肝性脑病患者的护理.docx

肝性脑病患者的护理肝性脑病(Hepaticencephalopathy,HE)又称肝性昏迷，是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。【病因与发病机制】引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门一体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期,而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%o诱发肝性脑病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。这些因素大体都是通过：使神经毒质产生增多或提高神经毒质的毒性效应。提高脑组织对各种毒性物质的敏感性。增加血一脑脊液屏障的通透性而诱发脑病。【临床表现】肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。一般可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为4期：一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤（肝震颤），患者脑电图多正常。此期历时数日或数周。有时症状不明显，易被忽视。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图。言语不清，书写障碍，举止反常较常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至部分患者出现幻觉、恐惧、狂躁。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高，BabinSki征阳性。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常，患者可出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时可应答，但患者常有神志不清和幻觉。可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不合作，无法引出扑翼样震颤。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。以上各期分界不甚清楚，前后期临床表现可有重叠,病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。【辅助检查】(1)血氨：慢性肝性脑病、门体分流性脑病多伴有血氨增高，而急性肝衰竭所致肝性脑病血氨可正常。(2)脑电图检查：典型改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒13次波或三相波。(3)简易智力测验：测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴搭五角星等。【治疗要点】(1)去除诱因：避免诱发和加重肝性脑病。(2)减少肠内毒物的生成和吸收：饮食：严禁蛋白质摄入，每天供给热量至少50-67kJ和足量的维生素，以糖类为主要食物。待神志清楚后，可逐步增加蛋白质至4060gd,以植物蛋白为主。灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，口服或鼻饲33%硫酸镁导泻。抑制肠道细菌的生长：短期口服新霉素24gd或甲硝嗖02g,每日4次。(3)促进有毒物质代谢消除，纠正氨基酸代谢紊乱：谷氨酸钾或谷氨酸钠加入葡萄糖液中静脉滴注。口服或静脉输注支链氨基酸为主的混合液。氟马西尼等可迅速改善肝性脑病症状。用活性炭、树脂灌流可清除血氨。(4)其他对症治疗：纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，每天入液总量以不超过2500ml为宜；及时纠正低钾和碱中毒。保护脑细胞功能。保持呼吸道通畅。防治脑水肿。(5)肝移植：治疗各类终末期肝病的有效方法。【护理诊断】(1)意识障碍：与血氨增高、中枢神经系统功能失调有关。(2)照顾者角色困难：与患者意识障碍、照顾者缺乏相关照顾经验，及病程较长、经济负担过重等有关。(3)有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。(4)知识缺乏：缺乏肝性脑病的预防知识。【护理措施】(一)一般护理(1)严密观察病情变化：密切观察患者思维、认知能力、行为的变化，以判断意识障碍的程度。加强生命体征、瞳孔的监测并及时记录。定期复查肝、肾功能及电解质的变化，出现异常及时报告医生进行处理。(2)安全的护理：尽量安排专人护理，患者出现烦躁或谙妄时应加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床、撞伤或伤害他人等意外。(3)饮食护理：昏迷者忌蛋白质饮食，供给以糖类为主的食物，应有足够的热量和维生素。患者神志清醒后，可逐步增加蛋白质饮食，每天20g,以后每35天增加10g,但短期内不能超过4050gd,最好给予植物蛋白。尽量少摄入高脂食物。显著腹水者应限制钠盐在250mgd0(二)避免各种诱发因素(1)禁用镇静安眠药和麻醉药等。(2)避免大量输入液体。(3)防止感染，出现感染症状时，及时报告医生并遵医嘱及时、准确给予抗生素。(4)避免大量放腹水和快速利尿。(5)保持大便通畅，避免便秘。(6)及时处理上消化道出血，出血停止后应灌肠和导泻，以减少氨的吸收。(三)用药护理遵医嘱迅速给予降氨药物，密切观察药物的疗效和不良反应。(四)健康教育(1)患者意识清醒后，应及时向其及其亲属介绍肝性脑病的病因及诱发因素，教给他们预防肝性脑病的措施。(2)应使患者及其亲属认识到病情的严重性，要求患者加强自我保健意识。(3)指导亲属加强家庭支持，并教会如何识别病情变化，及时就诊。