神经内科血管性痴呆疾病诊疗精要.docx

神经内科血管性痴呆疾病诊疗精要血管性痴呆(vasculardementia,VaD)是主要发生在脑血管疾病基础上的以记忆、认知功能缺损，或伴有视空间技能和情感人格障碍的疾病。动脉粥样硬化是主要病因，脑血管狭窄、梗死、灌注不足或脑出血等原因造成智能相关部位脑组织缺血变性为主要发病机制。VaD患者常有高血压、糖尿病、心脏疾患、房颤、血脂异常，以及有吸烟、饮酒等不良生活方式，即所谓卒中痴呆相关危险因素导致脑动脉硬化或狭窄。VaD患者比正常老年人病死率高，并随痴呆的严重程度呈递增趋势。本病属于中医学的“痴呆”“呆病”“善忘”等病证范畴。一、诊断依据(一)临床表现血管性痴呆是一组因血管病变导致的痴呆综合征。一般卒中相关的血管性痴呆具有如下特点：起病相对较急；病情呈波动性或呈阶梯性加重；智能损害呈斑片状，损害范围及程度与缺血损伤的部位和范围密切相关；多有自知、内省能力；一般早期人格相对保持完整，晚期出现人格改变；多具有神经系统局灶损害的症状和定位体征；有高血压或卒中发作史和脑动脉硬化等证据。因病理类型不同，临床表现各异。其中，皮层下动脉硬化性脑病起病相对隐匿，多有长期高血压病史，以精神运动性动作缓慢为特征，临床常见步态障碍(以蹒跚步态、小碎步或伴前冲状为特征)、尿急迫或失禁、记忆减退三联征。常伴有共济失调、假性球麻痹及帕金森综合征(多无震颤)。肢体运动障碍比较轻微，病情相对稳定，但也可在一次卒中或短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)后病情迅速加重，智能明显降低，并且进行性恶化。核心症状以记忆、注意力减退、反应迟钝及语言功能、执行功能减退为主；或伴有视空间技能和情感人格障碍，以及社交、工作和日常活动能力下降等表现。(二)神经心理学检查简易精神状态检查量表(MMSE)用于评价认知、记忆、语言、视空间技能等四方面功能；Blessed行为量表(Blessedbehaviorscale,BBS)用于评价社会生活能力、个人生活能力、人格个性改变三方面；社会功能活动调查表和工具性日常生活能力量表用于评价社会活动能力和工具性活动能力。(三)理化检查1 .实验室检查(1)血脂、血糖检测：血脂、血糖异常提示存在血管损害因素，多见于血管性痴呆。(2)载脂蛋白E(ApoE)基因检测：含等位基因的人群脂质代谢紊乱发生率高，由此引起的高血清胆固醇水平及动脉粥样硬化与VaD的发病有关。2 .影像学检查头颅CT、MRI：检查脑的形态学改变，确定脑部梗死或出血、梗死体积、白质病变、脑萎缩的存在和范围等。单光子发射计算机体层摄影(SPECT).正电子发射体层摄影(PET)：用于检查脑功能方面的改变。SPECT反映脑血流和氧代谢率。PET显示脑代谢改变，在鉴别VaD和AD中有一定作用。VaD脑代谢改变的方式更多变，且常累及基底核或丘脑和额叶皮层。而AD患者脑代谢的改变则以累及颗顶叶及额叶皮层为特征，这有助于鉴别两种类型的痴呆。脑电图：出现波慢化，慢活动增强。常有与脑血管病相关的局灶性异常波。事件相关电位：事件相关电位P3OO潜伏期延长，波幅减低或消失。听和视觉诱发电位潜伏期不正常延长，反应波幅不正常。二、诊断要点痴呆是一类综合征，痴呆的诊断分三个步骤进行。(1)首先明确是否为痴呆。(2)明确引起痴呆的原因。(3)明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征,了解患者目前需要处理的主要矛盾。三、血管性痴呆的诊断要点采用目前国际上推荐的1993年美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会(NINDS/AIREN)制订的诊断要点。临床很可能(probable)血管性痴呆的诊断要点：有痴呆：通过临床和神经心理学检查表明符合痴呆的诊断要点;同时排除了由意识障碍、谓妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性疾病所引起的痴呆。