2023县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（完整版）.docx

2023县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（完整版）摘要乳腺癌是威胁中国女性健康的第一大恶性肿瘤。2016年中国女性新发乳腺癌30.60万例，其中中国县域地区（包含农村地区）新发乳腺癌约10.04万例，约占同年中国总新发乳腺癌的33%o县域（县级或县级市）医院是多数县域乳腺癌患者的首诊单位，在乳腺癌的预防、筛查、维持治疗、康复随访和转诊等方面发挥重要作用。县域医院由于经济和地理等因素的限制，在医疗设备、人才、药物可及性等方面都相对不足，亟需适合县域实际情况的乳腺癌防治管理指南。因此，在分级诊疗的政策背景下，国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会和健康中国研究中心癌症防治专家委员会起草并制定了中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版），旨在进一步促进优质医疗资源扩容下沉、区域均衡布局，提高整体乳腺癌的防控效果，改善县域乳腺癌患者的预后和生活质量。指南采用路径形式，更加简明清晰且实操性强，以供广大县域临床医师参考。【关键词】乳腺肿瘤；防治管理；质量控制；县域；指南一概述在中国，乳腺癌是威胁女性健康的第一大恶性肿瘤。中国肿瘤登记中心数据显示，2016年我国女性新发乳腺癌30.60万例，占全部恶性肿瘤发病的16.7%;其中中国县域地区（包含农村地区）新发乳腺癌约10.04万例，约占同年中国总新发乳腺癌的33%o县域（县级或县级市）医院是多数县域乳腺癌患者的首诊单位，在乳腺癌健康宣教、筛查、维持治疗、康复随访和转诊等方面发挥重要作用。2018年国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会成立，推行乳腺癌诊疗质量控制，规范乳腺癌诊疗行为，促进全国范围内乳腺癌诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升乳腺癌患者的生存率和生活质量。国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会相继推出了乳腺癌合理用药指南中国乳腺癌筛查与早诊早治规范（2019版）以及中国乳腺癌规范诊疗质量控制指标（2022版）等，对乳腺癌筛查与早诊早治、规范诊疗、合理用药以及随诊随访等各个方面提供了指南级别的规范。此前，国家卫生健康委印发“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（20212025年），计划到2025年，全国至少100O家县医院达到三级医院医疗服务水平。然而，更多的县域医院由于经济和地理等因素的限制，在医疗设备、人才、药物可及性等方面均相对不足，亟需适合县域实际情况的乳腺癌防治管理指南，并作为上述指南、规范的补充。因此，在分级诊疗的政策背景下，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会召集国内乳腺癌治疗领域的核心医院和县域医院乳腺癌临床专家，起草并制定了中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版），旨在进一步促进优质医疗资源扩容下沉、区域均衡布局，使乳腺癌防控战线前移。本指南以科学性、规范性为指导原则，充分考虑县域医院乳腺癌诊疗工作的实际情况，力求普适性、可操作性，在进行质量管理与控制评估时，参考国家卫生健康委2023年发布的肿瘤专业质量控制指标（2023年版）中12项乳腺癌质量控制指标。专家意见由指南编写委员会成员针对性讨论得出，讨论过程中，所有参与者均不存在利益冲突。二县域乳腺癌防治管理路径（一）县域乳腺癌分级诊疗路径我国人口基数大，乳腺癌患者数量多，分级诊疗能有效防止医疗资源的挤兑、优化医疗资源的使用。我国共有2844个县级行政区，县级医院是在县、县级市、市辖区、旗设立的公立医院，是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带。截至2022年底，45.6%的县医院达到了三级医院能力，87.7%的县医院达到了二级医院能力，县级医院的医疗服务水平在稳步提升，但肿瘤防治管理能力仍需不断加强。