2024脑动静脉畸形多学科诊疗专家共识.docx

2024脑动静脉畸形多学科诊疗专家共识摘要脑动静脉畸形（BAVM）是一类基因突变导致的难治性脑血管结构异常疾病，目前的治疗措施包括手术切除、介入栓塞以及立体定向放射治疗。三种治疗方式针对不同的病变血管结构各具优势，但受限于病变复杂的血管构筑及其与脑组织密切的解剖关系，任何单一治疗措施都无法安全有效的治疗所有BAVM病例。为了更好地规范和指导我国脑动静脉畸形患者的临床诊疗，国家神经疾病医学中心、中国医师协会神经介入专业委员会以及世界华人神经外科医师协会放射神经外科专家委员会经共同讨论，制定了本专家共识。经过深入分析国内外循证医学证据，专家组结合我国的具体情况，给出针对脑动静脉畸形出血预测因素、妊娠期临床风险、影像学诊断措施、临床治疗策略等具体临床诊疗问题的33条推荐意见，以期为全国范围内脑动静脉畸形诊疗提供指导。脑动静脉畸形（brainarteriovenousmalformation,BAVM）是一类复杂难治的脑血管结构异常疾病，其病灶由供血动脉、畸形血管团（nidus）以及引流静脉组成。由于毛细血管网缺失，大量血液由动脉经畸形血管直接进入静脉系统，使病变血管流量显著增大，并最终因破裂出血或盗血导致患者神经功能障碍,甚至死亡1-3oBAVM被认为是脑血管病诊疗中最具挑战的疾病。目前成熟的治疗措施包括手术切除、介入栓塞以及立体定向放射治疗。受限于复杂的血管构筑及其与脑组织密切的解剖关系，任何单一治疗措施都无法安全有效的治疗所有BAVM病例4-7o在实际BAVM治疗策略制定的过程中，术者需要根据个体化的病变解剖和血管构筑特点匹配恰当的治疗方法。对于复杂的病变往往需要组合多种疗法以取得理想的预后。但BAVM在血管构筑和解剖特点上具有极高的异质性。而显微手术、血管内介入和立体定向放射等治疗方法分属不同学科这为BAVM治疗策略的制定带来了一定的困难和挑战。第一部分共识制定方法学本共识邀请国内神经外科、神经介入以及放射医学等学科的专家学者组成专家组，针对脑动静脉畸形诊疗现状的学术论文、行业报告及相关政策文件进行了充分检索，在国内外医学数据库（Pubmed.WebofScience.PsychoInfosCochranelibrary.Embasex万方医学网和中国知网）中，通过以下关键词进行检索："brainarteriovenousmalformation,brainvascularmalformation,intracranialarteriovenousmalformations,cerebrovasculardisorders、centralnervoussystemvascularmalformations,centralnervoussystemvascularmalformations,cerebralarteriovenousmalformation、cerebralvascularmalformationxarteriovenousfistulaxintracranialhemorrhage.cerebralhemorrhagesoperationxembolizationsGammaKniferadiosurgery,stereotacticradiation,linearacceleratorradiosurgery.Steraotacticradiationtherapies.脑动静脉畸形、脑血管畸形、颅内动静脉畸形、脑血管病、中枢神经系统血管畸形、中枢神经系统动静脉畸形、脑动静脉屡、脑出血、外科手术、介入栓塞、伽马刀、立体定向放射外科治疗、直线加速器。纳入的文献类型包括临床实践指南、专家共识、综述、荟萃分析和原始临床研究。撰写小组成员广泛检索文献，并按照美国心脏协会评分系统8对所纳入的文献进行证据质量分级，然后在此基础上进行推荐强度分级，形成初稿。其中，证据等级分为ABC三个级别，推荐等级分为LHa.IIb.III,形成最终的推荐意见。缺乏文献证据的意见由专家委员会成员根据临床经验进行判断，组织专家讨论后达成共识，初稿完成后，由所有专家组成员对草拟的共识意见进行匿名投票，当意见达到70%的同意或强烈同意时将其纳入专家共识，低于70%同意率的意见经过修改，重新提交下一轮，最多进行三轮投票，最终形成共识意见。