2024《中国神经性贪食诊疗专家共识》要点.docx

2024中国神经性贪食诊疗专家共识要点神经性贪食(BN),乂称贪食症，是以反复发作的暴食和防止体质量增加的补偿行为，以及对体形和体质量过度关注为主要特征的一类进食障碍(ED)oBN患者体质量正常或轻微超重，多数患者有神经性厌食(AN)病史。BN患者紊乱的进食行为，可导致电解质异常、胃肠道疾病、代谢和内分泌紊乱等躯体问题，同时BN也常共病多种精神问题，如抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍、物质使用障碍等。中国神经性贪食诊疗专家共识谕对以下9个BN诊疗相关的临床问题，给出推荐意见。1 .开展治疗前需进行哪些评估，评估指标有哪些？BN因存在反复暴食和催吐等清除行为，会对各大系统造成损伤。此外，BN患者共病双相情感障碍、抑郁障碍、人格障碍等比例较高，因此各大指南均推荐在临床干预前应进行全面评估，包括躯体评估和精神状况评估,这是判断疾病严重程度、制订治疗计划的前提和基础。(推荐强度A)2 .如何选择治疗场所?一般来说，治疗场所的选择应根据症状严重程度、病程、是否合并精神问题、社会心理/家庭的支持性、患者接受治疗的动机等决定。住院指征包括晕厥，明显的电解质异常，心律失常，食管贲门黏膜撕裂，持续性呕吐、呕血，门诊治疗效果欠佳，以及严重的共病躯体或精神疾病，包括自杀意念等。（推荐强度A）3 .目前青少年BN患者一线推荐的治疗方法是什么？目前对于青少年BN患者药物治疗尚无明确的证据。因此建议青少年BN患者的一线治疗方法为心理治疗（推荐强度A）BN患者心理治疗证据分级和推荐强度见表Io表1BN患者心理治疗证据分级和推荐强度治疗目标适应人r推荐疗程推行慑度/证蛔级别CBT打破博食-清除忠性循环.控制BNltf状.降低而Fl身体质It和体形的过度关注两少年.成人BN4-6个月.约20次仿陵AZIaIPT家焦FiR别和改变导致进食向飕发生.发展和持续的人林关系背景成人BN35个月.I52O次访谀BZIbDBT帮助患苻认识自我、学会得行情绪、建立良好的人际关系以及学会承受生活中不可避免的痛苦.从而M少展食和清除行为成人BN6个月.20次访谈WU精神动力性心网治疗店助患并理解KIft状与早年经历、生活事件之间的关系.对MBN症状背后的潜意识冲突、防御方式等.理*H食和清除行为的心理意义、在K生活中的作用.患杼通过偿忸从而科整Jt行为成人BN约I年.50次访谈Wlb家庭治疗通过缰系*立平篇,M少H食清除颖率一少】BN6个月.20次访谈Vla注：BN=神经性贪食，CBT=认知行为治疗，IPT=人际心理治疗，DBT=辩证行为治疗4 .目前青少年BN患者药物治疗如何选择?目前在青少年BN的药物治疗方面没有明确的证据。然而，当青少年BN合并焦虑障碍、强迫障碍和抑郁障碍时，可考虑选择药物治疗。氟西汀已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于成人BN的治疗。氟西汀(60mgd)可有效减少暴食和清除行为，且耐受性良好。但使用氟西汀与25岁以下出血风险增加以及自杀或自我伤害想法或攻击风险增加有关，尤其在初始使用时，需加强监测。另外，氟西汀还被许可用于治疗818岁的重度抑郁症。因此，可推荐使用。(推荐强度B)5 .目前成人BN患者推荐的心理治疗方法是什么？心理治疗对成人BN有确定的短期和长期疗效，且危害小，可作为首选治疗方法。CBT是首选的治疗方法，若CBT治疗无效，也可换用其他治疗方法，如人际心理治疗(IPT).辩证行为治疗(DBT)和精神动力性心理治疗(详见表1)。6 .目前成人BN患者推荐的药物治疗方法是什么？(1)氟西汀在BN药物治疗中，研究最多的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),氟西汀是被FDA批准用于治疗BN的药物，推荐剂量60mgdo氟西汀被推荐为BN药物治疗的首选。