对于诊疗水平已达到三级医院并具备多学科肿瘤诊疗能力及肿瘤诊疗药械完备的县级医院，在本指南中等同于上级医院。本指南主要面对的是目前尚未达到三级医院诊疗水平的县级医院，这些县医院在乳腺癌防、筛、诊、治、康的管理工作中应将重点集中在县、乡女性乳腺癌预防、筛查、随诊随访、维持治疗和康复上。根据不同级别医疗机构在乳腺癌防治过程中的功能定位及分工不同。参照国家卫生健康委乳腺癌分级诊疗服务技术方案，制定县域乳腺癌分级诊疗路径见图Io图1Il域孔腺瞄分级诊疗路径县域指南推荐1县域医院主要负责开展乳腺癌的健康宣教、筛查、初级诊治、抗肿瘤药物治疗的维持治疗和不良反应管理、患者随访、复发监测、康复指导、双向转诊等工作，当不具备相应的诊疗能力及医疗技术条件时，及时上转至有条件的县域医院或上级医院。有条件有能力的县域医院可进一步开展乳腺癌的手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗、临床研究等工作。以下所有诊疗路径均依据此原则进行上下转诊。（二）县域乳腺癌科普宣教的内容1 .乳腺癌的预防：乳腺癌的预防工作共分为三级。一级预防即病因预防，通过控制病因或危险因素预防乳腺癌的发生，是最积极、最根本的预防手段。通过了解乳腺癌的相关病因，采取相应的干预措施，从源头上降低乳腺癌患病率，降低疾病对患者的危害、减轻个人和社会的抗癌负担。流行病学资料显示乳腺癌存在一些高危因素，某些高危因素可以通过科普宣教的方式避免，如肥胖、不良饮食结构、吸烟饮酒等。县域医务人员应该告知居民保持健康的体重、适当的运动、合理膳食、戒烟禁酒，具体的建议包括：（I）健康饮食：增加膳食纤维及豆制品摄入，限制高糖、高脂的精加工食物摄入，尽量少食用加工肉类；（2）积极运动，提高机体免疫力降低体脂率：运动锻炼应尽早开始并保证每周的锻炼时长（中等强度运动150300min周或高强度运动75150min周），尤其是携带乳腺癌易感基因（breastcancersusceptibilitygene,BRCA）1/2突变的高危人群;（3）戒烟禁酒。但也有一些高危因素不可控制，如年龄、乳腺癌家族史、BRCA基因突变，这类因素可通过二级预防积极应对。二级预防是指早发现、早诊断及早治疗，其目标是尽早发现疾病线索，防止或延缓疾病的发展和恶化，提高治愈率及生存率。主要措施是早期筛查，特别针对风险较高的特定人群，可明显降低其患病率和病死率。对于体表可触及可看到的部位，也可定期进行自查，关注乳腺癌的危险信号。三级预防即康复预防，主要为确诊患者提供各种治疗手段，提高生存率及康复率，包括防止肿瘤复发、转移，减少术后疼痛及其他并发症等。目前关于乳腺癌的各种治疗指南，广义上均属于三级预防的范畴。二级及三级预防的措施会在本指南的筛查及治疗部分详述，此处不再赘述。2 .乳腺癌的临床表现：大多数乳腺癌最初发现时为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛；部分乳腺癌患者伴有乳头溢液,多为血水样；疾病进展后可能出现皮肤改变、乳头凹陷、腋窝触及肿大淋巴结等。3 .乳房的自查：乳房的自查并不能降低发病率，但可以增强居民的健康意识，促进乳腺疾病的早诊早治。在医疗资源薄弱的地区，自查可以减少乳腺癌局部晚期的风险，因此医务人员应该教导居民乳房自查的方法。自查时机：绝经前女性应选择月经来潮后714d进行，绝经后女性可选择固定日期每个月自我检查。自查方法：（1）看：女性面对镜子站立，挺直上身，双手放在腰间，观察双侧乳房的大小、外形有无变化，表面皮肤有无红肿、皮疹、皮肤褶皱、凹陷或“橘皮样”等改变，乳头是否有抬高、回缩和溢液等，双侧腋窝是否有隆起。双手举高，再次观察有无以上变化。（2）触：女性仰卧，四指并拢平放在乳房上，用指端掌面上下往复检查，直至检查完整个乳腺。检查过程中，手指在每一个部位做圆周运动，每个位置检查时的力量分为3类，轻柔的力量检查皮肤和皮下组织，中等的力量检查中间的腺体，最后将乳腺压到胸壁上检查深部组织，此时可触及胸廓。双手交替检查对侧乳房。站立，用同样的方法检查一遍。检查各部位是否有肿块或者其他改变，一并检查腋下淋巴结。拇指和食指轻轻挤压乳头，观察有无乳头溢液。4 .乳腺癌的筛查：筛查的方式包括乳腺X线、超声，必要时联合MRIo由于X线对致密型乳腺的穿透性较弱，基于东方女性乳房的特点，超声可以作为筛查的常规方案。MRI准确性高，但价格昂贵，可以作为乳腺X线和超声的补充。5 .乳腺癌的诊断和治疗：乳腺癌的确诊需要病理学诊断，可以通过穿刺活检或切除活检等方式获得组织学标本（在有条件的医院首先推荐穿刺活检），应告知可疑乳腺癌患者，目前无任何证据表明活检会引起乳腺癌的转移。