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门脉高压性胃病研究进展2024摘要：门脉高压性胃病(Portalhypertensivegastropathy,PHG)是各种原因引起门静脉高压导致的胃黏膜非炎性病变，常见于肝硬化门脉高压症,可并发消化道出血，是肝脏疾病中除食管胃底静脉曲张引起消化道出血的第二大原因，严重者可危及生命。近年来，国内外对有关PHG的发病机制、诊断和治疗进行了相关研究，本文对研究进展进行了综述。门脉高压性胃病(Portalhypertensivegastropathy,PHG)和食管胃底静脉曲张是门静脉高压的常见并发症。PHG主要继发于肝硬化门脉高压症，也可见于非肝硬化门静脉高压。PHG在肝硬化患者中发病率为20%80%,其中10%15%可并发消化道出血川，急性消化道出血可出现呕血、黑便，严重者危及生命；慢性消化道出血常表现为缺铁性贫血2。内镜是诊断PHG的主要方法其特征表现为马赛克征或蛇皮样外观3。PHG组织学特征为胃黏膜及黏膜下毛细血管、静脉扩张充血，无明显炎症浸润。发病机制多认为与门静脉高压、胃黏膜屏障功能削弱等有关，幽门螺杆菌(HelicobactorpylorizHP)感染及肝功能分级在PHG发生、发展中的作用仍存争议。此外，食管胃底静脉曲张患者进行内镜下治疗，PHG会加重2o降低门静脉压力是PHG的主要治疗目的，首选药物治疗。药物治疗失败后，可采取经颈静脉肝内门腔静脉分流术(tranqUgUIarintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)、外科手术及内镜治疗衡乍为补救性措施。肝移植可控制PHG难治性出血，逆转肝功能4。近年来发现，内镜下止血措施在PHG治疗中有一定疗效。一、PHG的发病机制1 .门静脉高压：PHG发病机制尚无定论，但大多学者认为门静脉高压是PHG发生的必要条件。门静脉压力升高时，静脉回流受阻，胃黏膜下毛细血管充血扩张，血管通透性增加，血浆外渗，导致大量动静脉短路开放，动脉血氧饱和度降低，引起胃黏膜缺血、缺氧，局部胃黏膜损伤5。研究发现，通过药物、TIPS或手术治疗降低门静脉压力后,PHG可得到改善,提示门静脉高压在PHG发生、发展中起着重要作用6。另外，研究发现食管胃底静脉曲张患者行内镜治疗，如套扎及硬化剂注射等后，PHG可加重，这可能与血流重新分布导致门静脉血流增加、压力升高有关2。2 .胃黏膜屏障功能削弱：PHG患者多存在有不同程度肝功能受损,灭活门静脉血流中的有毒物质能力下降，导致内毒素血症。内毒素激活激肽系统，使组织缺血、缺氧，细胞代谢障碍，胃黏膜屏障功能削弱。前列腺素(PG)可促进胃黏膜黏液分泌,改善胃黏膜微循环,增强胃黏膜屏障保护功能。前列腺素E2(PGE2)是胃黏膜重要的保护因子,研究发现PHG患者胃黏膜PGE2含量明显低于非PHG组。PHG患者血中肿瘤坏死因子-O(TNF-Oo升高，刺激一氧化氮(NO)、前列环素(PGI2)大量释放，胃部血管扩张更为明显，进而加重胃黏膜充血，破坏胃黏膜上皮细胞的完整7。3 .HP感染：PHG与HP感染的关系仍存在较大争议不少学者研究了HP感染在PHG发生、发展中的作用，但是有关PHG对HP定植、增殖及其对胃黏膜的毒性作用，即其自身和代谢产物易位的研究甚少8。研究发现肝硬化患者HP感染率低于普通人群，PHG患者胃黏膜肠上皮化生高于对照组，基于此有学者提出PHG胃黏膜环境的改变是HP增殖的不利因素9。但是有研究发现，PHG患者HP感染率高于对照组(44.3%比27.1%),且HP感染与PHG严重程度相关，因此认为PHG患者抗HP治疗是必要的10。一项国内研究表明，HP与PHG在肝硬化和PHG严重程度上显著相关，根除HP有利于延缓PHG进展11。目前，需要更多的研究来阐明HP与PHG间的相互作用。