第二部分流行病学BAVM好发于中青年人群。一项纳入1289例患者的队列研究显示,BAVM平均确诊年龄为31岁（95%CI:3032岁），约50%的患者在20-40岁之间确诊9o该病男女患者比例约为5：44o虽然有关BAVM发病率和患病率的研究相对较少,但已有研究结论较为统-O既往大宗的尸检研究显示BAVM检出率为（11.8）/10万人3,10,6项分别基于NorthernCaIiforniaxOImstedCountyMinnesota.NewYorkIslands.Scotland.NetherlandsAntillesUIS,Swedeni区人口的流行病学研究显示BAVM的年发病率(incidence为(1.11.4)/10万人11-161随着磁共振的普及，无症状BAVM的检出率逐渐提高12,14,16-170一项纳入15000余例头颅MR结果的荟萃分析显示无症状BAVM的检出率可高达1/200018o第三部分病因和病理生理机制一、病因脑动静脉畸形的发病机制研究在近10年取得了重要进展，现已明确多数BAVM的病因为血管内皮细胞基因突变。根据突变模式的不同，BAVM病例可分为家族遗传性动静脉畸形和散发性动静脉畸形两种，其中散发性动静脉畸形约占95%19-22o(一)家族遗传性脑动静脉畸形目前研究发现，部分家族遗传性疾病的致病基因与调控血管发育的通路密切相关，导致患者罹患脑BAVM的风险显著升高。其中最常见的是遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditaryhemorrhagictelangiectasia,HHT)和毛细血管畸形-动静脉畸形(capillarymalformation-arteriovenousmalformation,CM-AVM）综合征。HHT也称为Osler-Weber-Rendu综合征，是一种常染色体显性遗传病，患病率为1/5OOO1/800023OHHT患者特征性病变是皮肤黏膜表面的毛细血管扩张和内脏器官（肝脏、肺和中枢神经系统）的动静脉畸形24JOHHT患者最常见的表现是鼻出血，在临床中有10%20%的HHT患者合并BAVM,根据血管构筑特点可进一步划分为软脑膜动静脉瘦、团块性动静脉畸形和毛细血管畸形25-260在致病机制上，目前至少有4种基因与HHT发生相关,包括ENG基因（编码Endoglin蛋白，是TGF-B的内皮辅助受体，突变后可以导致1型HHTIALK1基因（编码ACVRL1蛋白，是跨膜丝氨酸/苏氨酸激酶受体,可以影响内皮细胞的增殖和迁移，突变后导致2型HHnSMAD4基因和GDF2基因27-28o在小鼠模型中，Eng和Alkl基因的纯合性缺失会导致小鼠胚胎期致死，但是杂合性突变的小鼠在受到血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）刺激后可以形成动静脉畸形29-310CM-AVM是常染色体显性遗传病32L此病外显率高，97%的患者可以出现面部或四肢的毛细血管畸形（capillarymalformation,CM）,常表现为皮肤表面多发，圆形或椭圆形、红色至紫色的非典型斑片，多平坦，直径为12cm,带有苍白晕环。大约有1/3的患者可以合并有高流量血管畸形，病变结构以软膜动静脉屡为主,有文献报道部分CM-AVM患者还可以合并有淋巴管畸形33-341CM-AVM的致病基因为RASA1（编码Ras-GTPase激活蛋白，突变后导致CM-AVM1型）或EPHB4（编码EphB4蛋白，是跨膜Eph受体酪氨酸激酶,突变后导致CM-AVM2型）350此外，可导致动静脉畸形发病率升高的家族遗传性疾病还有1型神经纤维瘤病（NFl失活突变）以及Cowden综合征（PTEN失活突变），但两者多发生颅外AVM（如肌肉AVM和椎旁AVM）,暂未见合并BAVM的病例报道36-37o（二）散发性脑动静脉畸形近年来，散发BAVM的遗传学机制研究取得了一系列重要突破。2018年初,Nikolaev等38在新英格兰医学杂志报道了利用深度全外显子测序（平均序列深度,339±64×），在63%（45/72）的BAVM血管内皮细胞中发现功能获得性KRAS体细胞突变（C.35G-T,p.Gly12Val;c.35GA,p.Gly12Asp;c.183ATzp.Gln61His）,并经过微滴数字式聚合酶链式反应（dropletdigitalpolymerasechainreactionzddPCR）获得验证，丰度为2.4%4%;而在匹配的患者血样中没有检测到相应突变，证明动静脉畸形组织中存在体细胞突变。