乳腺癌的治疗方案包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗和中医中药治疗等，告知乳腺癌患者规范的治疗方案，树立治疗信心，以期将乳腺癌变成可以控制的慢性病。（三）县域乳腺癌筛查路径乳腺癌筛查是指通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，在无症状女性中识别和发现具有进展潜能的癌前病变患者以及早期浸润性癌患者，以期早期发现、早期诊断及早期治疗，其最终目的是降低乳腺癌人群的死亡率。乳腺癌筛查的起始年龄：一般风险人群建议40岁开始，筛查频度12年1次。高危人群（有明显的乳腺癌遗传倾向者，既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者，既往行胸部放疗者）提前到40岁以前，筛查频度每年1次。筛查手段可采用乳腺超声、X线检查，必要时应用乳腺MRl等影像学手段。参照中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021,北京）、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会中国乳腺癌筛查与早期诊断指南等，县域乳腺癌筛查路径制定见图2。注:BMMDS:孔腺影像极管IMK累统图2县城孔朦物据代路行县域指南推荐2中国县域和基层医疗资源相对缺乏，乳腺超声应作为县域乳腺癌的首选筛查手段。同时，可以考虑结合远程影像、流动筛查车等方式来调度人力、物力资源，支持县域和基层开展筛查工作。三县域乳腺癌诊断路径乳腺癌的诊断路径见图3。应当结合患者的临床表现、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断。注:HI-KAl>S:乳腺影像报告数据系统图3县城乳朦编诊断路拾1 .临床表现：早期乳腺癌的症状和体征可能不易引起患者重视，县域医院医师在问诊和体格检查时应关注是否存在乳腺癌的典型体征,例如乳腺肿块、乳头溢液、乳房皮肤凹陷、乳头乳晕异常和腋窝淋巴结肿大。绝经前女性最好在月经结束后进行乳腺触诊。还应关注是否存在其他器官系统的症状和体征，例如骨、肺、肝、脑，可能是乳腺癌转移的表现。2 .影像学检查：应针对乳腺和区域淋巴结（腋窝、锁骨上下区）进行乳腺X线检查、超声或MRl检查。诊断为乳腺癌后，还需根据临床指征完善其他部位的影像学评估以明确有无远处转移。建议对确诊乳腺癌的患者行胸部CT检查，特别是肿瘤分期较晚，具有高复发危险因素的患者；对确诊患者先行腹部超声检查，怀疑有脏器转移时行腹部CT或MRI;对于分期高于T3N1M0期、病情发展迅速的患者建议行骨放射性核素扫描，也推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。头部CT或MRI有助于发现无症状脑转移患者，但不作为常规推荐检查项目。通常不推荐使用正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)对患者进行评估，在其他检查结果不确定或可疑时PET-CT是可选择的。影像学检查是乳腺癌临床TNM分期的重要依据，需在首次治疗前完成评估。3 .组织病理学检查：病理学诊断是乳腺癌诊断的金标准，与乳腺癌治疗方案选择、疗效预测和预后判断息息相关，必须在开始抗肿瘤药物治疗前获得。规范化的乳腺癌病理诊断报告不仅需要明确乳腺病变的良恶性，还需要提供以下基本信息：肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无合并乳腺导管内原位癌、有无脉管神经侵犯、乳头及切缘有无肿瘤组织、淋巴结情况、免疫组织化学(immunohistochemistry,IHC)雌激素受体(estrogenreceptor,ER)、孕激素受体(progesteronereceptor,PR)、人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2)、Ki-67指标等。抗肿瘤新药的出现、精准治疗理念的发展对病理诊断提出了更高的要求，例如HER-2低表达判读IHC2+/原位杂交(insituhybridization,ISH)-或IHCI+、程序性死亡受体配体1的检测与判读。ER/PR、HER-2状态判读具体见图4。