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高强度聚焦超声消融治疗子宫腺肌病的研究进展2024摘要子宫腺肌病(adenomyosis,ADS)是育龄期妇女常见的良性疾病,主要症状为痛经、月经量增多、子宫增大和不孕等。近年来随着ADS确诊患者的年轻化及生育政策的调整，保留生育功能的治疗方法逐渐受到重视。高强度聚焦超声(high-intensityfocusedultrasound,HIFU)消融以其非侵入性、高准确性和可重复性等特点，较好地保留了子宫结构与功能的完整性，在保留生育功能的ADS治疗中展现出优势。HlFU消融治疗明显改善ADS患者的临床疗效以及妊娠结局，提高HIFU消融治疗ADS病灶的消融率更有益于上述结果。此外，HIFU消融相较其他微创治疗在保护生育力方面也具有一定优势。本文围绕HIFU消融治疗ADS保留生育功能的临床应用和研究总结作一综述。【关键词】子宫腺肌病；妊娠结局；高强度聚焦超声消融；生育功能子宫腺肌病(adenomyosis,ADS)是育龄期妇女常见的良性疾病，主要症状为痛经、月经量增多、子宫增大和不孕等，严重影响女性生殖健康和生活质量1JO除子宫切除外尚缺乏根治性治疗方法，对强烈要求保留子宫尤其是有生育要求的患者而言，可以选择高强度聚焦超声(high-intensityfocusedultrasound,HIFU)消融治疗。HIFU是一种非侵入性治疗技术，原理是在超声或磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)监控下，使用超声波从体外聚焦到病灶区域，定位后将温度瞬间升高到65OC以上,使靶区细胞在空化效应、机械效应及热效应等共同作用下发生蛋白质凝固性坏死，同时保护周围及声通道内组织不受损伤，以此达到适形消融病灶的作用。HIFU具有非侵入性及准确性的特点，保留了子宫的结构和功能，既可以改善患者的临床症状，也可以保留生育功能。目前针对HlFU消融治疗ADS保留生育功能的临床应用和研究总结较欠缺，本文针对此问题作一综述，以期促进HIFU更广泛的临床应用。一.HIFU消融治疗ADS的适应证及禁忌证目前HIFU已广泛地应用于多种良恶性肿瘤的治疗，其中包括子宫肌瘤、ADS等妇科疾病20消融的具体时间一般需要根据患者病灶的消融及能量吸收情况来定，对于体积较大的病灶往往需要多次干预或者联合治疗，但总体治疗时间最好控制在180min或患者能耐受的范围内3oHIFU消融治疗ADS的适应证：有明显临床症状的患者；绝经前妇女；病变处肌壁厚度3cm;机载影像学设备可清晰显示病灶并有足够声通道；患者要求HIFU消融治疗等。禁忌证：盆腔急性感染或慢性感染急性发作；月经期、妊娠期及哺乳期；不排除恶变或合并需行子宫切除的良恶性病变；下腹部瘢痕形成严重者；声通道有异物植入者；合并严重的重要脏器疾病,无法耐受治疗者；患者无法正常交流或无法耐受俯卧位等4o若患者有生育要求也可以考虑使用该方法进行治疗，但需要更严格地把握指征，做好术前评估并严格控制消融剂量及范围，避免影响患者治疗后的妊娠。HIFU消融治疗改善ADS患者的临床症状HIFU具有非侵入性、无放射性和可重复性等诸多特点，尤其对于有生育要求的女性，在维持子宫生理结构、保留子宫的完整性上更具优势，并保留了完成生育的可能性。并且HIFU在有效保留患者生育希望的同时，对于ADS临床症状的改善或缓解同样具有显著效果。