同期，我国学者利用422个肿瘤基因靶向测序（Panel）对脑-脊髓AVM患者手术切除标本进行超深度外显子测序（平均测序深度1077±298×）,并通过ddPCR3佥证；在31例（21例BAVMJ（H列SAVM）标本中，发现27例携带KRAS/BRAF体细胞突变，比例高达87.1%o此外，该研究也证实了脑动静脉畸形与脊髓动静脉畸形在遗传上具有高度同质性39o随后的动物实验通过诱导脑血管内皮细胞KRAS突变，成功构建了小鼠BAVM模型,证实脑血管内皮细胞KRAS激活突变是散发BAVM的病因40-41o二、病理生理机制1 .出血：出血是BAVM最主要的病理生理机制，畸形血管直径较大且缺少血管周细胞/平滑肌细胞的保护高速动脉血流持续冲击畸形团和引流静脉将导致血管壁物理损伤。同时，畸形血管壁的慢性炎性反应也可能持续破坏血管壁稳定性。因此动静脉畸形病灶具有较高的出血风险。2 .盗血：由于动静脉畸形的血流阻力远低于毛细血管网，因此大量动脉血经BAVM直接回流至静脉系统,导致其供血动脉远端的血流不足形成盗血，引起相关脑组织灌注不足。长时间的缺氧微环境导致病灶周围胶质增生，还可能诱导病灶周围毛细血管扩张和血管新生。血流异常和血管盗血现象被认为是造成局灶性神经功能障碍以及癫痫的原因，但目前缺少客观评价工具42o3 .静脉高压：BAVM患者脑静脉系统承接了大量动脉血流。静脉窦在持续性高速血流的冲击下可能逐渐狭窄，导致脑静脉系统压力升高，进而影响正常脑组织的静脉回流。静脉高压可能与患者认知能力下降、癫痫发作和神经功能障碍有关1,43o4 .脑积水脑室出血、畸形团的引流静脉扩张挤压中脑导水管或第四脑室、静脉高压导致脑脊液吸收障碍均可引起脑积水，严重时需要行脑室外引流42-44o第四部分临床表现和自然病史一、临床表现BAVM发病年龄通常为1040岁，两个发病高峰年龄段为儿童期和3050岁。BAVM的临床表现受年龄，病灶大小、位置和血管结构影响，通常包括以下5类：1 .颅内出血（40%60%）:BAVM的卢页内出血可表现为脑实质出血、脑室内出血或蛛网膜下腔出血，具体取决于病变的位置。蛛网膜下腔出血在表浅AVM中较常见。回顾性数据显示，儿童初始表现为出血的比例高于成年人（56%tt43%）4502 .癫痫发作（10%30%）:BAVM的癫痫发作通常以局灶性发作为起始,但随着病情进展可发展为全面性发作。癫痫发作类型和临床表现受BAVM病灶位置和血管构筑影响。位于皮质、大型、多发、表浅引流的BAVM更易出现癫痫45Jo3 .局灶神经功能障碍：BAVM患者出现局灶性神经功能障碍的原因可能是出血所致占位效应,或是癫痫发作后的残留症状46o有学者认为盗血是一部分局灶性神经功能障碍的原因，但目前缺少客观评价工具。4 .头痛：伴发于BAVM的头痛没有特异性表现，多数病例很可能为BAVM与其他原因导致的头痛偶然同时出现。一项研究发现，神经系统检查正常的头痛患者中有0.2%患有BAVM475 .偶然发现（10%20%）:随着MR设备的普及,因其他原因接受脑MRI或CT检查而确诊的无症状BAVM患者比例呈上升趋势48o二、自然病史白页内出血是BAVM最常见且最具危害的发病方式,是制定治疗决策的关键因素。因此,既往BAVM的自然病程研究主要针对其出血风险开展。一项纳入3923例患者随访18423病人年的荟萃分析显示BAVM患者总体年出血率为3%49L另一项纳入了4项研究洪2525例患者、随访6074病人年年汇总分析显示BAVM卢页内出血的总体年发生率为2.3%95%CI:2.0%2.7%）50oARUBA试验的观察组中，年出血率约为2%5o此外,有大样本量观察性研究显示BAVM的年出血风险可能会随着观察时间延长而下降51o现已知多种因素可能影响BAVM的出血风险。在未经治疗的BAVM病例中，出血病史是后续出血事件的最强预测指标。既往荟萃分析表明，未破裂BAVM的年出血率为1.3%2.2%,而破裂BAVM的年出血率为4.5%4.8%49-50o有研究表明神经影像检查发现的无症状出血同样是再出血的危险因素52o高龄被发现可能是出血事件的危险因素。