注:IHC：免段组织化学;ER：雌激素受体;PR：小激笳受体;HER2:人表皮生长因干受体2JSH：原位杂交图4免疫组化结果状态判读流程图县域指南推荐3如果县域医院缺乏相关影像学检查设备或阅片技术，或遇疑难病例，可将患者向上转诊或远程会诊。县城指南推荐4县域医院病理科的发展相对滞后，必要时可将肿瘤样本送至上级医院病理科或有资质认证的第三方检测机构，也可开展远程病理会诊，力求获得准确的组织病理学结果和分子特征（如HER-2表达或扩增状态）以指导治疗。县城指南推荐5县域医院应积极组织并开展乳腺癌的多学科综合诊疗，包括（乳腺）外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等。建议在乳腺癌患者首次治疗前在本院或上级医院或与上级医院远程会诊完成多学科讨论，以保证肿瘤治疗规范化和个体化。四县域乳腺癌的治疗路径乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。治疗路径中所有推荐药物均已获得中国国家药品监督管理局批准用于乳腺癌的治疗，推荐的治疗方案以循证医学证据水平高低为参考按先后顺序排列，选择方案时结合该药物在当地可及性和可支付性进行决策。（一）早期乳腺癌的治疗路径1 .乳腺癌的新辅助治疗：新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗和新辅助内分泌治疗，是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，以及期望获得药敏和预后信息的治疗策略，将全身治疗作为抗肿瘤治疗的第一环节。以下患者可以考虑新辅助治疗：（1）肿块较大，5cm;（2）腋窝淋巴结转移；（3）HER-2阳性或三阴性，一般要求肿瘤2cm;（4）有保乳意愿但肿瘤相对大、难以保乳患者。乳腺癌新辅助治疗路径见图5o注：HER2:人表皮生长因广受体2;HR：激索爻体;T(WP)Cb:多西他赛(紫杉虫周疗)+卡临ECT:表阿霉素+环磷酰胺序贯多西他赛;“P：紫杉静周疗;HP：曲妥球M抗+帕妥球单抗：11：曲妥珠单抗;ddEC：去阿箍素+环磷酸胺双周密集方案:ddP：紫杉酥双周带生方案；TEC：多西他赛+去阿褥素+环磷帙胺；PDJl：程序性死亡受体配体hPD-l：程序性死亡受体I;TCb：多西他衣+K钿;TC：多西他赛+环碉酰胺图5县域乳腺施新辅助治疗路径2 .手术治疗：浸润性乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有乳房切除手术和保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证，对于有保乳意愿、可接受术后辅助放疗并且乳腺肿瘤可以完整切除且有安全切缘的患者，可以接受保乳手术以获得良好的美容效果。接受乳房切除术的患者也可以通过乳房重建实现美容效果，但任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间，不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。浸润性乳腺癌必须评估腋窝淋巴结状态，可行前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)和腋窝淋巴结清扫。推荐临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者选择SLNB作为腋窝淋巴结处理的优选手术方式，SLNB阴性的患者可以避免腋窝淋巴结清扫，以降低上肢水肿等并发症的发生率；若SLNB阳性，可补充进行腋窝淋巴结清扫。清扫腋窝淋巴结的数目需要在10枚以上，以真实地反映腋窝淋巴结的状况。乳腺癌手术治疗路径见图6。乳腺癌可F术患者图6县域乳腺碎r术治疗路计否是本院能否开展乳腺麴手术如不能开展县城指南推荐6县域医院在实施保乳手术时，应确认本院病理科具有保乳手术切缘评估的技术。如果患者满足保乳手术适应证但县域医院不具备条件的，建议转诊至具备条件的同级或上级医院开展保乳手术。对具有病理及手术能力但不具备放疗设备和技术的，建议术后转诊至上级医院接受放疗。县域指南推荐7由于乳房重建的技术要求较高、在县域医院的开展相对较少，如果患者选择全乳切除术并且有乳房重建需求，建议转诊至具备条件的同级或上级医院。县城指南推荐8由于SLNB需要医院具备手术需要的示踪剂，对外科、影像科和病理科的技术和配合度也有一定要求，建议不具备此技术条件的医院，可将适用SLNB的患者转诊至具备此技术条件的同级或上级医院。3 .