一项单中心的临床研究探讨了HlFU消融治疗ADS的临床疗效,研究人员在5年内对1623例患者就治疗前后的痛经和月经量增多的严重程度完成多次随访并进行系统评分，结果表明HIFU消融治疗后，各随访时间点痛经和月经量增多程度的评分均显著降低；治疗后6个月和3年随访结果显示，与单独HIFU消融治疗以及HIFU联合左焕诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasingintrauterinesystem,LNG-IUS)和/或促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasinghormoneanalogue,GnRHa)治疗比较，HIFU联合LNG-IUS和/或GnRHa治疗可显著提高远期治疗效果(P<0.05);这些结果表明HIFU消融治疗ADS是一种有效的疗法采取适当的联合治疗有助于提高疗效5oShui狙6对350例多中心HIFU消融治疗的ADS患者的临床症状缓解率进行回顾性分析，完成2年随访者为224例，消融率为(72.7%±18%),痛经缓解及经量减少的2年临床有效率均接近80%,上述结果表明HFIU有显著的临床疗效。2年随访结束后，患者均未出现与HIFU治疗相关的严重并发症，体现了HIFU消融治疗ADS的安全性及有效性。关于HIFU消融ADS安全有效的研究是建立在病灶壁厚度3cm的基础±4z国内有学者针对病灶处肌壁平均厚度不足3cm的ADS患者也开展了相应的临床研究。该团队对30例肌壁平均厚度不足3cm的ADS患者采用了JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统进行病灶消融,治疗前所有患者均有经期下腹胀痛、腰酸腰胀或者月经改变等ADS相关症状，在治疗后1个月、3个月、6个月分别随访到30例、26例、24例患者，结果显示治疗后患者相关症状明显缓解（总体症状改善率为36.00%42.15%ADS病灶明显缩小（病灶缩小率为3232%41.53%）,并且均未出现严重并发症7o该研究展现的症状缓解率相比ShUi等6的研究结果低，可能与病灶肌层厚度较薄导致的操作保守有关，但也正因如此保证了较高的安全性。此外，症状完全缓解的患者仍存在一定的复发率，可能需要接受二次消融治疗。文I欣等8对178例HIFU消融治疗有效的ADS患者进行分析，有49例（27.5%）复发，中位复发时间为治疗后12个月。其中15例患者复发后再次接受治疗,治疗时间为首次治疗后375个月，中位时间为治疗后21个月，12例再次治疗后有效。治疗无效的患者可能与消融范围局限有关，也可能与患者合并盆腔其他部位的子宫内膜异位症有关，需要进一步随访研究。总体来说，HIFU消融治疗ADS有一定的复发可能，但是可以有效改善痛经、月经量增多、子宫增大等临床症状，并且并发症少见，因此可以作为ADS患者保留生育功能有效且安全的治疗选择。三.HIFU消融治疗有效保留ADS患者的生育功能HIFU消融治疗在超声或MRI引导下进行，可以对病灶精准消融，从而保留周围的正常子宫肌层和子宫内膜，并且不会造成子宫壁瘢痕，保护了子宫的结构和功能，保留了患者的生育功能。妊娠结局是生育功能改善程度的直接评判指标。一项包含68例接受HIFU消融治疗的ADS患者的回顾性分析结果显示，HIFU消融治疗后的妊娠率高达79.4%,成功分娩率为30.9%,妊娠及分娩过程中均未发生子宫破裂9o在另一项包含93例ADS不孕患者的研究中,50例接受了HIFU消融治疗术后妊娠率为52%,分娩率为36%o在成功妊娠的患者中自然受孕的占比高达77%,通过辅助生殖技术受孕者占23%o在成功分娩的患者中1/3通过自然分娩，2/3经剖宫产分娩。值得一提的是，2例有自然流产史的患者在HIFU消融治疗后妊娠并成功分娩101以上结果表明，HIFU是ADS患者保留生育功能获得妊娠和活产的一种有前景的治疗方法。虽然HIFU消融治疗ADS后患者妊娠率明显提高，但仍有20%50%的患者妊娠失败9-10,对于这部分患者需要重点关注其失败原因。将HIFU消融治疗组按结局是否妊娠分为两组进行比较，单因素logistic回归分析结果显示年龄、子宫大小和位置、术前流产次数、消融率、超声能量等方面差异并无统计学意义，而ADS病灶位置和类型可以影响妊娠率;多因素logistic回归分析最终确定了局灶性ADS患者的妊娠率明显高于弥漫性ADS患者10o分析其原因可能与手术操作消融病灶的难易相关。弥漫性ADS的病理改变范围大,HIFU无法消融整个肌壁，病灶残存可能性大，复发率同时增高11,残存或者复发病灶仍然会对子宫内膜容受性等影响受孕着床的因素产生影响，从而导致妊娠率的降低。