每增长10岁，BAVM的出血风险大约增加30%（HR=1.34,95%CI:1.171.53）50oBAVM的解剖和血管特征也影响出血事件的发生，包括：仅有深静脉引流（HR=2.4,95%CI:1.13.8）,病灶位于脑深部（HR=2.4,95%CI:1.43.4以及动脉瘤结椒HR=1.8z95%CI:1.6-2.0许多研究显示病变的大小与出血风险无关49,51,53-54o虽然一些回顾性研究发现体积较小的BAVM具有更高的出血比例,但不能排除这一结论存在选择偏倚。临床工作中需综合考虑出血危险因素以预测BAVM的出血风险55o-项来自哥伦比亚数据库的研究将出血为首发症状、深静脉引流和病灶位于脑深部三项危险因素进行组合，发现各类情况的平均年出血率为：没有危险因素（1%）,1项危险因素（5%）,2项危险因素（10%15%）,3项危险因素（30%1我国学者通过对3900余例前瞻性BAVM队列的血管构筑特点进行严格的统计分析才是出了基于中国人群的VALE评分系统。该评分纳入了3个危险因素：累及脑室（2分深部位置（1分I单一深静脉引流（2分）及1个保护因素：静脉瘤（-4分1VALE评分系统总跨度为10分（-4至5分），其中低风险组为-4至-3分,中风险组为-2至1分，高风险组为2至5分，能有效区分BAVM破裂高危患者56o此外，BAVM的破裂风险与异常血流动力学密切相关,研究发现病变引流静脉引流受阻或可提示病变存在较高出血风险57-580尽管多项研究显示BAVM出血的预后优于自发性脑出血，但其出血后12个月的病死率仍高达12%。高龄和初始血肿体积较大是不良预后的独立预测因素59-60o但Abla等61发现与幕上位置相比,后颅窝AVM出血即使血肿量较小也会导致更差的结果。癫痫发作是第二常见的BAVM临床表现。既往研究提示在偶然发现的BAVM人群中,5年内首次癫痫发作风险为8%62o相比之下，有自发性脑出血或局灶性神经功能障碍病史人群的5年首次癫痫发作风险为23%o癫痫发作的其他危险因素包括年龄较小、病灶位于颖叶、皮质受累和病灶直径3cm46o无颅内出血或局灶性神经功能障碍病史的患者中，首次癫痫发作后的5年癫痫再发风险为58%46o推荐意见1:明确BAVM的出血风险有助于制定合理的治疗策略，出血病史是BAVM出血事件的最强预测因素。此外还需考虑血管构筑等相关危险因素，综合判断患者的临床风险。（B级证据，I级推荐）三、妊娠期和产褥期风险BAVM女性患者在妊娠期及产褥期的出血风险可能更高63-68o虽然尚有争议64,但近年来发表的大样本量研究多为阳性结果。2017年,Porras等66纳入270例女性BAVM患者并将患者整个观察期分为暴露期（妊娠期+产褥期沐口非暴露期（整个观察期-暴露期）,最终发现BAVM患者在暴露期内的出血风险为5.7%/年，显著高于非暴露期1.3%/年（P<0.001Gross等65在对54例女性患者的临床随访中也发现BAVM在妊娠期内破裂出血风险高于非妊娠期（8.1%/年比1.1%/年，HR=7.91fP<0.001一篇纳入9项研究超过60000余例患者的系统回顾也提示妊娠和产褥期将增加BAVM的出血风险69Jo妊娠期内BAVM破裂出血的治疗是棘手的临床问题,目前已有研究均为小样本临床队列。一项纳入27例妊娠期破裂但未行外科干预的BAVM患者的研究中,有7例患者在同一次妊娠过程中再出血再出血率为26%70,远高于非妊娠期再出血风险71-73LGross等65也指出大约有1/4的孕期BAVM出血患者在怀孕过程中再次出血。妊娠期内出血的BAVM可考虑采取积极的干预措施。然而，外科干预可能会对妊娠和胎儿带来的额外风险，因此需在妇产科、新生儿科及麻醉科等相关专科的共同参与下权衡两者的风险程度,个体化的制定治疗方案741BAVM患者的分娩方式尚存争议,2017年我国学者的研究结果提示阴道分娩并不会增加脑动静脉畸形妊娠出血的风险75,但是也有学者建议近期有卢页内出血或新发神经功能障碍的患者应首选剖宫产76o推荐意见2:对于患有BAVM的备孕患者需告知妊娠及产褥期的相关临床风险。（B级证据，11a级推荐）推荐意见3:妊娠期及产褥期出现新发局灶性神经功能障碍、剧烈头痛或癫痫的患者，需行头颅MR检查。