放射治疗：原则上，所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。对于接受改良根治术后患者，如符合以下条件之一，应给予术后辅助放疗：（1）原发肿瘤分期T34期；（2）区域淋巴结分期N2及以上；（3）原发肿瘤分期Tl2且区域淋巴结分期Nl的患者，可考虑术后辅助放疗。放疗时机：无需辅助化疗者推荐在术后8周内开始，需辅助化疗者在化疗结束后48周内开始。放疗记录应包括放疗技术、靶区定义和照射剂量，这是评估乳腺癌治疗规范化、再放疗可能性和放疗并发症的重要参考。县域指南推荐9部分县域医院可能缺乏放疗科的设置，建议与区域内的同级或上级医院放疗科探索建立转诊机制，便于县域医院的患者能够及时接受术后辅助放疗。4 .辅助化疗：腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者通常需要接受辅助化疗。对于淋巴结阴性乳腺癌患者，如果患者存在其他高危复发风险因素（患者年龄V35岁、肿瘤长径2cm、组织学分级UIn级、脉管瘤栓、HER-2阳性、ER/PR阴性等，详见乳腺癌复发风险评估示意图7）,也应考虑辅助化疗（具体化疗方案依据分子分型，参照国家指南推荐，详见图8、9)o对于三阴性乳腺癌及淋巴结阳性的患者,优先推荐剂量密集型化疗作为辅助治疗方案。对于新辅助治疗后的患者，应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定其辅助治疗方案。化疗可能损伤卵巢功能，降低患者的生育能力。对于有生育需求的乳腺癌患者，应在诊断乳腺癌时就开始考虑生育功能保护，并在开始全身治疗前实施。胚胎冻存、卵母细胞冻存、未成熟卵母细胞冻存、卵巢组织冻存等辅助生殖技术只在部分技术先进的医院开展。除此之外，还应考虑在化疗期间应用促性腺激素释放激素类似物(gonadotrophinreleasinghormoneanalogue,GnRHa)保护卵巢功能，建议在化疗前2周开始使用GnRHa,每4周1次，直至化疗结束后2周给予最后1剂药物。注：m：脉管懒检：HEH-2：人在皮小长因干受体2:ER：微索受体:PR：孕激索受体；UlW中国网内尚未乏OnEiyPeDX等多蔚因检测原研产品.多数为第：力实依宰采川自制检测IJl.检测结果制控闲堆.11花费敦大.闪此东指南中不涉及相英推件图7县城显腕筋M发风除泞住注:HR:激索受体PlHt;HEIb2：人衣皮生代岗广受体2阴性;TG多西他赛十环磷瓶胺:卜：(：&阿甫素环磷酸胺;MLT:我阿霉素环磁能胺序册多西他赛;wP：紫杉解周疗:TEG多西他族&阿霸素+环磁悔胺;MEC：衣阿毒素+环磷饮胺双周密第4案“MP：紫杉酥双冏密集方案图8HiUHEK2-5l腺辅助化疗路径注:M2病理先全线解;TC算时他赛+环硝胺；EC：衣间毋水环/社胺:“P:紫杉醇同疗：EOT：表阿福假或序册多国他赛：TEC:多西他赛+衣阿森泰环磷假股“MEC：衣阿露素+环磷惟胺&周密集方案;ddP：紫杉即U周密集案卡幡他浜优选用法为“拍用法（65Ommn?2次用.连续EJH年）或标准用法（IOoo-I250mg2次知.用西时长6-8个周IW）图9阴性孔腺相辅助化疗路小县域指南推荐10建议基层医院将有辅助生殖技术需求的患者转诊至上级医院的生殖中心尽快实施相关技术，避免延误抗肿瘤治疗。5 .辅助靶向治疗：对于原发浸润灶>05Cm以上、HER-2阳性的患者均可进行曲妥珠单抗治疗；对于高复发风险（淋巴结阳性）的患者建议曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗；对于淋巴结阴性伴有不良预后因素的（如Ki-67>30%,G3等），也可考虑双靶治疗。具有中高复发风险的患者，特别是ER阳性，亦可考虑在曲妥珠单抗治疗结束后，给予1年的酪氨酸激酶抑制剂如奈拉替尼强化治疗。HER-2阳性乳腺癌辅助治疗路径见图10。注：HER2:人表皮生KWf受体2:p（：H：病理文全掇斛:“P：紫杉即图疗：山曲妥珠小抗:TC：多柯他赛+环硝lttKECT:表阿毒武+环碉帙岐不挑多西傀褰;Te1，:多为他赛+KffhP:帕安球小抗:T-DMI:恩夫的妥风单抗:TKI：偌二板液醐推M超图IOHrH-2阳性孔腺仰辅助治。路侨县域指南推荐11部分县域医院可能缺乏帕妥珠单抗、奈拉替尼等，建议与区域内的同级或上级医院建立重特大疾病购药通道。6 .辅助内分泌治疗：原则上激素受体（hormonereceptor,HR）ER阳性或PR阳性的患者，皆应接受术后辅助内分泌治疗。ER1%10%的患者为低表达，低表达的生物学行为通常与ER阴性的乳腺癌患者相似，做决策时也要考虑到这一点。