有脑血管病的证据：临床上有脑血管病所引起的局灶性体征，如偏瘫、中枢性舌瘫、病理征、偏身失认、构音障碍等；头颅CT或MRl检查有脑血管病的病理改变，如大血管梗死、重要部位的单个梗死、多发性脑梗死和腔隙性脑梗死、广泛的脑室周围白质病变及上述病变共存等。上述两种损害有明显的因果关系：在明确脑卒中后3个月内出现痴呆；突然出现认知功能衰退，或波动样、阶梯样进行性认知功能损害。临床支持很可能血管性痴呆标准：早期出现步态异常:小碎步、慌张步态、失用及共济失调步态等；不能用其他原因解释的多次摔倒病史；早期出现尿急、尿频及其他泌尿系统症状，且不能用泌尿系统疾病来解释；假性延髓性麻痹；人格及精神状态改变：意志缺乏、抑郁、情感改变及其他皮质下功能损害，如精神运动性迟缓和运动障碍。血管性痴呆的排除标准：早期发现记忆力损害，且进行性加重，同时伴有其他认知功能障碍，且神经影像学上缺乏相应的病灶；缺乏局灶性神经系统体征；头颅CT或MRI检查未显示脑血管病损害。临床可疑血管性痴呆标准：有痴呆及神经系统局灶性体征，但颅脑影像学检查无肯定的脑血管病变；痴呆与脑卒中之间缺乏确切的关系；隐匿起病，认知功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血管病证据。血管性痴呆的确诊标准：符合临床很可能血管性痴呆诊断要点；脑活检或尸检的病理检查有脑血管病改变；无病理性神经纤维缠结及老年斑；无其他可导致痴呆病理改变的病因。四、辨证论治VaD的发生是在虚、痰、瘀、络脉阻滞的基础上，痰瘀互结、蕴积化毒，毒损脑络、损害脑髓，致神明失用、灵机记忆减退或丧失的疾病。VaD病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。病性为本虚标实。本虚以肾精亏虚，肝肾阴亏，脾肾不足为主；标实则为痰、瘀、风、火、毒。肾虚、痰瘀阻络贯穿疾病始终。在疾病相对平稳的平台期，以虚夹痰瘀阻络为主；至病情波动期则痰浊、痰热、风痰诸邪壅滞，络脉结滞之势加重；下滑期，则以痰瘀浊毒损伤络脉为主。VaD早期病情较平稳，平台期相对较长，虚中夹实，络脉结滞之势尚轻；至中期，虚损日重而络脉瘀阻更甚，浊实之邪易壅滞，酿生浊毒，病情易波动下滑；至晚期，虚痰瘀毒胶结深伏，病情深重。1 .肝肾精亏，痰瘀内阻证证候：善忘失算，反应迟钝，动作笨拙，头目眩晕，耳鸣耳聋，腰膝酸软，肢体麻木，或见夜尿频或尿有余沥、失禁，大便秘结。舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。治法：益精补肾，化痰通络。方药：六味地黄丸或左归丸加减。枸杞子24g,熟地黄12g,生地黄12g,山茱萸9g,远志IOg,石菖蒲9g,郁金15g,Jl<9g,丹参12g,菊花9g,菠藜9g。加减：头晕头胀或痛，加钩藤10g,赤芍9g,川牛膝15g,龙骨15g,牡蛎15g以平肝潜阳；性情急躁，心烦易怒，加莲子心10g,桅子10g,牡丹皮IOg以清心除烦；失眠梦多，可用知母9g,珍珠母30g滋阴降火，潜阳安神。中成药：活力苏口服液，睡前服，1次IOmL,1天1次，连服3个月为1疗程；补脑丸，口服，1次23g,1天23次。2 .脾肾两虚，痰浊瘀阻证证候：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲倦怠，面色苍白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便滞。舌体胖大有齿痕，舌质暗红或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。治法：益肾健脾，化痰通络。方药：还少丹加减。熟地黄15g,枸杞子12g,补骨脂10g,巴戟天10g,黄芭12g,白术10g,茯苓10g,远志10g,石菖蒲10g,法半夏9g,佩兰10g,当归10g,川茸IOgo加减：纳呆及口中黏涎，用广着香10g,砂仁6g,豆蔻后下10g,陈皮IOg以化湿醒脾；夜尿清长及尿频，加桑蝶峭10g,益智仁15g,锁阳10g,鹿角胶IOg以固精缩尿，补肾助阳。