（C级证据，Ha级推荐）推荐意见4妊娠及产褥期患者的BAVM外科干预需在神经外科、妇产科、新生儿科及麻醉科等相关专科的共同参与下权衡病变本身临床风险以及治疗措施对孕妇及胎儿的影响，个体化的制定治疗方案。（C级证据，11a级推荐）第五部分诊断一、影像诊断BAVM的影像学检查在其诊断、治疗策略制定以及随访中均发挥重要作用。常用影像工具包括CT、MR以及DSA,三者通常需要联合使用以提供更多的信息77o（一）CT对疑似颅内出血的患者进行CT扫描。CT平扫对急性蛛网膜下腔出血和脑实质内出血的灵敏度超过90%78o虽然CT在检测BAVM或其他病因方面的价值有限，但还是能发现血管异常的一些潜在征象，例如扩张或钙化的血管，并且畸形血管团的密度略高于正常脑组织79o脑实质内出血位置也有助于区分原发性与继发性出血80-81,年轻的脑叶或后颅窝出血患者发现BAVM或其他脑血管病的比例较高810CT灌注图像可间接提示BAVM对颅内血流动力学造成的影响82o目前BAVM相关的血流动力学异常可主要归纳为三种模式。第一种是功能性盗血，指动静脉畸形从供血动脉近端盗血，导致其远端脑组织供血不足，此时CT灌注成像可见脑血流量、脑血容量和平均通过时间减少，有学者认为功能性盗血与癫痫发作相关。第二种模式称为缺血性盗血，指动静脉畸形从邻近脑组织的软膜侧支血管盗血,此时CT灌注成像可见脑血流量和血容量减少但在脑实质中的平均通过时间增加，该机制被认为与局灶性神经功能障碍相关。第三种血流模式为异常是静脉高压，CT灌注成像可见脑血容量和远隔部位大脑的平均通过时间增加。这些患者表现为进行性神经功能障碍。上述三种模式很少独立存在，BAVM患者脑血流动力学异常是多种模式共同作用的结果。CTA的优势在于成像时间短，当CT平扫图像发现可疑脑血管病迹象时可直接通过CTA快速诊断83oCTA还具有良好的空间分辨率，与DSA相比，CTA在检测脑实质出血患者的血管异常方面具有理想的灵敏度(83.6%100%)和特异度(77.2%100%)79,84-860Josephson等;84W寸526例接受CTA检查的脑出皿intracerebralhaemorrhage,ICH)患者资料进行了汇总分析，其CTA对于诊断潜在血管病因的特异度和灵敏度分别为0.95(95%CI0.90-0.97年口0.99(95%CI0.95-1.00CTA的局限性在于易受到金属制品及颅骨的影响而产生伪影。并且由于4DCTA技术尚未普及87,CTA在区分畸形团血管构筑方面相对DSA处于劣势。（二）MRIMRI具有理想的空间分辨率并且能提供更多脑组织信息，因此在筛查BAVM方面较CT更具优势,病灶在T2加权像上表现为典型的扩张血管流空信号，是目前筛查BAVM的首选成像方式84o大多数BAVM几乎对周围脑组织没有体积压迫效应，除非有大的静脉湖压迫邻近的脑实质和脑脊液引流通路。在未破裂BAVM患者中，畸形团周围脑水肿的存在是一个重要信号，通常与部分引流静脉血栓形成有关，导致进行性神经功能障碍、头痛和（或）癫痫发作。磁敏感加权成像（SWI）识别既往的微出血灶。Guo等52对975例BAVM患者进行了一项回顾性研究，利用SWI在6.5%的患者中发现了陈旧性出血的证据，并与ICH病史（OR=3.97;P<0.001）以及随访中新发ICH（OR=3.53;P<0.010）均存在相关性。MR和CT在观察畸形团,脑组织和颅骨方面所能提供的影像信息各具优势，因此不能互相替代。通过影像融合技术可以将各类影像数据融合，有助于复杂病例治疗计划的制定880目前已普及的MRA空间分辨率略低于CTA0无论是时间飞跃法还是对比增强法,MRA在检测更小的血管（直径1mm动脉瘤891畸形血管团（10mm）90,和引流静脉解剖91-92方面还存在一些局限性。但其无创、无辐射的特点使其在BAVM患者复查以及特殊人群（如儿童、孕妇）筛查中更具优势。（三）DSADSA是诊断BAVM的金标准，具有目前最理想的时间和空间分辨率，能够提供准确的BAVM血管构筑和血流动力学信息73,93-950然而，DSA属于有创操作,存在较高的并发症风险,如动脉夹层、血栓/斑块脱落等96o此外,BAVM的DSA检查通常需要高帧率和多次造影，可能导致患者辐射暴露剂量较高970术者需在充分理解BAVM的DSA原理和成像过程的前提下评估以下信息，以便合理制定治疗策略：（1）供血动脉：明确供血动脉的供血模式，包括终末型以及过路型两类。