但是也有研究认为HIFU消融ADS与病灶位置无关,彼此存在矛盾，有待于进一步研究120此外,提高ADS患者妊娠率并不是我们的最终目的，我们还应该关注导致流产的因素。周春艳等9的研究中，54例经过HIFU消融治疗后妊娠的ADS患者中,20例自然流产，与21例足月分娩患者相比，两组患者在年龄、病程、病灶大小、消融率以及治疗前后症状评分方面差异均无统计学意义。出现这一结果或许是样本数量少、分析的影响因素不足导致的，子宫内膜厚度、子宫形态、子宫体积、ADS临床亚型、CA125水平、ADS病灶侵袭深度、子宫肌层受侵袭的范围可能与妊娠的不良结局相关13-15L合并子宫内膜异位症也会对妊娠率和分娩率产生一定影响160子宫与卵巢的功能与女性的受孕、妊娠维持及分娩等各个环节息息相关。因此，在讨论HIFU消融治疗保留生育功能的问题时，卵巢功能及子宫内膜容受性同样是生育功能需重点关注的研究指标。在对50例采用单纯HIFU治疗的ADS患者治疗前后卵泡刺激素、黄体生成素和雌二醇水平进行分析，3项指标均无明显变化（P>0.05）171另外，有两项研究比较了HIFU消融治疗前后6个月的血清抗苗勒管激素水平，差异均无统计学意义18-19o这一定程度上说明HIFU消融治疗不会对卵巢功能产生负面影响。在一项HIFU和全子宫切除术后分别联合GnRHa的研究中,HIFU消融治疗组患者雌激素水平更加稳定；GnRHa在HIFU的ADS治疗中能够抑制垂体促性腺激素分泌，减少雌激素对异位病灶的刺激，可减轻ADS患者临床症状,提升患者子宫内膜容受性20oHIFU消融ADS病灶对子宫容受性的影响目前尚无直接研究通过超声或MRl等影像学手段比较治疗前后的子宫容积、子宫形态、内膜厚度以及内膜血流参数等指标或有助于进一步明确。年龄是ADS发病的重要影响因素,据调查显示ADS发病中位年龄为34岁，确诊中位年龄为40岁21o由于35岁之后女性的生育力逐渐下降，部分接受保守治疗的患者的目的并不是生育，而是保留子宫从而在生理和心理上保证生活质量，这使得目前国际上针对接受HIFU消融治疗后的ADS患者的生育功能保留情况的大样本临床研究仍然较为缺乏。此外，也有少量的相关研究在随访时关注到生育结局，但因选择研究对象时没有规定明确的生育愿望，导致得到的结果并不理想22o对于寻求生育的症状性ADS患者的治疗尚无共识，保守性保留子宫手术的概念尚未成为标准,为更好探索HlFU消融治疗在ADS的保留生育功能中的收益,以ADS合并不孕症的年轻患者为对象的大样本研究是必要的。四.提高HIFU治疗ADS消融率的探索ADS因其侵入性生长方式，目前除子宫全切外，尚无有效的根治方案；另因其为激素依赖性疾病，与患者年龄、身体状况等因素密切相关。与此同时，由于ADS病灶多累及子宫壁全层，且以后壁居多,进行HlFU消融治疗时，需要将HIFU焦点定位在子宫后壁浆膜层以内约20mm的位置，以避免对邻近器官的副损伤，导致此范围内的ADS病灶消融不彻底，进而导致临床上短时间内的复发230虽然目前并无循证学依据显示HIFU治疗ADS的消融率与妊娠结局之间存在明显相关性，但是从ADS导致不孕的机制中可以得知，ADS患者异位的内膜细胞可以导致子宫在位内膜代谢异常，从而降低子宫内膜的容受性,影响胚胎着床24L因此提高HIFU治疗ADS的消融率对于缓解临床症状、保留生育功能的结局可能是有益的。诸多学者在提高HIFU消融率方面做了有益探索，术前使用内分泌治疗如小剂量米非司酮或GnRHa3个月使病灶缩小及血供减少等提高病灶消融率25,治疗12个月后所有患者中VVI级疼痛比例由治疗前的22%降至7%,子宫平均体积缩小18%,病灶体积缩小26%o治疗药物使激素依赖的内膜萎缩、减少甚至消失，这是HIFU联合应用比单纯HIFU消融疗效更优的原因之一，但远期疗效尚有待观察。GnRHa能够抑制垂体促性腺激素分泌，减少雌激素对异位病灶的刺激，可减轻ADS患者临床症状，提升患者子宫内膜容受性20o另外，使用增敏剂也可以增强HlFU消融率。