由于卵巢功能的判断对辅助内分泌治疗方案的选择非常重要，无论患者是否化疗，均应于全身治疗前了解患者的月经状况，查激素六项，判断患者的卵巢功能状态，制定患者的全程辅助治疗方案（注意：化疗前未绝经者即使化疗后停经也不能判断其为绝经后状态）。绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态：（1）双侧卵巢切除术后；（2）年龄）60岁；（3）年龄60岁，自然停经12个月，在近1年未接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，促卵泡生长激素（follicle-stimulatinghormone,FSH）和雌二醇水平在绝经后范围内；（4）年龄60岁正在服用他莫昔芬或托瑞米芬的患者，必须连续检测FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。HR阳性乳腺癌辅助治疗路径见图11。注JAM：他莫伊苑OFS：卵臬功能抑制;AI：芳在化华抑制剂 图11激素受体阳性孔膘卷辅助治疗路及体阳忡.（二）晚期乳腺癌的治疗路径晚期（IV期）乳腺癌应开展以全身治疗为主、局部治疗为辅的综合治疗。原则上，晚期乳腺癌患者应将全身系统性治疗作为首次抗肿瘤治疗。在制定治疗方案时，结合当地经济情况、药物可及性及患者的个体差异等，在循证医学的指导下，给予个体化的综合治疗。治疗过程中，尽可能鼓励患者家属一同参与商讨，推荐进行多学科会诊，在有条件的情况下，鼓励患者参与设计良好的高质量临床试验。不具备晚期乳腺癌诊疗能力的县级医院建议转至上级医院就诊。晚期患者治疗前应充分了解患者一般情况、病情分期、既往治疗情况（疗效、不良反应、耐受性等）、无病间期、肿瘤负荷（转移部位和数量）、月经状况、合并症、家属及患者治疗意愿等因素，并进一步明确病理诊断，完善乳腺癌分子分型及相关基因检测。初诊IV期乳腺癌必须明确病理诊断，治疗后复发转移性乳腺癌建议再次明确病理诊断。晚期乳腺癌治疗前评估流程见图12。注:PET（T：正电/发射计算机断层打描图12晚期孔腺福治疗前泞估流程晚期乳腺癌治疗前应明确基线状态，后续治疗过程中遵循实体肿瘤临床疗效评价标准1.1版进行疗效评估。晚期乳腺癌患者有效临床治疗手段有化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗、局部治疗（姑息手术、放疗、介入等）、中医中药治疗等。优先选择化疗的指征包括ER和PR阴性；HER-2阳性；术后无病生存时间较短（2年）；肿瘤发展较快，症状明显；广泛内脏转移等情况；HER-2阳性患者更多从抗HER-2治疗中获益，ER和（或）PR阳性患者，则更多从内分泌治疗中获益。县域指南推荐12县域医院在诊治晚期（IV期）乳腺癌时，应全面评估患者一般情况，明确当前病理诊断、分子分型、TNM分期，制定全面的抗肿瘤治疗方案。推荐进行多学科会诊，或与上级医院联合制定抗肿瘤治疗方案，有条件的患者，推荐参加临床试验。县域指南推荐13县域医院在晚期（IV期）乳腺癌初次全身治疗前，应有全面的影像学检查，基线用哪种影像学评估后续仍推荐使用该种影像学评估。对于有新发转移灶的，推荐再次活检，明确病理学特征。1 .HER-2阳性晚期乳腺癌治疗：晚期HER-2阳性乳腺癌患者除非存在禁忌证，否则都应尽早开始抗HER-2治疗。复发转移性乳腺癌患者，给予再活检或者参考患者最近一次病理检查及免疫组化结果指导临床治疗。有条件时尽量行转移灶再次活检，以明确转移灶的HER-2状态。当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有1次HER-2阳性，就应推荐相应的抗HER-2治疗。HER-2阳性晚期乳腺癌患者经系统性评估后，参考图13、14路径给予抗肿瘤治疗。注:HERZ人表皮生长1受体2;THP：紫杉类+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗;TH：紫杉类+曲妥珠单抗:H：曲妥珠单抗;P：帕妥球单抗图13HEH.2阳性晚期孔服蛭线治疗路往注：HER-2：人&皮士长内受体2;TKl:酪冢微激曲抑;M剂;T-I）,hjH妥球单抗:T-I）Vl:恩夫曲妥球中抗;H匕曲要球单抗+帕妥珠维抗；H:曲耍珠仇杭:CI>X46i：CDK4/6抑；W剂图14HEH-2附件晚期列骏密.线及后线沿疗路径HER-2阳性晚期乳腺癌在一线抗肿瘤治疗（图13）过程中，一般情况下，化疗应至少持续68个周期，具体疗程取决于疗效和患者的耐受程度。