终末型供血动脉完全进入畸形团，不再向其他脑组织供血。终末型供血动脉通常是皮质动脉的远端以及小的穿支血管。过路型供血动脉本质上是较大的动脉血管发出多个细小分支进入畸形团，但该动脉血管的远端向正常脑组织供血。（2）动脉瘤结构：动脉瘤结构是BAVM出血的重要危险结构,可发生在供血动脉，畸形团以及引流静脉近端。累及供血动脉的动脉瘤多与血流动力学异常相关，这些病变可以通过弹簧圈或NBCA胶进行栓塞,文献报道部分体积较小的血流相关动脉瘤在BAVM闭塞后可自愈。畸形团内的动脉瘤结构是病灶的薄弱点，可能是血流动力学以及局部炎性反应共同作用于畸形血管壁的结果，需要积极干预，通常使用液体栓塞剂进行填塞。（3）畸形血管团：畸形血管团是BAVM的核心结构，本质上是大量动静脉瘦的集合。畸形团内若存在流量较高的瘦口应优先予以栓塞，可降低后续临床风险并为其他治疗方式创造条件。畸形血管团的弥散程度对多种外科治疗方式的有效性均有显著影响，但目前缺少可靠的量化工具对畸形团弥散程度进行评价。（4）引流静脉：在DSA过程中需要明确是否存在流出道狭窄和静脉湖，深静脉是否参与引流以及引流静脉的数量。这些引流静脉参数对病变进展方向和治疗决策的制定都具有重要影响。由于血肿可能对畸形血管造成压迫,一些体积较小的BAVM在出血急性期行DSA检查可能呈现阴性结果，待血肿吸收后，畸形团可能重新显影。因此，对于非典型部位的脑出血患者，建议在出血后4周复查血管造影。DSA不仅可以相对完整的显示畸形血管团的结构细节,通过捕捉造影剂的流体力学特征还可以获得动静脉畸形的血流动力学参数，有学者通过彩色编码的定量DSA技术（color-cordingquantitative,DSA）对BAVM进行了详细的血流动力学分析，发现'停滞指数畸形团血流通过相对速率等一些血流动力学参数或与畸形团出血风险相关，是具有临床参考价值的影像工具57z980推荐意见5:对于可疑的脑出血患者进行脑血管影像检查（CTAxMRA或DSA）是合理的。（B级证据，11a级推荐）推荐意见6:对于无明确病因反复头疼、癫痫发作或局灶性神经功能障碍的患者建议采用MRI筛查。（C级证据，11a级推荐）推荐意见7:DSA是BAVM诊断的金标准，对于其他影像确诊或可疑的病例应行DSA检查。（B级证据，I级推荐）推荐意见8:非典型部位脑出血患者急性期DSA阴性患者建议血肿吸收后复查DSA或其他脑血管影像。（C级证据,11a级推荐）二、基因诊断现已明确几乎所有BAVM的发生均与基因突变有关,因此对BAVM患者及亲属进行基因筛查的必要性是目前需要关注的问题。研究数据表明接近90%的散发BAVM病例的病因为KRAS或BRAF体细胞激活突变38-39L目前尚未发现散发BAVM的基因型与表型之间存在明确的相关性，且关于BAVM患者使用MAPK通路相关靶向药物的有效性尚无定论。此外,目前尚无手术切除之外的安全获得BAVM组织样本的活检方式。而对于可以手术切除的BAVM患者，其治愈率超过95%o对于家族遗传性BAVM而言，患者面临较高的脑或脊髓AVM复发风险,同时还需考虑疾病的遗传风险。因此，建议对可疑的家族遗传性BAVM患者及亲属进行基因检测。以下临床特征提示家族性BAVM可能性大:（1）多发AVM病变,包括颅内存在多个独立的AVM病变患者,以及除BAVM之外还合并其他内脏AVM（如脊髓、肺以及肝等器官存在AVM）的患者。注意头面部体节性动静脉畸形综合征（CerebrofacialarteriovenousmetamericsyndromeszCAMS）99的病因为体节性体细胞突变，因此不属家族遗传性BAVM病例范畴。（2）存在血缘关系的亲属确诊脑或其他动静脉畸形。（3）患者合并多发皮肤红斑及（或）黏膜（口咽鼻）毛细血管扩张病灶。（4）患者及存在血缘关系的亲属均存在反复鼻出血和（或）消化道出血病史。由于家族遗传性BAVM的致病基因均为种系突变（germlinemutation）,通常使用外周血白细胞DNA进行测序筛查。可选用的测序技术包括全外显子测序以及血管畸形相关基因Panel测序。全外显子测序的优势在于高通量，因此不容易遗漏罕见的致病基因突变；后者的优势在于测序成本较低，并且由于测序深度高可用于检测体细胞突变的低丰度突变，但检测基因均为已知致病基因。推荐意见9:可疑的家族性BAVM患者应考虑进行基因检测。