神经内科重症肌无力疾病诊疗精要.docx

神经内科重症肌无力疾病诊疗精要重症肌无力(myastheniagravis,MG)是一种抗体介导的、细胞免疫依赖性、补体参与的神经一肌肉接头间传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经一肌肉接头处突触后膜上的烟碱型乙酰胆碱受体(acyIcholinereceptor,AChR),临床主要表现为受累横纹肌病态疲劳，如眼睑下垂、复视、吞咽困难、构音不清、四肢无力及呼吸困难等。本病具有波动性和易疲劳性，Id内常表现为晨轻暮重，活动后加重。本病可发生在任何年龄，常见于2040岁，40岁前女性患病率为男性的23倍，中年以上发病者以男性居多，10岁以前发病者仅占10%。家族性病例少见。本病属于中医学的“痿病”等病证范畴。一、诊断依据(一)临床表现1 .症状发生于任何年龄，以1035岁多见，慢性或亚急性起病。多起病隐袭，首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌一般不受累，双眼症状多不对称，10岁以下小儿眼肌受累较为常见。骨骼肌受累：全身骨骼肌均可受累，以颅神经支配的肌肉更易受累，眼外肌无力多见（70%90%）,依次为延髓肌、颈肌、肩带肌、上肢肌、躯干肌和下肢肌。可呈全身性或局限性肌无力。主要临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪，经短期休息后又可好转；症状多于下午或傍晚劳累后加重，早晨或休息后减轻。受累肌肉常明显地局限于某一组，肢体无力很少单独出现。呼吸肌、膈肌受累可出现咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸肌麻痹或继发吸入性肺炎而死亡。心肌偶可受累，常引起突然死亡。患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持通气功能即为危象。发生危象后如不及时抢救可危及患者生命，危象是重症肌无力死亡的常见原因。肺部感染或手术可诱发危象，情绪波动和系统性疾病可加重症状。2 .体征疲劳试验阳性，即患肌进行持续或快速重复收缩（如睁闭眼、举臂动作）后，不久就出现短暂无力，休息后恢复。（二）理化检查（1）血、尿和脑脊液检查均正常。部分患者胸部CT可发现胸腺瘤，常见于40岁以上的患者。（2）电生理检查：可见特征性异常，3Hz或5Hz重复电刺激时，约90%全身型重症肌无力患者出现衰减反应；微小终板电位降低，单纤维肌电图显示颤抖增宽或阻滞，阻滞数目在重症肌无力肌肉中增加。(3)多数患者血清中抗AChR抗体阳性，全身型重症肌无力患者可达85%90%°一般无假阳性。C3补体增高，周围血淋巴细胞对植物血凝素(PHA)刺激反应正常，AchR蛋白反应增高；2/3病例IgG增高，少数可有抗核抗体阳性。二、诊断要点(1)本病主要侵犯骨骼肌，症状易波动、晨轻暮重。神经系统检查无锥体束征及感觉障碍。(2)临床症状不典型者，可进行下列试验。疲劳试验：受累肌肉重复活动后肌无力明显加重。抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明试验：新斯的明12mg肌内注射，20min后肌力改善为阳性，可持续2h。可同时给予O.4mg阿托品肌内注射以对抗新斯的明引起的毒蕈碱样反应;腾喜龙试验:腾喜龙IOnIg用注射用水稀释到InlL,始量2mg静脉注射，15s后加3mg,30s加5mg,总量为IOmgo在30s内观察肌力的改善情况，可持续数分钟。症状迅速缓解为阳性，本药主要用于眼肌和其他部位肌肉的评估。神经低频重复电刺激试验：阳性有助于诊断。用低频(23Hz和5Hz)和高频(IoHZ以上)重复刺激尺神经、腋神经或面神经，如出现动作电位波幅递减10%以上为阳性。约80%MG患者于低频刺激时出现阳性。本试验须在停用新斯的明24h后检查，以避免假阳性。高滴度AChR-Ab支持MG,但正常滴度不能排除诊断。其特异性可达99%以上，敏感性为88%。(3)常并发以下病证或症状：胸腺瘤或胸腺增生；甲状腺功能亢进；自身免疫疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。三、辨证论治重症肌无力是一种慢性虚损性病证，以虚为主，除病程中出现暂时痰浊阻滞或湿热浸淫为实邪较盛外，一般均为正气虚衰，据其临床表现，可辨其属脾、属肝、属肾。脾胃虚损、五脏相关是其主要病理基础，临床证候复杂。应分清病势缓急、标本虚实及脏腑主次。治疗应遵循以下原则：辨病论治和辨证论治相结合，中西医结合；分期论治；补益肝脾贯穿始终；避免燥热伤阴。1 .