抗HER-2治疗的最佳持续时间尚不明确，如果没有出现疾病进展或不可耐受的不良反应，抗HER-2治疗可持续使用。HER-2阳性晚期乳腺癌在二线及后线抗肿瘤治疗过程中，根据前期治疗情况选择治疗方案（图14）o除此之外，临床应关注HER-2低表达患者的治疗，DESTINY-BreastO4等临床研究数据显示，HER-2低表达患者能够从新型抗体药物偶联物（antibody-drugconjugate,ADC）药物治疗中获益。对于HR阳性HER-2阳性晚期乳腺癌患者，如可以耐受化疗，推荐抗HER-2治疗联合化疗；如不适合化疗或进展缓慢可选用抗HER-2治疗（优选双靶治疗）联合内分泌治疗。与单纯内分泌治疗比较，联合治疗可延长患者的PFSo如一线化疗联合抗HER-2治疗获益且病情稳定，可以考虑内分泌联合抗HER-2治疗作为维持治疗，尽管尚无这一治疗方案的随机试验。有条件的患者推荐参加临床试验。2 .内分泌治疗：HR阳性/HER-2阴性乳腺癌是乳腺癌患者中最常见的临床亚型，是临床治疗过程中可应用内分泌治疗的群体。内分泌治疗是HR阳性晚期乳腺癌治疗的重要手段，靶向联合内分泌治疗已成为HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌患者的标准治疗。绝经后HR阳性晚期乳腺癌患者经系统性评估后，参考图15、16路径给予抗肿瘤治疗。注:HR+:激索受体阳性;HER2-:人裹皮生长因户受体2阴性;CDK46i:CI）K4/6抑制剂:AI：芳需化制t制;TAM:他/普芬:产格意义上的线用药时象型指初诊1期或地盛性复发辆助内分泌结束I年以上复发的.ffli仑上后续依然可使用辅助内分泌药物,但实际临床掾作中甲T遗拉木使用过的药物IIRMIER-S-IftinKM-Ant9LRltt便用过 COMlME在入侵州煌CDK4 CDK*MI1*倒欠("IU关W：小荷IMa«!1!窗关 Al大致«僮司11大收CDM*t*Ah *ffAl像事其1里排ET，IIIMCk % A KT：其他CtX4*CAE1 化疗J<tfT1tet T-DXd (lll IKR-2 ttftiS> ICDK4i*M3mI: *nMftniet Al图15HK+HEK2-晚期孔腺密线治疗路径健发孔内分修MKa爆发性内分培UK9注：1UF微素受体中性；HEK2-：人麦皮牛长因广受体2阴性;CmU/6i：（DKV6抑M#hTAM：他奥仲芬；”：为古化触冲制刑/：内分滑治疗“IDA。沏武门去乙儆化他神制剂;用发忤内分海耐米后翅助内分泌治疗2年内出现加发转移,或转移件孔88物内分泌油6个月内出现疾Mia忸堪发性内分泌耐电术后*助内分泌治，72年后出现加发转移,或在完成辅助内分泌治疗后12个月内出现复发3移成线内分Je治疗M个月出现疾辆进收:TDd:«A要珠冷抗图16HH÷HKH.2-ftM5LW*（二及行浅治疗路怆绝经前HR阳性晚期乳腺癌患者，需通过手术或者药物去势后按照绝经后患者进行内分泌治疗。对于HR阳性/HER-2阴性晚期乳腺癌，即便存在内脏转移，内分泌治疗依然是优选治疗方案，除非是考虑有内脏危象。内脏危象指通过症状、体征、实验室检查、疾病迅速进展来评估的严重脏器功能异常。内脏危象并非指单纯的内脏转移，而是指重要的器官损害需要快速有效的治疗以控制疾病进展，尤其是进展后就失去进一步治疗机会的情况。以下几种情况均属于内脏危象：（1）肺部癌性淋巴管炎，静息状态下需要吸氧；（2）静息时呼吸困难加重，胸腔积液引流不能缓解；（3）弥漫肝转移并且胆红素1.5倍正常值上限（无胆道梗阻的情况下）；（4）广泛的骨髓转移；（5）脑膜转移；（6）有症状的脑实质转移。HR阳性晚期乳腺癌患者二线内分泌治疗应结合既往内分泌治疗用药及治疗反应情况，尽量不重复前期内分泌治疗使用过并证实为耐药的药物，前期未使用过CDK4/6抑制剂的，优先考虑联合CDK4/6抑制剂。县域指南推荐14县域医院在诊治晚期（IV期）HR阳性乳腺癌时，靶向联合内分泌治疗已成为HR阳性/HER-2阴性乳腺癌的标准治疗，如存在内脏危象，可考虑先给予全身化疗，后内分泌维持治疗，绝经前患者联合卵巢功能抑制剂后参考绝经后HR阳性晚期乳腺癌治疗路径。3 .晚期三阴性乳腺癌患者的治疗：三阴性乳腺癌是指ER、PR和HER-2表达均为阴性的乳腺癌，对常用的内分泌治疗和HER-2靶向治疗无效，容易出现内脏转移，预后较差。晚期三阴性乳腺癌治疗方案主要为化疗，包括单药紫杉醇、卡培他滨、吉西他滨、钳类、艾立布林、优替德隆等，以及联合方案GT（吉西他滨+紫杉醇）、GP（吉西他滨+顺粕）等。