图片二、PHG的危险因素有关PHG危险因素分析发现，肝硬化PHG患者发病率及严重程度随食管静脉曲张严重程度及肝功能Child-Pugh分级升高而增加，且食管静脉曲张是PHG的独立危险因素。大量研究表明，肝硬化门静脉高压患者食管胃静脉曲张套扎及组织胶注射术后PHG发病率及严重程度也相应增加，这可能与血流重新分布导致门静脉血流增加、压力升高有关212。三、PHG的诊断(一)内镜检查1 .白光内镜：内镜是诊断PHG的主要方法，多数PHG患者无明显特异性症状，多在内镜检查时发现。目前临床上PHG常用的内镜诊断标准有4种:McCormack法、NIEC法(theNewItaIianEdoscopicClassification)、Baveno11评分系统以及Tanoue分类法。1985年，McCormack等口3首次根据PHG的内镜下表现将其分为轻、重2型，提出病变主要位于胃体、胃底部。轻者表现为细小粉红色斑点或猩红热样疹,条纹状胃黏膜皱裳上出现表浅红斑，红色或粉红色水肿多边形区域被白色网格状结构间隔，即蛇皮样变或马赛克征；重度表现为散在的樱桃红斑点和弥漫出血性融合病变。1992年,NIEC将PHG内镜下胃黏膜表现分为4种,即马赛克征、红点状病变、樱桃红斑、黑褐色斑点，该分类方法将出现马赛克征者归为轻度，红斑或黑棕色斑归为重度14。按BavenoII评分系统，轻度马赛克型为1分,重度马赛克型为2分；孤立红斑为1分，融合红斑为2分；并存胃窦血管扩张为2分；轻度PHG评分3分，重度评分4分,该评分系统能够准确预测PHG相关出血风险，可重复性好15oTanoue分类法将PHG分为轻、中、重度，轻度为黏膜轻度充血水肿，无马赛克征；中度为黏膜高度充血水肿，有马赛克征；重度为在中度基础上出现出血点。2 .胶囊内镜：胶囊内镜主要用于小肠疾病诊断,对PHG诊断也有一定价值。研究发现，胶囊内镜对PHG诊断率为69%,受病变部位影响较大，胃体病变诊断率达100%,而胃底部仅有48%,同时胶囊内镜对胃弥漫性病变诊断的敏感度高16。有研究显示胶囊内镜对于PHG诊断与内镜诊断一致率达90.6%口7,但该研究样本量较小，仍需进一步证实其诊断价值。3.染色内镜：随着电子染色内镜技术的广泛应用，通过改善图像质量，进一步提高了PHG诊断的准确性。一项前瞻性研究对比了高清智能电子染色内镜Q-SCan）与白光内镜对PHG的诊断价值，结果显示I-SCan技术更能准确辨别马赛克征及红斑等特征性病变，对PHG诊断的敏感度高18。（二）影像学检查近年来，越来越多研究关注PHG的非侵入性诊断方法。有研究发现，PHG患者行动态CT检查时胃黏膜出现一过性灌流缺陷征，即在肝动脉期出现一过性胃体或胃底的瞬时段或亚段黏膜低密度改变，在静脉期或平衡期恢复正常密度，提出了胃灌注缺陷征的诊断标准，该方法对PHG诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75%、88.6%、90%、72.1%19,但目前仍需更多的研究来证实该方法的可靠性。（三）血清学检查血氨与严重的肝病、门腔分流有关，血氨升高可导致血管扩张，影响内质网氧化应激进而激活肝星状细胞，产生内皮素，增加肝脏血管阻力，导致并加重门静脉高压。研究发现，血氨与PHG发病率和严重程度有关，对于重度PHG伴出血风险的患者鼓励降血氨治疗20。(四)血小板/脾长径比值通过对可能参与PHG的影响因素进行了多变量分析，并研究血小板/脾长径和右肝叶直径/白蛋白对PHG的诊断价值，结果提示与右肝叶直径/白蛋白相比，血小板/脾长径对PHG诊断的敏感度和准确率高，能更好地预测PHG21.四、PHG的鉴别PHG与胃窦血管扩张症(gastricantralvascularectasia,GAVE)均可并发急、慢性消化道出血，但急性出血少见，PHG主要见于肝硬化门静脉高压患者，70%的GAVE发生于结缔组织病患者，多见于中老年女性,也可见于肝硬化患者。