(推荐强度A)(2)其他SSRlS当氟西汀疗效不佳时，可以考虑其他的SSRIS类药物。(推荐强度B)(3)其他抗抑郁剂有多项安慰剂对照、双盲研究报道地昔帕明等三环类药物、曲理酮对BN有效，但这些药物的不良反应尤其是心血管方面的不良反应较多，使用较少。去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRlS)类药物安非他酮能显著降低暴食频率，但会增加癫痫风险，因此不被推荐。(4)抗癫痫药一项综述提示托毗酯也被证明对BN有效，耐受性良好。目前，美国FDA正在评估芬太尼-托毗酯复合物对BN的疗效以及是否批准作为BN治疗的药物。(推荐强度B)(5)5-羟色胺3(5-HT3)拮抗剂尽管止吐药昂丹司琼在一项ReT和两项开放研究中被证明是有益的，但由于QTc存在剂量依赖性延长的风险,因此不推荐使用。1.1 BN合并单相抑郁，应如何选择药物治疗？大约45%的BN患者共病单相抑郁障碍，目前对BN共病单相抑郁障碍的研究较少，无RCT研究，各国指南基于专家经验等建议可使用第二代抗抑郁剂。(推荐强度B)(1) SSRIs:如西航普兰等。(2)其他抗抑郁药：除SSRlS夕卜，也可使用选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs),或去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NASSA)等改善抑郁症状，如度洛西汀60120mgd,米氮平15-45mgdo1.2 BN合并双相情感障碍，应如何选择药物治疗？BN共病双相情感障碍的患病率高，大约70%的ED患者在临床上表现出显著的双相情感障碍的症状，会进一步加重病情，增加社会经济负担。迄今为止，尚无针对ED共病双相情感障碍的干预研究。因此，药物选择需要基于伦理、禁忌证、临床指南等多方面考虑。丙戊酸盐：由于BN患者通常处于育龄期，丙戊酸盐可能导致胎儿畸形,因此不推荐使用。锂盐：锂盐治疗需要稳定的盐摄入量和电解质水平，然而BN患者暴食、呕吐或滥用泻药易导致电解质紊乱和盐摄入不足，使用锂盐治疗容易导致锂盐中毒。此外，妊娠期服用锂盐与畸胎生成有关，不建议在妊娠期服用。拉莫三嗪：对于BN合并双相抑郁的患者，可使用拉莫三嗪。若拉莫三嗪联合DBT,也可增加DBT的疗效。(推荐强度B)非典型抗精神病药：奥氮平因会导致进食和体质量增加，因此不适合在BN中使用。而利培酮可作为BN共病双相情感障碍患者急性期和长期维持治疗的药物，喳硫平和阿立哌哇也可作为BN合并双相情感障碍的替代治疗。（推荐强度B）1.3 BN合并焦虑障碍，应如何选择药物治疗？有超过50%的BN患者共病焦虑障碍，除使用第二代抗抑郁药外，也可使用苯二氮草类药物，对焦虑症状有效。然而，苯二氮草类药物在短期和长期治疗中均会导致镇静和认知障碍，长期使用可能会出现耐受性和依赖性。因此，建议短期使用，临床连续使用最好不超过1个月，最长不超过2个月。（推荐强度B）8 .针对合并躯体问题，应如何选择治疗？BN患者常合并躯体问题，各国指南及专家建议推荐：常见水电解质紊乱和消化系统问题，根据内科监测结果对症处理。若病情严重，建议转诊至专科就诊。（推荐强度B）9 .对于特殊人群应如何识别ED的相关症状？如何管理和治疗？（1）男性BN患者针对男性BN患者应加强筛查、评估，建立个性化的治疗手段。（推荐强度B）(2)妊娠期BN患者在妊娠和产后期间，医生应该定期询问目前或既往是否有ED;医生应该及时识别妊娠妇女ED相关症状；对于目前或既往有ED的孕妇，应考虑转诊到专业机构；对于孕产妇BN患者，建议多学科团队参与，一起制订诊疗计划。(推荐强度B)文献来源：中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组，中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组，陈妍，等.中国神经性贪食诊疗专家共识J.中国全科医学，2023,26(36):4487-4497.