有研究者使用造影剂2min后开始HIFU消融，和对照组比较,其消融率达到83%(20%-100%),临床缓解率达76%(15%100%),可能与造影剂的空化效应有关,减少了HIFU消融所需能量,提高了消融效率,并且未见明显不良反应和并发症26o术前使用乙醇注入病灶处使肌瘤坏死，明显提高HIFU能量沉积，目的都是增加反射界面，使能量沉积快速上升，致使细胞蛋白发生胶原凝固性坏死。无论是从缩小病灶还是缓解症状的角度，目前联合治疗与使用增敏剂的方案已展现出比单纯HIFU消融治疗ADS更好的疗效,但是在生育结局的比较中仍然缺乏直接研究。五.HIFU与其他微创方式治疗ADS的比较治疗ADS微创方式除HIFU外，还有腹腔镜下病灶剔除术（IaParOSCOPiCexcision,LE子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolism,UAE微波消融术microwaveablation,MWA）、射频消融术（radiofrequencyablation,RFA）等。有研究者就HIFU消融与其他微创方式治疗ADS进行了对照研究,近期结果表明HIFU与其他方式在改善ADS患者临床症状方面具有相似临床疗效7,10,但HIFU具有无创、不出血、方便快捷、可以重复治疗等优势，这是其他微创方式无法比拟的。1.E是ADS保留生育功能的重要术式,但是手术剔除ADS病变时切除较多的子宫肌层，可能使子宫肌层容量减少导致妊娠期间子宫缺乏生长的敏感性，并且形成子宫瘢痕导致子宫破裂的风险增加。研究表明HIFU消融的患者妊娠或分娩期间的子宫破裂率低于经典手术方法治疗后的子宫破裂率27oLE与HIFU消融相比，备孕的时机需要延后，但确切的延迟时间也是因人而异28o在Huang等10的研究中，HIFU消融组的妊娠率（52%）和自然受孕率（40%）显著高于LE组（30.2%、18.6%两个治疗组的活产率、剖宫产率以及妊娠和分娩阶段的总体并发症发生率之间差异均无统计学意义，并发症主要包括胎盘植入、产后出血、胎膜早破等。MWA和RFA可以克服HIFU耗时长和适应证受病灶位置、大小和血供限制等缺点。在超声引导下，MWA可全程监测穿刺针道与病灶及周围邻近部位的关系，实时监测消融针在病灶内的深度及定位，并确保安全距离，避免损伤周围重要器官、子宫内膜及浆膜层。在一项接受MWA治疗的研究中，妊娠率仅为4.93%,分析其原因可能是在该研究中接受MWA治疗的患者年龄偏大，无迫切生育要求，甚至在成功妊娠的7例患者中有4例选择了人工流产29L在包含81例RFA治疗ADS的患者队列中，妊娠率为35.8%,成功分娩率为29.6%300相比上述研究中的HIFU治疗后的妊娠率(52%79.4%),MWA和RFA两种消融方式的妊娠率较低,但是因样本量较少，并且研究对象的生育愿望不能相匹配，还需要多中心大样本的前瞻性研究来进行直接比较得到更可靠的结果。UAE也是治疗ADS的有效方法，具有创伤小、出血量少、保留子宫等特点31,但是计划妊娠的妇女禁用此方法32o因为术后可能发生卵巢早衰，影响激素的产生和卵巢储备，降低子宫内膜容受性，导致过早和医源性闭经和不孕。对于希望保留子宫的患者，UAE是一种可选择的方法,临床医师应仔细评估UAE的风险并获得充分的知情同意。总体来讲，HIFU消融ADS与其他微创方式相比,对于保留生育是安全有效的，并可以减少子宫破裂的风险。但是现有的对照研究都是单中心、小样本、回顾性研究为主，缺乏多中心大样本随机对照研究，在病例选择及术后疗效评价上缺乏统一的标准。六.存在问题目前在HlFU消融ADS的研究中，术前及术后评价的影像学方式很多，包括超声、超声造影、MRl等，但因为ADS病灶本身缺乏明确边界，对于病灶体积及消融率的计算由于评价方法不同也可能造成结论的差异，因此亟需多中心、前瞻性研究统一对病灶体积、消融率及预后的评价，减少偏差。此外，深入探索HlFU消融病灶在能量投放方式上如何根据ADS发病特点，利用能量传导模式安全有效地控制病灶内能量的扩散，可以明显缩短治疗时间，提高消融效率，同时保护子宫内膜及正常肌层。