重症监护ICU护理查房2024.docx

重症监护ICU护理查房2024护理查房现在对护士而言，可以说是家常便饭，但是这三种护理查房各自的形式和彼此的差异，你都清楚吗？建议收藏！一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。临床个案护理查房由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。每月12次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。查房时间以3040分钟为宜。1、查房病例的选择由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。2、查房程序1 .报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。2 .查体、查病历。查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。3 .查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。如RDS是导致早产儿死亡的主要因素，呼吸支持最重要的是机械通气,而PS替代治疗是唯一有效的治疗手段。新生儿一旦确诊应尽早在出生后24小时内使用1,同时可示范给护士操作方法，强调使用前清洁呼吸道，经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1/4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气12分钟，使PS充分的吸入达到治疗目的，这样让护士既学习专科疾病护理知识同时也观摩了技术操作方法。4 .总结与评价。对病人所实施的护理作出概括性总结。在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术等。护理教学查房由科室带教老师承担主要查房者，受众主要是护理实习生、新进护士，按照培训计划，每月12次，查房时间以30-40分钟为宜。1.内容按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序；培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法；通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。查房方法与程序由责任护士承担主要查房者每月12次,查房时间以30-40分钟为宜。1 .病史采集。在查房之前，教师指导学生运用护理程序进行资料收集，病史采集，从入院评估的正确方法到制订护理计划给予指导。2 .报告病史。由实习护士报告病人的基本情况及体征、简要病史、护理诊断问题、护理措施、效果及现存的护理难点及健康问题。3 .查体。观察学生给病人进行体格检查的操作手法，顺序,并作出评价和示范。4 .病例分析与讲解。结合病人疾病诊断讲解其发病原因、临床表现、治疗及护理原则、特殊用药的观察等或者是对该疾病的某一部分内容进行分析与讲解，引导学生按护理程序的思维方法解决病人的健康问题以及临床上遇到的问题，训I练批判性思维和创造性思维的能力2。例如，我们在进行小儿骨折病人查房中讲解儿童骨折除了可以发生与成人骨折相同的类型外，还有一些特殊的类型。如青枝骨折、骨膜下骨折、骨雕损伤的差异。以提问题的方式讲解小儿骨折修复的特点，如为什么年龄越小骨折愈合越快，是由于小儿处于生长发育时期成骨细胞、破骨细胞丰富而活跃，血液循环旺盛，骨折愈合迅速。为什么年龄越小塑型矫正能力越强，是因为肢体骨折后对位，对线欠佳,形成短缩、成角畸形可随生长发育而获得一定程度的矫正。为什么骨折可发生肢体过度生长，是因为肢体骨折后由于充血刺激骨髓板过度生长，出现患肢过长引。所以小儿骨折在处理治疗原则上有着自己的特点。通过该病例查房让学生了解儿童不是成人的缩影而具有许多与成人不同的特点，若不遵循这些特点进行诊断、治疗和护理，常会导致不良后果!通过互动讨论的方式与学生交流，在讨论过程中教师要善于抓住问题的焦点引导学生深入问题的实质，同时也要教给学生病情观察的要点，并从病理和生理的角度分析该病人在疾病转归过程中可能出现的问题及护理要点，并通过查体对一些阳性体征，进行直观示教，以加深印象。5 .总结与评价。结束查房前,要求教师对讨论的病例进行追踪回顾，归纳总结，肯定学生的正确思路和对疾病的认识，纠正学生错误和模糊的概念,给予正确的结论与理论依据，使学生通过该病例查房能从教学准备、计划目标、操作指导、临床分析、启发教学、归纳总结以及为人师表几方面系统地学到知识4。晨间护理查房由护士长承担主要查房者宜。查房时间以510分钟为宜。由护士长带领护士利用每天早晨床旁交班时间对新入院病人和危重病人的基础护理落实质量进行查房，指导危重病人的护理方法及用药注意事项等。查房程序：主查人说明查房目的；(2责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题;(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检；(4)评价与指导。主查人依据获取的资料，如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论，做出评价。13个关键技巧1、护理查房不是为了检查在全国的各级护理质量评价标准中，均将护理查房限定了次数，而且大多定为每月12次，即使是这么少的次数，很多护士长还是不能完成，或做了也没有记录。