中成药：益脑颗粒，服，1次1袋，1天3次；固精补肾丸，口服，1次610丸，1天23次。3 .肝肾阴虚，风痰瘀阻证证候：神情呆滞较重，嗜睡，烦躁，头晕头痛，目眩，口舌歪斜，吞咽困难，言语不利反复发作，舌强舌麻或颜面发麻，肢麻阵作或肢体抽搐，半身不遂，便秘。舌红，苔白或腻，脉弦或弦滑。治法：平肝息风，化痰通络。方药：天麻钩藤饮合化痰通络汤加减。天麻10g,钩藤10g,菊花10g,法半夏9g,白术10g,胆南星6g,川牛膝15g,赤芍15g,地龙10g,桃仁10g,红花6g,酒大黄IOgo加减：面红目赤，加生地黄12g,牡丹皮IOg,珍珠母15g以凉血平肝，清热解毒；头晕耳鸣，腰膝酸软，加桑寄生30g,龟甲10g,龙骨530g,牡蛎15g以补益肝肾，平肝潜阳。瘀血阻络明显，可选择复方丹参注射液或川苜嗪注射液静脉滴注。中成药：滋补肝肾丸，口服，1次12丸，1天2次；天麻钩藤颗粒，开水冲服，1次10g,1天3次，或遵医嘱；天麻首乌片，口服，1次6片，1天3次。4 .痰热内扰证证候：神情呆滞较重，躁扰不安，头昏头胀，胸脱痞闷，口气臭秽或口苦口黏，呕恶，痰多黄黏，不寐，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：化痰通腑，清热解毒。方药：星篓承气汤合黄连解毒汤加减。胆南星6g,瓜萎30g,天竺黄10g,大黄10g,黄连10g,黄苓10g,桅子10g,丹参12go加减：胸脱痞闷，呕恶，加姜半夏9g,生姜6g,陈皮10g,砂仁6g以理气化痰降逆；性急易怒、面红目赤，加赤芍10g,生地黄10g,龙胆草6g,车前子IOg以清热泻火；头晕头胀，面色潮红，加夏枯草12g,痰藜10g,菊花10g,石决明IOg以清肝平肝潜阳。中成药：牛黄清心丸，口服，1次1丸，1天3次；安脑丸，口服，1次12丸，1天3次。5 .痰浊蒙窍证证候：双目无神，呆滞深重，面垢如蒙油腻污浊，头昏沉，嗜卧懒动，口多黏液，口角流涎，喉间痰鸣，痰多而黏，呃逆，恶心呕吐或干呕，呕吐痰涎。苔腻或水滑、厚腻，脉滑或濡。治法：涤痰醒神，泄浊开窍。方药：涤痰汤加减。法半夏9g,制天南星10g,苍术10g,佩兰10g,枳实10g,厚朴10g,当归10g,酒大黄10g。加减：头昏沉嗜睡，加白芷9g,Jl<9g,石菖蒲9g,郁金9g以芳香醒神，化痰开窍；痰多腹胀便秘，加皂角6g,炒莱瓶子10g,木香Iog以消痰降气通腑；口气臭秽，加桅子9g,黄苓9g以清热泻火。中成药：心脑健胶囊，口服，1次2粒，1天3次；苏和香丸，口服，1次1丸，1天12次，不宜久服。五、其他治法（一）单方验方1 .复聪汤黄精30g,黄茂30g,党参15g,山茱萸12g,熟地黄15g,五味子10g,制何首乌20g,益智仁IOg,女贞子10g,枸杞子10g,当归12g,川穹10g,赤芍15g,鸡血藤30g,牛膝20g,郁金10g,远志10g。有补肾填精益髓、活血通络、健脑增智之功。2 .女贞子煎女贞子15g,黑芝麻、决明子、枸杞子各IOgo水煎服，1天1剂。用于肝肾阴亏者。(二)针灸主穴：百会、四神聪、太溪、大钟、悬钟、足三里。肝肾阴虚证，加肝俞、三阴交；气血虚弱证，加气海、膈俞;痰浊蒙窍证，加丰隆、中皖；瘀血阻络证，加血海、膈俞。实证针用泻法，虚证针用补法。(三)电针1 .益肾醒脑针法主穴用百会、肾俞、膈俞；配穴用丰隆等。得气后接WQTOC型多用电子穴位测定治疗仪，连续波，频率24次/秒。2 .头电针头电针即电针刺激国际标准头针穴位。采用头针穴的顶中线(MS3),额中线及额旁13线(MS1-MS4),题前线(MS0),题后线(MSIi)°取患侧，沿头皮15。30。角斜刺进帽状腱膜下，进针深度3cm,得气后留针，在针柄上连接WQToC型多用电子穴位测定仪，密波变动频率200次/分，强度一般以患者能耐受为度，留针30min,每日治疗1次，1周治疗5次，休息2d,总计8周。