ADS是激素依赖性疾病，需要根据每位患者的病情及需求实施个性化治疗方案，并对有生育要求的患者提高生育力保护。综上所述，单纯HIFU消融等微/无创治疗方式或合并内分泌治疗,将有助于提高ADS患者临床症状缓解率并改善患者生活质量，有助于消灭或延缓病灶的复发并改善相关不孕症患者的生育结局。参考文献E冷金花，张晶，史精华.子宫腺肌病不孕患者的药物治疗J.中华生殖与避孕杂志,2022,42(3):234-248.DOI:10.3760101441-20210831-00382.2BachuVS,KeddaJ,SukI,etal.High-intensityfocusedultrasound:areviewofmechanismsandclinicalapplicationsJ.AnnBiomedEng,2021z49(9):1975-1991.DOI:10.1007s10439-021-02833-9.3李雅洁，张琪，芮文婷，等.磁共振引导聚焦超声治疗子宫腺肌病应用进展J.中国医学计算机成像杂志,2021,27(2):171-174.DOI:10.1962731-1700th.2021.02.021.中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会.子宫腺肌病诊治中国专家共识J中华妇产赫志,2020,55(6):376-383.DOI:103760112141-20200228-00150.5LiX,ZhuX,HeS,etal.High-intensityfocusedultrasoundinthemanagementofadenomyosis:long-termresultsfromasinglecenterJ.IntJHyperthermia,2021,38(1):241-247.DOI:10.1080/02656736.2021.1886347.6ShuiL,MaoS,WuQetal.High-intensityfocusedultrasound(HIFU)foradenomyosis:two-yearfollow-upresultsJ.UltrasonSonochem,2015,27:677-681.DOI:10.1016j.ultsonch.2015.05.024.7陈桂清，邹建中.高强度聚焦超声治疗肌壁厚度不足3cm的子宫腺肌症的临床分析J.中国超声医学杂志，2015,31(5):467-470.DOI:CNKI:SUN:ZGCY.0.2015-05-033.8刘欣汪伟，王场，等.聚焦超声消融治疗子宫腺肌病的中远期疗效观察叫.中华妇产科杂志,2015,50(12):944-946.DOI:103760cma.j.issn.0529-567X.2015.12.013.9周春艳，徐小娟，何佳.高强度聚焦超声消前支术治疗子宫腺肌病的疗效及妊娠结局的观察J.中华妇产科杂志,2016,51(11):845-849.DOI:103760cma.j.issn.0529-567X.2016.11.009.10HuangYFzDengJ1WeiXL,etal.Acomparisonofreproductiveoutcomesofpatientswithadenomyosisandinfertilitytreatedwithhigh-intensityfocusedultrasoundandlaparoscopice×cisionJ.IntJHyperthermia,2020,37(1):301-307.DOI:10.1080/02656736.2020.1742390.11ZhouM,ChenJYTangLD,etal.Ultrasound-guidedhigh-intensityfocusedultrasoundablationforadenomyosis:theclinicalexperienceofasinglecenterJ.FertilSteril,2011,95(3):900-905.DOI:10.1016j.fertnstert.2010.10.020.12毛赛平，邓新粮.