（C级证据，11a级推荐）第六部分治疗目前尚无药物被证实具有闭塞或稳定BAVM的治疗效果。该疾病的治疗仍主要依赖外科技术，包括显微手术、介入栓塞以及立体定向放射治疗。这三种治疗方式的策略和目标有所区别：显微手术要求完全切除病灶，旨在快速并永久性消除BAVM后续的临床风险；立体定向放射治疗损伤较小，其首要目标同样是完全闭塞畸形团，但需要相对较长的过程。对于体积较大的病变只能达到部分闭塞的效果，为了达到理想的治疗结果可能需要配合显微手术或介入治疗；介入栓塞多数情况不以完全闭塞畸形团为首要目标，而是通过闭塞危险结构或降低病变流量的方式实现对临床风险的控制，或为手术及放射治疗创造有利条件。现阶段BAVM的治疗结果并不理想。该疾病目前规模最大的系统回顾:142个队列共13698例BAVM患者混示BAVM的整体治愈率仅为46%,治疗相关的永久性神经功能障碍发生率为6%40此外,ARUBA研究显示未破裂BAVM的有创治疗预后劣于保守治疗5o这表明目前的三种治疗方式都存在一定局限性，难以适用于所有BAVM病例。一、显微手术外科手术治疗BAVM最早可追溯至19世纪中期10001927年,Moniz首次将脑血管造影应用于BAVM的诊断100,使临床医生逐渐了解BAVM的血管结构,为BAVM的成功切除奠定了基础。1928年Dandy系统地开展了BAVM的手术治疗101o1969年YaSargil102首次将显微镜用于BAVM切除标志着BAVM显微手术治疗的新纪元。随后,各类神经外科显微手术技术及相应辅助设备逐渐发展。目前，显微手术成为治疗BAVM治愈率最高的方式，其治愈率达95%99%103oBAVM切除的常规手术步骤包括：（1）开颅显露病变：BAVM手术通常要求骨窗范围应充分暴露畸形团，供血动脉以及引流静脉；（2）辨别并阻断供血动脉：充分暴露病变后，对应DSA/CTA辨认病灶供血动脉，供血动脉通常较同级别的正常动脉血管扩张增粗有助于初步识明确供血动脉后应依次分离并电凝切断，注意流量较高的血管在电凝前应以AVM夹或迷你动脉瘤夹阻断其近端，可有效避免在电凝过程中血管破裂出血。（3）切除畸形血管团：围绕畸形团，将畸形血管与周边脑组织环状剥离。因来自畸形团深部的供血无法完全在手术前半程离断，因此在剥离畸形团的过程中要保护引流静脉。（4）切断引流静脉:主引流静脉的切断是手术的最后一步，必须在完全游离供血动脉和畸形团后才可进行。特别粗大的引流静脉需要缝扎或使用AVM夹夹闭。（5）缝合伤口。（一）适应证显微手术的优势在于迅速并永久性的解除BAVM临床风险,但手术的有创性决定了显微手术需要设立严格的适应证来保障治疗安全性。目前已设立有多个评分系统用于评估BAVM显微手术的安全性，包括Spetzler-Martin（SM）分级、史氏分级、以及在SM分级基础上的改良SM分级和LaWtOn-YoUng分级其中应用最为广泛的是SPetZler-Martin分级系统104OSM分级根据畸形团的大小、畸形团部位是否累及功能区以及是否存在深静脉引流将BAVM划分为5级。止匕外,对于一些特殊的病灶,如位于功能区体积较大且弥散的畸形团或位置较深且极度弥散的畸形团，虽然未能在评分中获得较高分级，但因几乎不可避免的手术风险被划分为Vl级，或直接划分为不可手术104OSM分级的优势在于易于评价，同时对于手术的安全性具有很好的分辨度。SPetZler和Ponce105在一项纳入1476例手术BAVM患者的汇总分析中指出SMI-V级患者预后不良的比例分别为4%、10%、18%、31%以及37%。SPetZIer等据此将SMIU级，SM11I级以及SMIVV级的病例分别划分为三个等级，提出了更加简洁的Spetzler-Ponce分级（SPC该分级对BAVM手术难度的划分准确性得到了后续大样本量队列的验证106-107o在一项纳入641例手术治疗的BAVM队列中，SPCA级、B级、C级的不良预后改良Rankin量表评分（modifiedRankinScale；mRS）升高1分比例分别为1.4%、19%以及39%1061目前认为SMI11级病例是合理的手术治疗适应证；SMIVV级病例手术风险较高，手术切除应慎重进行；SM11I级病例则需要综合患者具体临床特点和血管结构进行判断。