗血小板药物引起的ICH的发生率还不清楚。口服抗血小板药物导致的ICH,没有有效的治疗方法，对那些血小板功能障碍的患者，输注血小板可能是有用的。（六）发热治疗ICH发病后最初的几天，常出现发热。一项研究显示ICH患者，发病72h之内，体温大于等于37.5。C的发生率为91%,持续的发热也是判断预后的独立预测因素。体温升高可以导致代谢加速、氧的需求增加、脑血流量增加，从而引起脑血容量增加。因此，可能会造成颅内压升高，加速神经元损伤。是体温升高增加出血的严重程度，还是体温升高是大量出血的后果还不清楚。应该使用退烧药如乙酰氨基酚、布洛芬等使体温迅速下降，必要时可以使用冰毯和冰块。（七）癫痫治疗在ICH中，癫痫最常发生在出血发生时，可以是许多ICH患者的首发症状。癫痫的发病率随出血部位的不同而不同。出血位于皮层表面最常见。外伤、动静脉畸形、药物相关的出血是癫痫最常见的病因。临床研究报道癫痫的发病率5%28%,脑叶出血最常见。幕下出血造成的阵挛或肌张力增加可以混淆癫痫的诊断。不像外伤性ICH和SAH,在自发性、非脑叶出血的ICH中，癫痫的治疗常常是针对症状的非经验性治疗。在发病几个月内，癫痫没有复发，可以安全地停用抗癫痫药物。而在2个月内癫痫复发的患者需长期治疗。（八）颅内高压治疗颅内压增高,脑水肿和占位效应与ICH后高病死率有关。怀疑颅内压增高的患者和意识水平下降的患者，需要进行有创的颅内压监测。理论上，监测和治疗颅内压增高可以降低由此造成的继发损害，改善预后。大多数人推荐当ICP大于20mmHg(lmmHg=13.5mmH20)时，应进行治疗，颅内压升高治疗目标是使CCP达到6070mmHgo通常，在所有的GCS评分小于9分或由于ICP增高导致神经系统功能恶化的患者，应进行ICP监测。ICH患者中，对于ICP升高治疗的生理学目标是使得脑脊液循环正常,预防继发的缺血性损害。治疗ICP升高的方法包括自体过度换气，控制体温，药物如甘露醇、高渗盐水、巴比妥类药物。甘露醇是ICP升高的一线药物。一些研究显示重复使用甘露醇可以加重脑水肿。但是KaIita等使用SPECT研究发现，甘露醇没有明显改变局部的CBF。一些人提倡使用高张盐水降低ICP,但是不良反应较多，如高渗，脑桥中央髓鞘溶解，硬膜下血肿，心力衰竭，酸碱失衡，凝血功能障碍和低血压，限制了它的使用。高张盐目前用于那些不能耐受甘露醇的患者。巴比妥类药物可以降低组织的代谢率，使得氧的需求下降，脑血流量下降，从而使得ICP下降。和巴比妥类药物相似，低体温通过降低代谢率来降低ICPo体温控制被认为治疗ICP升高有效的工具。（九）皮质类固醇在自发性ICH的治疗中，使用皮质类固醇没有益处。另外，由此造成的高血糖可以使得急性期的治疗复杂化，影响预后。因此，不推荐使用皮质类固醇。（十）高血糖治疗在缺血性脑损害急性期，高血糖可以加重组织损害。入院时高血糖是缺血性脑损害再灌注后发生ICH的明显的危险因素。血糖水平高于11.lmmolL,在ICH急性期可以导致临床病情恶化。像其他疾病一样，在ICH患者中，使用静脉胰岛素严格控制血糖的有效性还没有确定，应该避免过高的血糖（11.lmmolL）oStefano等研究发现糖尿病和入院时高血糖是幕上脑出血预后不良的预测因素。可能与这些患者脑和感染的并发症的发病率高有关。但在本研究中患者血糖水平与90d临床预后无关。（十一）预防深静脉血栓和肺栓塞对于每一个卒中患者，深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的预防都是非常重要的，ICH患者也不例外。ICH患者，因为长时间不能活动，深静脉血栓形成的早期征象可以被意识水平的下降所掩盖。入院时，所有的患者应使用弹力袜进行预防；尽管弹力袜对于手术患者是有效的，但是对于出血性卒中患者的预防作用尚待证实。皮下注射肝素和低分子肝素可以降低静脉血栓，但是可能使得出血的并发症增加，临床对于再出血的关注限制了肝素和肝素类药物的应用或延迟了其应用。Boeer等对一些应用肝素治疗的患者，检查了DVT和PE的发生率。他们发现在发病Iod以后皮下应用肝素和发病后2d开始应用相比，PE的OR值是13.5,再出血的发生率没有增加。这些数据表明，早期皮下使用肝素是安全的，可以有效地降低PE的发生。第七届美国胸科医师协会推荐对于有DVT/PE倾向的ICH患者，可以间断应用空气压缩装置。仅一项小规模的实验在发病第2天给ICH患者皮下注射低剂量肝素（5000U）o这些患者和第4天与第10天接受治疗的患者相比，PE的发生率明显降低，而脑出血没有增加。第七届美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗专家组推荐在急性ICH患者，发病第2d如果神经功能稳定，可以皮下注射低剂量肝素（低分子肝素）。（十二）脑室出血治疗研究报道自发性ICH患者脑室内出血（IVH）的发生率为3%50%,病死率高。TUhrinl等研究发现伴发IVH的患者，30d病死率是单纯ICH患者的5倍，IVH的量是病死率和30d病死率的重要预测因素。Steiner等研究发现，任何时候出现的IVH和IVH的量增加，可以造成临床结果恶化，病死率增加。继发于IVH的急性脑积水，使用脑室引流有助于治疗ICP升高，有助于清除脑室内的积血。然而是否常规使用还有争议。尽管认为脑积水和IVH的量提示预后不良，Adams等比较了24位自发性幕上ICH的患者，应用脑室外引流和最好的药物治疗，结果发现脑室外引流没有改善患者的临床结果。另外，脑室的大小和意识水平的变化无关。有学者对73例ICH患者进行研究发现,20例出血破入脑室系统(27.4%),出血破入脑室系统与患者90d临床预后相关。在过去的几十年，我们对于ICH的诊断和预后评估取得了明显的进步；然而，还有更多的工作需要去做，进一步的基因和流行病学研究将有助于确定高危人群，有助于一级预防，关于新的治疗的随机对照研究重点应放在减轻原发损害,减少继发损害降低病死率上。