内镜是鉴别两者主要方法，PHG内镜呈现特征性马赛克征，病变多位于胃体、胃底部；GAVE内镜特点为胃窦部出现纵行条纹状红斑，病变主要发生在胃窦部，俗称“西瓜胃”；肝硬化合并GAVE患者内镜表现为弥漫性病变,与PHG患者鉴别困难,可进行组织活检加以区分。PHG组织学特点：胃黏膜层毛细血管、黏膜下层小静脉迂曲扩张，无炎症浸润或轻度炎症浸润；GAVE组织学特点主要表现为胃窦部血管扩张，纤维性血栓形成，梭形细胞增殖及纤维玻璃样变22。PHG首选药物治疗以降低门静脉压力；降门静脉压力治疗对GAVE无效，可行内镜下治疗如氮离子凝固术(argonplasmacoagulation,APC)等23。五、PHG的治疗降低门静脉压力是PHG的基本治疗方法，以药物治疗为主，近年来亦有APC、洒止血粉等治疗方法的报道。(一)药物治疗1 .无症状的PHG:无症状PHG患者一般不推荐预防性治疗,对于PHG合并食管胃底静脉曲张患者，若无禁忌可使用非选择性B受体阻滞剂(non-selectivebetareceptorblockers,NSBBs)o2 .急性消化道出血：限制性扩容，保持呼吸道通畅，血红蛋白低于7g/dL应予以输血，严格的输血指征可使患者受益2。奥曲肽及血管加压素可用于治疗PHG并发的消化道出血。有研究评估了奥曲肽、垂体后叶素、奥美拉嗖对PHG急性出血患者的疗效，48h止血成功率分别为100%、64%、59%,不良反应发生率分别为10%、40%、3.33%,提示奥曲肽兼具显著疗效性及安全性，奥美拉嗖疗效可且安全性高，奥曲肽联合奥美拉嗖疗效显著24。3 .慢性消化道出血：NSBBS可降低门静脉压力，控制慢性消化道出血，有效预防复发。一项随机对照研究显示，相对于安慰剂组，普蔡洛尔组内镜表现明显缓解25。有关普蔡洛尔对PHG并急、慢性消化道出血二级预防作用的随机对照试验显示,普奈洛尔组PHG患者再出血率明显低于对照组推荐其用于PHG所致消化道出血的二级预防26。PHG并发慢性消化道出血时，患者常表现为缺铁性贫血，一般需要补充铁剂，血红蛋白低于7g/dL时可酌情输血27。（二）内镜治疗近年来有研究将APC用于PHG相关性出血并发症治疗。研究发现，APC治疗可改善PHG患者消化道出血症状，减少输血需求，尤其对胃体、胃底病变者效果显著，且APC联合普蔡洛尔对PHG疗效更佳28。一项小样本前瞻性研究发现，APC具有较好的二级预防效果并明显减少输血需求29o另外有研究报道，对于PHG弥漫性病变，APC存在局限性，内镜下止血粉喷洒能快速形成机械屏障,达到止血目的,适用于弥漫性病变30,但由于此研究是个案报道，仍需扩大样本以证实其价值。（三）其他当药物及内镜治疗无效时，可采用介入治疗，如TIPSeTIPS通过降低门静脉压力,改善PHG症状才是高生存率,减少PHG再出血率和再住院率。有文献报道，TIPS术后9例PHG患者胃镜下表现明显改善，且1例难治性出血得到控制31。此外，球囊导管闭塞下逆行性经静脉途径栓塞术（balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration,BRTO）主要用于治疗伴自发性分流道形成的胃底静脉曲张破裂出血，可改善肝性脑病和肝脏血流，保护肝功能。有报道发现BRTo治疗PHG也可能有效22,但缺乏相关对照研究。（四）肝移植其他方法无效时，肝移植可作为治疗PHG难治性出血的一个选择，需进行综合评估。当肝功能恶化及出现严重并发症,如腹水、肝，性脑病及消化道出血，终末期肝病模型评分15分可考虑肝移植。六、结语PHG是由于门静脉高压引起的胃黏膜非炎性改变，主要发生在胃体、胃底部，PHG患者常无明显特异性症状，多在内镜筛查时发现；内镜是一种侵入性操作，受到一定限制，近年来在PHG的非侵入性诊断方面取得一些进展，旨在诊断PHG,评估PHG病情并判断预后；治疗上主要是以药物为主，药物治疗失败后，可考虑内镜、介入、外科手术等方法；APC及内镜下止血粉喷洒治疗PHG仍需进一步证实它们的有效性和安全性。