由于SMIn级的病例涵盖范围较广,因此后续Lawton事108对SM11I级的病例进行了更为细致的分析，发现小体积，功能区以及深部引流的病例（S1V1E1）手术风险与SMIII级病例相似，建议手术治疗；中型体积，功能区以及表浅引流的病例（S2V0E1）具有较高的手术风险；中型体积,非功能区以及深部引流的病例（S2V1EO）的手术风险介于上述二者之间仍需根据具体临床情况进行判断。（注:S3V0E0的病例数较少,因此暂无有效数据进行评价）（二）术前栓塞BAVM手术过程中的困难主要在于来自畸形团深面的供血动脉，以及畸形团内较高流量的动静脉屡结构。这些因素会导致术中畸形团内血流量难以控制，从而增加手术中的出血风险。因此，有针对性的对上述结构进行术前栓塞的治疗策略应运而生,并在处理复杂BAVM病例中得到广泛应用。既往队列研究显示术前栓塞可有效降低术中出血量并缩短手术时间109-111o对于血流量较大的畸形团，术前栓塞也被认为具有预防术后灌注压突破的作用112-113o同时，若病灶内存在明确的动脉瘤等危险结构，术前靶向栓塞或可降低病变在围手术期的出血风险。此外，部分BAVM会接受来自硬膜的动脉供血这些血管在开颅过程中可能会造成大量出血，也可通过术前栓塞将这部分血管闭塞降低相关风险。目前常用的栓塞材料包括PVA颗粒以及液体栓塞剂（NBCA以及OnyXlPVA颗粒多在病变供血动脉走行迂曲的病例中使用。颗粒往往堵塞在畸形团内各个瘦口的供血动脉远端，但随着时间的推移会逐渐被冲入引流静脉。因此PVA颗粒更适用于复合手术的术中栓塞。在应用液体栓塞剂闭塞供血动脉后也应在术后早期进行手术治疗。因为随着时间的延长，动静脉畸形较低的血流阻力会导致来自脑内、软膜以及硬脑膜的侧支血管向病变供血并逐渐扩张，有可能增加手术的难度1140理论上通过术前栓塞有效降低畸形团血流量便可达到降低手术难度的目的。但在术前通过部分栓塞畸形团以降低SM分级是否有利于手术尚无结论。栓塞目标应由介入和手术医师根据病变个体化的血管构筑共同决策。（三）手术辅助技术及复合手术室的应用围绕BAVM手术的各类辅助技术以影像技术为主其主要目标是降低手术并发症以及提高治愈率。功能磁共振以及基于DTI的纤维束成像对畸形血管团周围脑组织功能判断更加准确，可以清晰显示畸形团、功能区以及传导束的关系，避免了因脑功能重塑带来的手术风险，有助于复杂病例手术适应证的判断115-1160神经导航在融合CT及MR影像的基础上使术前畸形团定位更加精准,特别是对于深部BAVM具有显著优势1117-1180术中血管显影技术是另一类重要的辅助技术，包括术中DSA以及术中口引除菁绿荧光造影。术中DSA需要在复合手术室进行，而后者需要荧光激发设备的手术显微镜即可（但只能显示暴露在显微镜下的脑表面血管术中血管显影技术的主要作用包括辨别畸形团血管构筑（荧光造影）以及发现残留AVM病灶（术中DSA）119-122oBAVM术中残留病变是术后短期内再出血的重要危险因素，对于畸形团结构相对弥散的病灶应特别警惕。因此建议此类病例的手术应在复合手术室进行，可有效降低病变不全切除的发生率。目前复合手术室已在各中心逐步推广复合手术室内BAVM切除的主要操作流程包括：（1）全麻后穿刺股动脉置鞘：可选用长鞘以便于术中铺设无菌单，穿刺侧别以手术体位下便于导管操作为准，置鞘后需保持鞘内滴注通畅。（2）术前定位：必要时可在置鞘后于头皮表面安置金属定位点，此后行术前DSA以精确定位病灶，切口设计需充分暴露供血动脉、畸形血管团以及引流静脉近端。建议造影后撤出造影导管以免形成血栓。（3）术中DSA:术中需明确病灶血管构筑、定位残余病灶时可行术中DSA,为提高定位的准确性可在术野关键部位或可疑血管旁放置迷你动脉瘤夹或AVM夹作为参照物。（4）术中栓塞：若病变存在较多来自畸形团深面的供血可使用微导管超选目标供血动脉进行栓塞，建议在显微手术开始前进行栓塞。推荐意见10:SMI-11级患者可通过显微手术治疗。（A级证据，11a级推荐）推荐意见11：SM11I级患者异质性较高，其中评分为S1V1E1的病例更适合手术治疗。（B级证据，Ha级推荐）推荐意见12:术前栓塞的目标是来自畸形团深方的供血、高流量的动静脉瘦、动脉瘤样结构以及来自硬膜的供血动脉，借此降低术中及围术期的出血风险。术前是否部分栓塞畸形团需根据个体化的血管构筑以及术者经验综合判断。（C级证据，Ha级推荐）推荐意见13:高级别BA