2024原发性与继发性甲状旁腺亢进的结石患者的区别.docx

2024原发性与继发性甲状旁腺亢进的结石患者的区别高钙尿是草酸钙结石的一种常见风险因子，血清甲状旁腺激素的升高与再吸收性高钙尿和肾性高钙尿有关。然而吸收性高钙尿患者的血甲状旁腺激素是正常或偏低的，再吸收性高钙尿或原发性甲状旁腺亢进源于甲状旁腺腺瘤或增生导致的甲状旁腺激素产生过多。肾性高钙尿表现为肾小管对钙的丢失，随后刺激PTH的分泌；该类属于继发性甲状旁腺亢进。区分原发性和继续性甲状旁腺亢进是一个挑战，因为血PTH在这两种情况中均是升高的，且血钙水平也都是升高或正常。虽然这两种疾病均能引起高钙尿，但是它们的治疗方案是完全不同的。原发性甲旁亢：常见：（1）甲状旁腺瘤（86.5%）（2）甲状旁腺增生（13.3%）（3）甲状旁腺癌罕见继发性甲旁亢：血钙1甲状旁腺激素（PTH）T:a.血氯:血磷比值大于30b.尿液中尿磷T、尿钙1c.血清出现三高T氐高血钙、高AKPx高血氯、低血磷）原发性甲状旁腺亢进需内分泌外科来移除甲状腺腺瘤，而对于肾漏引起的继发性甲状旁腺亢进，则需长时间服用睡嗪类利尿剂。再吸收性和肾性高钙尿均导致结石患者的PTH升高,在此我们提出一种简单的、可靠地方法来区别二者：睡嗪类利尿负荷试验。对于患有高钙尿、血甲状旁腺激素升高、且高钙尿原因不清的患者，给予氢氯睡嗪25mg,口服，每天2次，服用2周。测定服药前和服药2周后的血甲状旁腺激素水平。对于原发性甲状旁腺亢进、甲状旁腺腺瘤或增生的患者，甲状旁腺分泌异常，血甲状旁腺素升高，且不受睡嗪类利尿剂的影响（即使是短程治疗因此，甲状旁腺素在服药前和服药后均是升高的。对于肾性高钙尿患者，嚷嗪类利尿负荷试验后血钙水平恢复正常，随后血PTH也下降至正常水平。先前文献也证实这类患者在短期服用曝嗪类利尿剂后血PTH能降至正常。依据睡嗪类利尿负荷试验的结果，对于原发性甲状旁腺亢进患者，泌尿外科医生仅需对其行内分泌评估，随后行内分泌外科干预。而对于因肾漏引起的继发性甲状旁腺亢进，则需采用长程睡嗪类利尿剂治疗，这可以避免不必要的内分泌评估。理论上，睡嗪类利尿负荷试验会引起急性甲状旁腺病（甲状旁腺危象），一种以血钙和PTH升高为特征的综合症，需要紧急处理。症状包括疲劳、不适、虚弱、神志改变、昏迷（很少恶心、呕吐、便秘、背部疼痛、肌肉疼痛、烦渴、多尿、骨痛和心律不齐。甲状旁腺危象很少发生，据报道，仅在不到2%的原发性甲状旁腺亢进患者中发生。在本实验中的几百例测试患者中，我们未发现这种并发症。口塞嗪类利尿负荷试验不能用于慢性肾脏功能不全的患者，因为GFR下降会提高血PTH水平，使结果判断困难。最后，我们不确定更短程的曝嗪类利尿负荷试验是否也能达到类似结果。将来的研究可能在更短的时间内就能区分原发性甲状旁腺亢进和有肾性高钙尿引起的甲状旁腺亢进。睡嗪类利尿负荷试验能有效地区分再吸收性高钙尿（原发性甲状旁腺亢进）和肾性高钙尿（继发性甲状旁腺亢进在睡嗪类利尿负荷试验后,泌尿外科医生可以自信地向他们的内分泌外科学生提及PTH升高的患者，并使该类患者的管理合理化。有一小部分结石患者同时患有原发性甲状腺亢进。尽管该病的发病率很低,但是仍建议测定血钙确定有无该病。因为如果患者有甲旁亢，通过手术纠正该病能降低结石的活性。Jabbour和其同事研究了120位伴甲状旁腺亢进的结石患者，发现36（30%）位患者手术治疗甲旁亢后结石就消失了，且在随访过程中亦未出现结石；84位患者手术后仍有结石或是有结石发生;其中88%的结石和77%的新生结石在10年内溶解或是消失；在手术前肾绞痛的频率是0.66/人/年,手术后降到0.02/人/年。Mollerup和Lindewald对手术治疗患有原发性甲状旁腺亢进的患者进行了随访研究，发现新发结实率较手术前低。一项随机前瞻性研究证实了患有原发性甲状旁腺亢进的结石患者进行甲状旁腺切除术后，结石活性下降。如果血钙增高，则需进一步检测血PTH和血磷的水平。当血钙正常、但是血白蛋白异常或是患者有骨质疏松症，则需测定血中离子钙浓度。目前采用测定全段PTH的标准方法（免疫放射测定法（IRMA）和免疫化学发光分析法（ICMA）来测定PTH片段，当然这些方法也可测定整个PTH分子。该法能完整的评估目前PTH的量。一个新的更敏感的方法是通过使用IRMA来测定整个PTH分子，但是尚未被临床广泛应用。当血钙处于正常高值，尤其是患者同时有磷酸钙结石或者结石复发时，同样建议进行IRMA或ICMA来明确诊断。如果发现血PTH增高和高血钙时提示原发性甲状旁腺亢进。如果发现高血钙和全段PTH不受抑制，也强烈提示原发性甲状旁腺亢进。另外，还有部分患者是血钙正常的原发性甲状旁腺亢进患者,这些患者血中PTH水平升高而血钙正常;此时诊断该病比较困难，需排除维生素D缺乏症；也许考虑因肾钙漏引起的高钙尿症，若为该病需要睡嗪类利尿剂或是叫I满速尿进行治疗。当甲状旁腺亢进的继发原因排除后，可以考虑铅显像(核素扫描)。Tordjman和其同事对22该种情况的患者采用铅显像，发现其中有16位(73%)患者患有腺瘤。结石患者人群中，还有其它高尿钙症的病因，如恶性肿瘤、肉样瘤病、内分泌疾病、药物因素和过量使用维生素D。这些疾病的病程中PTH受到抑制。