超声消融治疗子宫腺肌病疗效及病例筛选影响因素分析J中国实用妇科与产科杂志,2014,30(3):220-223.DOI:CNKI:SUN:ZGSE0.2014-03-025.13黄琳，李慧，郁琦，等.子宫腺肌症亚型与生育结局相关性的回顾性分析J.生殖医学杂志,2020,29(2):155-161.DOI:103969j.issn.1004-3845.2020.02.003.14许保刚，魏刚，黄瑞瑜，等.磁共振灌注加权成像参数评估子宫腺肌症不孕患者内膜容受性效果J.中国计划生育学杂志,2022,30(11):2592-2595,2599,2663.DOI:10.3969jJssn.1004-8189.2022.11.036.15李志海，肖千稳唐旖芳.子宫腺肌症与妊娠关联性的研究几医学理论与实践,2020,33(11):1819-1821.DOI:10.19381jJssn.1001-7585.2020.11.049.16BourdonM,PhamB,MarcellinL,etal.EndometriosisincreasestherateofspontaneousearlymiscarriageinwomenwhohaveadenomyosislesionsJ.ReprodBiomedOnline,2022,44(1):104-111.DOI:10.1016j.rbmo.2021.10.003.17蒋静，周洪贵，陈燕，等.高强度聚焦超声联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌症的前瞻性研究J.重庆医学,2019,48(10):1705-1708.DOI:103969j.issn.1671-8348.2019.10.020.18LeeJSfHongGYzLeeKH,etal.Changesinanti-Mullerianhormonelevelsasabiomarkerforovarianreserveafterultrasound-guidedhigh-intensityfocusedultrasoundtreatmentofadenomyosisanduterinefibroidJ.BJOG,2017,124Suppl3:18-22.DOI:10.1111/1471-0528.14739.19KeserciBzDucNM.Magneticresonanceimagingfeaturesinfluencinghigh-intensityfocusedultrasoundablationofadenomyosiswithanonperfusedvolumeratioof>90%asameasureofclinicaltreatmentsuccess:retrospectivemultivariateanalysisJ.IntJHyperthermia,2018,35(1):626-636.DOI:10.1080/02656736.2018.1516301.20刘常娟.GnRHa分别联合高强度聚焦超声及全子宫切除术治疗子宫腺肌症效果对比J现代诊断与治疗,2021,32(7):1070-1071.21陈倩，李蕴薇，王姝，等.子宫腺肌症患者临床特点回顾性分析J.生殖医学杂志,2021,30(2):150-155.DOI:103969j.issn.1004-3845.2021.02.003.22GuoQ,XuF,DingZ1etal.Highintensityfocusedultrasoundtreatmentofadenomyosis:acomparativestudyJ.IntJHyperthermia,2018,35(1):505-509.DOI:10.1080/02656736.2018.1509238.23郭银树，段华.微创技术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