近年来，免疫治疗、靶向治疗及新型ADC类药物正在改变着三阴性乳腺癌的临床实践，但仍面临很多问题和挑战。晚期三阴性乳腺癌经系统性评估后，参考图17路径给予抗肿瘤治疗。图17晚期:阴性乳腺癌治疗路径紫杉类治疗失败的定义为紫杉类药物解救治疗过程中发生疾病进展（至少完成2个周期），或辅助治疗结束后12个月内发生复发转移。县域指南推荐15县域医院在诊治晚期三阴性乳腺癌患者时，优选以紫杉为基础的单药或者联合化疗，紫杉类治疗失败选择其他推荐药物。晚期三阴性乳腺癌治疗进展后推荐再次活检，为患者争取更多的治疗选择，HER-2低表达患者能够从新型ADC药物T-DXd治疗中获益。如有条件，推荐参加临床试验。对于国内尚未上市或未批准相关适应证的药物，临床实践需谨慎选择。4 .晚期乳腺癌患者的维持治疗：维持治疗一般是指接受规范的一线化疗（通常68周）后达到疾病控制的晚期乳腺癌患者，通过延长药物治疗时间，控制肿瘤进展，达到缓解症状、改善生活质量、提高无进展生存时间（PrOgreSSion-freesurvival,PFS）的目的。目前维持治疗已经不仅仅局限于一线治疗后，晚期乳腺癌患者规范有效治疗后均推荐进入维持治疗，方式包含化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，维持治疗已成为各大指南共识的一致推荐。晚期乳腺癌患者有效治疗后，参考图18路径给予维持治疗。注:HER2：人衣皮生长因子受体2；HR：激亲受体:HP：曲妥珠单杭+帕妥珠单抗;li：曲妥珠单抗图18晚期乳腺焙维持治疗路存县城指南推荐16县域医院在诊治晚期乳腺癌时，在治疗有效的情况下，应遵循诊疗规范，结合患者实际情况，给予患者后续维持治疗，优先选择内分泌或靶向治疗作为维持治疗方式，化疗有效患者后续维持推荐卡培他滨单药方案，也可原方案或更换药物作为维持治疗方式。5 .终末期乳腺癌姑息治疗的管理路径（图19）：终末期乳腺癌的姑息治疗主要是通过识别、评估、控制、治疗肿瘤对患者身心的痛苦以及对其生活质量的威胁。在制定治疗方案中，首先需要识别出进行姑息治疗的人群，并对其进行评估，结合患者自身疾病、治疗意愿及家庭经济情况等多方面进行评估，对其病因给予不同药物的干预。图19终A期乳姑患治疗的竹网路KI终末期乳腺癌姑息治疗前应明确患者以及家属的治疗意愿以及期望，对其制定姑息治疗方案。终末期乳腺癌患者的姑息治疗手段主要是针对疾病对患者的生存质量带来影响的症状如疼痛，通过判断引起不同症状的病因，进行纠正，同时依靠实验室检查结果更全面的进行姑息支持治疗，提高患者的生活质量。县域指南推荐17县域医院在对终末期乳腺癌患者进行姑息治疗时，应全面评估患者一般情况，明确病因并给予适当的支持治疗。部分县域医院可能在诊疗过程中存在困难，建议与区域内的同级或上级医院进行全面会诊。五县域乳腺癌的随访路径乳腺癌随访推荐参照中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）开展。早期乳腺癌患者的长期随访有助于早期发现疾病的复发与转移、第二原发肿瘤、治疗相关的并发症和相关伴随疾病，并给予规范的指导以促进患者康复。在完成抗肿瘤治疗后，仍然需要接受长期的乳腺癌疾病随访以监测疾病复发。晚期乳腺癌治疗过程中，需要定期进行肿瘤疗效评估，以指导抗肿瘤治疗方案的应用。不推荐将单纯的肿瘤标志物升高作为更改治疗方案的依据，应结合症状、体征、影像学检查以明确是否需要更改治疗方案。建设的随诊随访内容和频率如下。临床体检：最初2年每46个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次。乳腺超声：每6个月1次。乳腺X线摄影：每年1次。胸部CT：每年1次，不具备CT设备的县域医院建议转至上级医院进行随访。腹部超声：每6个月1次，3年后改为每年1次。存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨显像检查，全身骨显像每年1次，5年后可改为每2年1次。血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月1次，3年后每年1次。应用他莫昔芬的患者每年进行1次盆腔检查。县域乳腺癌随访路径见图20o- f* I，LU爆fw ¾r-Rk笫)卜Jut. ¾. xtt <S<g>. i*d*. r<. fiTim . <7i.ch* *. 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