护理查房作为一个最重要的护理活动，是护理单元上级护师对重患及特殊病人专科护理的把关过程，凡是重患和特殊病人都应进行护理查房，像医生那样，绝不是一、二次查房能解决的，不管检查标准如何规定，护士长应将执行上级护师查房当成和质量检查一样重要的事情，只要有重患都要及时进行护理查房，也可以像医生那样每周进行一次重患的临床查房。2、上级护师应具有查房能力护士工作治病救人，不是机械工人，需要上级护士对下级护士像医生那样把关，有经验的护士长和有经验的上级护师都应熟练进行护理查房，能够发现护理缺欠，能够指导护士工作，护理查房能力应是主管护师以上人员应具备的基本能力。护理查房不能仅限于护士长，应发挥更多主管护师以上人员的能力，在病区把好病人护理质量关，护士长及高职称护士应在熟练、专业的护理能力基础上，具有护理查房能力，以查房提高病人护理质量，保证病人护理安全。3、护理查房的核心是病人护理查房的重心是病人，决不是责任护士，是了解责任护士的护理质量，以及为其解决问题的过程，查房中要体现以病人为中心，而不是以疾病为中心，是了解患病的人的各种不适或痛苦，我们给予的治疗和护理的效果和需要修正的地方。同时，也应了解病人治疗护理过程的体验和效果，以及需要我们进一步提供的护理三务，还有希望和需要我们下一步做的以及修正的护理服务。所以在查房中尊重病人的感受与病人的沟通是必须的。4、查房要携带病历及需要的检查资料上级护师应了解本病房的病人情况，在查房时，责任护士应备好病历及相关检查资料，在查房过程中及时准确地为上级护师提供所需要的病人资料。避免只由责任护士报告，没有客观资料的游击式查房。5、查房是解决问题不是作秀由于护理查房目前只限于检查要求，所以病区护士长多数是为了完成任务,还由于不常进行，在护理查房时大家都像在表演一样，不放松、不自然，特别在有人参加和检查时。各级护士要建立护理查房是为病人和责任护士解决问题的好机会的心态，要像医生那样积极主动地要求上级护师查房，将护理查房作为质量管理、执行核心制度最重要的护理活动，时间久了，就会锻炼出更专业的责任护土。6、上级护师应清楚告知查房目的上级护师在对患者进行查房时，要告知病人及责任护士查房的形式及目的，要用人文关怀的主导思维关心和尊重病人，主动与病人沟通，各项体格检查操作前要告知病人或沟通并取得同意，避免见病不见人，检查不告知，查体不说话，提问题只和护士交流，或对病人进行提问等。在查房过程或离开病人前，查房者应对病人病情进行简单交流或健康指导,使病人对自己的病情做到心中有数，不要只对护士讲解和交流，冷落病人或使病人感到迷茫。7、报告应按查房类型及现存问题进行责任护士应熟悉自己的病人，特别对病人现存的问题和不适要非常熟悉，能准确精炼的按照程序报告病情，即让查房者了解病人情况，也使病人感受到自己是在接受一位非常专业的护士的护理，通过查房中责任护士的表现，使得病人更加信任责任护士。责任护士报告病情的M页序应为：病人自然情况、病人阳性化验和检查项目、正在进行的每项治疗、护理，病人现存的护理问题（根据查房形式可以更多），以及针对问题采取的护理措施、护理效果，以及需要上级护师协助解决的问题。忌机械地按照书本程序，报告并没有为这位病人实施的护理措施和护理计划。8、问题要与病人紧密相关护士查房是提高病人护理质量的形式和过程，也是责任护士学习和提高的过程，作为责任护士要主动提出需要改进和需要指导的问题，但问题一定是该病人护理中的难点和效果不好的问题，是病人正在存在的护理问题，不要为了提问题而提问题，不要提与病人当前护理无关的问题。9、查体后应总结病人的情况查房者的查体动作一定要专业，要请医生指导学习，避免查体的不规范和不专业，在病人面前失去威信，影响查体效果。在查体后，要将查到的阳性结果总结告知大家，使患者和责任护士了解,特殊情况例外。10、讨论的问题应和病人现存问题有直接关系查房中的讨论，应避免机械地将讨论作为必须的程序，如果是正式的大查房，就要针对病人现存的护理问题和效果进行讨论，以使大家深入了解该病人的有效护理方法，了解为什么这样效果会好，即使讨论理论问题，也一定是病人实际和问题，而不要讨论很多与病人没有关系的理论，浪费时间，将业务查房当成了业务学习。如果其他护士提出问题，也应是与病人有直接关系的问题，忌与病人无关的理论学习。11、适时结束，避免时间过长护理查房的时间，临床查房可以为1020分钟，个案查房也要在3040分钟内，特殊病例讨论除外。查房者要掌控查房程序与时间，既要将问题讨论清楚，又要抓紧时间，在有限的时间里进行有效的查房。责任护士的报告也要精练准确，报告事件不要超过5分钟，护理查体也要抓紧，如果生命体征刚刚测过，可以不再测量。12、查房者提出的前沿信息及指导是查房的关键查房者对病人护理措施进行修正指导，对重患查房时要介绍前沿信息和护理方法，对患者的健康指导交流是护理查房的三大要素，具有查房能力和资格的护师应努力专研业务，积极学习收集、研究最新指示和总结护理经验，对下级护士起到导师的作用，对病人起到专家的效果。13、查房记录简化，指导意见是关键经常见到护理查房记录将责任护士的陈诉全文记录，有的甚至当时不记，过后由护士编写或照本抄写，记录了很多病人的护理过程和理论，既无意义又浪费很多时间，而且明显是编写的。护理查房记录，可以记录病人存在的护理问题、责任护士提出的需解决的问题，更重要的是要记录查房者对责任护士的指导，和对病人护理需要修正和采取的新措施，还有记录查房者对该病人护理的前沿信息和知识，记录不需要过多篇幅，而在于记录中的重要信息资料，像医生记录那样，是指需要下级护士修正和采取的新护理措施。