脾胃虚损证证候：眼睑下垂，朝轻暮重，少气懒言，肢体无力，或吞咽困难，纳差便滤，面色萎黄。舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。治法：益气升阳，调补脾胃。方药：补中益气汤加减。黄英30g,党参15g,白术15g,升麻9g,当归10g,陈皮10g,葛根15g,柴胡9g等。加减：胸闷苔厚，加苍术15g,惹萩仁30g,厚朴9g以理气除湿；口苦，舌红，苔黄腻，加黄柏12g,茯苓15g,茵陈15g以清热除湿；食少纳呆，加砂仁6g,炒麦芽15g,炒谷芽15g,焦三仙15g以和胃消食；多汗，加浮小麦30g,麻黄根9g以止汗；复视，加谷精草10g,沙苑子IOg以明目；腰膝酸软，加补骨脂15g,仙灵脾15g以补肝肾,强腰膝。中成药：补中益气丸（浓缩丸），服，1次810丸，1天3次；参苓白术散，口服，1次69g,1天次；人参养荣丸（大蜜丸），服，1次1丸，1天12次。2 .脾肾阳虚证证候：四肢倦怠无力，畏寒肢冷，吞咽困难，口齿不清，腰膝酸软，小便清长，或有便滤。舌体淡胖，苔薄白，脉沉细。治法：温补脾肾。方药：右归丸加减。附子9g,肉桂3g,杜仲12g,山茱萸12g,山药15g,党参15g,黄芭30g,鹿角胶12g。加减：便溃，完谷不化,加炒白术30g,补骨脂15g,肉豆蔻15g以温阳补肾,健脾止泻；食少纳呆，加焦三仙15g以消食和胃；腰膝酸软，加枸杞子15g,牛膝15g以补肝肾，强腰膝。中成药：金匮肾气丸（大蜜丸），服，1次1丸，1天2次。3 .肝肾阴虚证证候：目睑下垂，视物不清，或复视，目干而涩，少寐多梦，五心烦热，口干咽燥，头晕耳鸣，四肢乏力，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾。方药：左归丸加减。生地黄30g,龟甲胶12g,枸杞子15g,山茱萸15g,山药15g,牛膝15g,鹿角胶15g,菟丝子15g。加减：气虚乏力甚，加西洋参煮水代茶饮以益气；心烦失眠，加知母12g,桅子12g,炒酸枣仁20g,夜交藤30g以清热除烦，宁心安神；视物不清，加痪藜15g,决明子15g以明目；头晕耳鸣，四肢酸软，加女贞子15g,旱莲草15g以补益肝肾。中成药：六味地黄丸（浓缩丸），口服，1次8丸，1天3次；杞菊地黄丸（大蜜丸），口服，1次1丸，1天2次；健步壮骨丸（大蜜丸），口服，1次1丸，1天2次。4 .气血两虚证证候：神疲乏力，四肢软弱无力，行动困难，心悸气短，少气懒言，面色无华，自汗，舌淡而嫩，苔薄白，脉弱。治法：补气养血。方药：八珍汤加减。党参15g,白术15g,茯苓15g,甘草6g,当归12g,生地黄18g,白芍15g,川黄9g。加减：舌暗，加丹参15g,红花IOg以活血通络；心悸，加桂枝9g,炙甘草6g以温通经脉；失眠，加酸枣仁20g以养心安神。中成药：归脾丸（浓缩丸），服，1次810丸，1天3次;参麦注射液1060mL加入5%葡萄糖注射液250500mL中，静脉滴注，1天1次。5 ,湿邪困脾证证候：眼睑下垂，眼胞肿胀，肢体困重，倦怠无力，胸膈痞闷，脱腹胀满，或纳呆便澹，或面晦污垢。舌胖大，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓或滑。治法：醒脾化湿。方药：着朴夏苓汤加减。防风12g,白芷10g,广着香12g,厚朴9g,半夏9g,茯苓12g,豆蔻后下3g,慧萩仁30g,陈皮6g,泽泻6g。加减：兼头晕头昏，脉弦滑，加钩藤后下15g,菠藜10g,白僵蚕IOg以散风平肝；肢体沉重，足胫微肿，加防风10g,泽兰10g,益母草IOg以利水胜湿。中成药：着香正气软胶囊，口服，1次2粒，1天3次。四、其他治法（一）单方验方（1）鸡血藤30g,水煎代茶饮。(2)黄芭60120g,单煎或入汤剂。(二)中成药雷公藤片：饭后口服，成人1天lL5mg(kgd),分3次服用。(三)针刺1.体针主穴中脱、血海、气海、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪。眼肌型，加攒竹、鱼腰、太阳、四白；单纯上睑下垂者，加阳辅、申脉；延髓型，加风池、哑门、天突、廉泉;咀嚼乏力者，加合谷、下关；全身型，加肩牌、曲池、外关、合谷、环跳、风市、阳陵泉、太冲；抬头无力者，加风池、天柱、列缺。2.耳针取穴脾、肾、胃、内分泌、皮质下。上睑下垂者，加眼睑、上纵隔；声音嘶哑者，加声带、咽喉、肺等；全身型，加膝、肘、腕、指。毫针轻度刺激或王不留行籽贴压。(四)穴位注射取穴脾俞、肾俞、足三里、三阴交。药用黄芭注射液,每次每穴注入0.5lmL,分注两个穴位，可四穴交替取用。每2周为1疗程。第1疗程采用每日法；休息3d后开始第2个疗程，用隔日疗法；再休息3d后开始第3个疗程，用隔3d疗法。